   典型ACL胫骨止点撕脱骨折患者有明确的外伤史并出现膝关节疼痛、肿胀、运动范围受限，可能无法完全伸直。查体拉赫曼试验和前抽屉试验显示ACL松弛。X线可作为初筛的检查手段，但它难以发现小碎片以及完全性的软骨损伤，可导致误诊。CT有利于骨折片大小和骨折形态的观察，但因其具有辐射性且该类损伤儿童居多，所以不建议作为常规检查。而MRI对骨折的大小、形态、移位情况、伴随损伤以及可能的ACL损伤观察更为明确。因此，现阶段怀疑为ACL胫骨止点撕脱骨折的患者，大多数医师建议做MRI检查。关节镜检查可更直观、全面地评估骨折情况，但作为一种有创性检查应确定指征后进行。 关于对ACL胫骨止点撕脱骨折的诊断在充分询问病史和查体的基础上，应用现有检查手段基本可以明确诊断。临床上，X线检查是一种经济、简单、无创的诊断ACL胫骨止点撕脱骨折的方法，可通过X线检查对膝关节骨折及软组织的损伤程度进行预测，从而为术前诊断及手术方案的选择提供良好的指导。 01.保守治疗 根据分型不同，其治疗原则亦不同： Ⅰ型骨折一般主张采取石膏绷带固定法保守治疗； Ⅱ型和Ⅲ型骨折，传统方法也主张伸膝位固定，但这种方法常得不到较满意复位，会导致骨折不愈合、畸形愈合等情况出现，从而造成膝关节伸膝功能受限或关节活动不稳。故在治疗上如闭合复位不满意则必须行手术治疗。 传统手术方法是切开复位克氏针固定法，缺点是：骨折端容易移位；内固定物容易刺激皮肤组织，引起继发性皮肤坏死；且操作复杂，手术时间长，术后需长期使用外固定支具，不能早期进行关节功能锻炼。而且往往不能充分恢复关节稳定性，最终导致骨折畸形愈合或不愈合，遗留膝前痛、髁间区伸直受限及前交叉韧带松弛等并发症。 02.手术治疗 目前，关节镜固定ACL胫骨止点撕脱骨折最常用和最可靠的两种技术为多线缝合和螺钉固定，也有使用克氏针、锚钉、金属丝等进行固定。坚强的内固定可以保证更积极的康复治疗，预防并发症，如关节粘连僵硬、畸形愈合、愈合不良及关节松弛等。 A.螺钉固定 螺钉固定因操作简单灵活且耐受性好，固定点选择灵活，进钉方向可选择顺行由关节内进行固定，亦可以逆行方式，将螺钉从胫骨近端前皮质穿过胫骨隆起的骨折端达到固定目的，故备受关注。同时，螺钉固定可以直接给予骨碎片压力，使骨碎片得到牢固的固定效果。另外，螺钉固定允许早期活动，早期负重和减少并发症。 倪建龙等对关节镜下双头空心加压螺钉固定治疗的38例ACL胫骨止点撕脱骨折患者进行研究，平均随访(15.3 ± 3.4)个月，术后膝关节正侧位X线检查显示骨折均复位良好。然而，使用螺钉固定的缺点为小的骨折碎片或粉碎性骨折患者固定不良，甚至存在螺钉固定时医源性骨折和移位的风险。在螺钉固定的病例中，一部分患者可能需要取出螺钉进行二次手术。由于螺钉固定位置及深度不恰当会导致撞击和软骨损伤，骨骺未闭合的患者可能会发生生长障碍和腿长差异。 缝线固定被广泛应用，其已被证明在生物力学上有效且临床随访结果良好，尤其是对于骨折碎片较小甚至粉碎性骨折的患者不能用螺钉固定，而缝线固定能够牢固地固定。 Pandey等报道了26例采用线缝固定治疗的ACL胫骨止点撕脱骨折(Ⅲ型、Ⅳ型)患者，随访得到良好的功能评价结果，只有1例患者在中度强烈运动中存在疼痛。Ahn和Yoo采用多线缝合治疗10例急性骨折(Ⅲ型和Ⅳ型)和4例手术治疗失败患者，结果显示骨折愈合良好，所有患者在平均12.3个月内具有了完整的膝关节活动度，只有1例患者在 Lachman和抽屉测试以及KT2000关节压力计仪器测试与对侧膝盖的差异＞5mm时出现松弛。 此外，缝合固定患者的二次手术率通常较低，原因是没有金属物质留在关节内。然而，缝线固定也存在不足之处。与螺钉固定相比，缝线固定更具有技术难度，以及不可吸收缝线对于骨隧道和固定的ACL止点及周围部分组织存在勒扎，可能引起血运问题。使用可吸收的缝合线可避免这一问题，但可能无法提供足够的固定效果。 C.带线锚钉 对34例采用缝线结合锚钉固定前交叉韧带治疗胫骨髁间前嵴骨折的病人进行回顾性研究。术后随访半年，术后2个月膝关节平片示骨折均愈合病人术后膝关节活动度及膝关节功能均得到明显提高。 学者Kim等采用带线锚钉治疗3例ACL胫骨止点撕脱骨折病人，术后1年随访，均达解剖复位且完全愈合，平均 Lysholm 评分从术前38分提升至术后98分膝关节功能明显改善。该方法固定精确、安全、不易损伤骺板、不影响生长，对儿童病人尤其适用。有生物力学研究报道：带线锚钉固定的强度并不比螺钉及缝线固定的强度低。 D.钢丝固定 当骨折块太小或呈粉碎时也可用钢丝内固定。当骨折块较大可容纳穿两个骨孔时可将钢丝穿过骨折块，起到较强固定效果，如果骨折块太小或粉碎严重，不能通过骨折块固定，只能穿ACL基底联合固定。Oohashi应用关节镜下钢丝固定骨折块，经膝关节内侧入路用两根细钢丝作牵引线，经膝关节内侧入路、关节腔、胫骨骨隧道后，将金属钢丝固定骨折块上，在胫骨前方打结，术后患肢功能恢复正常。钢丝固定具有经济、抗拉强度大和固定坚固等优点。穿钢丝是术中的难点，因钢丝可出现疲劳现象可能出现钢丝断裂，因此当骨折完全愈合、无其他并发症时，应尽早取出钢丝。 E.Endobutton钢板固定 适用于大骨块，可能导致伸膝受限或骨折块再断裂。 F.克氏针固定 对36例前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折病人在膝关节镜下通过用克氏针穿过ACL胫骨止点撕脱骨折，在胫骨隧道外拉紧克氏针，复位撕脱的骨折块。术后随访时间2年余，病人骨折部位均达到骨性愈合，术后8周时病人完全负重行走，膝关节屈伸功能均得到较好的恢复。 |
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