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某患，女，42岁，自由职业。 就诊时间：2013年11月19日 主诉：反复胃脘胀10年余。 现病史:患者自2000年开始自觉胃脘胀，呈间断性发作。在某中医院行胃镜检査，诊断为“慢性浅表性胃炎”。曾就医于湖南、上海、北京、深圳等地，遍访名医，服药无数，不外疏肝 理气，健脾和胃之品，有时或有小效，多数是无效，病总不除。 现症:胃脘胀，嗳气后胃胀感觉减轻，欲食，能食，正常食量后胃脘胀，时呃逆，时泛酸及吐出少量食物，自诉摸胃脘处皮肤凉，但局部不怯寒，胃内无灼热感，偶恶心；常咽痛、无咽喉梗阻感、无灼热感，口不渴，曾口苦，无齿衄，胸闷、嗳气后觉舒，时心悸、但心悸时不伴胸闷，善忘，矢气较多，偶肠鸣，小便欠利，较黄，无灼热感，时尿频(饮入约10分钟后即小便)，大便不成形、日行1次、溏色深，便前小腹痛，便已痛除。月经周期提前5日，量略多，深红色，偶有血块，末次月经2013年11月15日，足冰凉，乏力，活动后减。舌质红，苔薄净近无(光镜舌)，咽部滤泡增生，脉略细弱涩；寸及关上微微弦，关后及尺偏沉。 1、现病史： 胃脘胀10年， ——概率鉴别，慢性病病因多以痰湿阻滞常见； 呈间断性发作， ——间断发作，并非持续发作，病因并不顶重，病势可见正邪斗争尚不剧烈，正胜邪却则病去。 诊断为“慢性浅表性胃炎”。 ——概率鉴别：病位可为阳明胃经、或为包裹于胃外的少阳焦膜、或由肝胆不舒所致、或因脾胃不调。此四则仅为概率鉴别，内经言五脏皆令人咳，五脏皆可致胃病。 服药无数，不外疏肝理气，健脾和胃之品，有时或有小效，多数是无效，病总不除。 ——治疗史鉴别：前医用疏肝理气、健脾和胃之法，尚不取效，病位可缩小为阳明本经病、少阳中焦焦膜。 ——概率鉴别：常规治疗无明显疗效，而焦膜病少有人识，从焦膜论治未尝不可。 2、现症 胃脘胀，嗳气后胃胀感觉减轻。 ——胃部气机阻滞 欲食 ——脾气未大伤 能食，正常食量后胃脘胀。 ——食后易饱胀，多见中焦焦膜痰湿饮阻滞或脾胃痰湿饮阻滞，或脾气虚、脾为湿困。 时呃逆。 ——胃气逆而不降 时泛酸及吐出少量食物 ——胃气不降而上逆，多因湿热阻滞胃肠、中焦焦膜，或为肝胆犯胃。 自诉摸胃脘处皮肤凉，但局部不怯寒， ——中焦焦膜有湿或饮阻滞，阳气不能温煦局部肌肤，而焦膜包裹脏腑之外，躯体之内，距离体表组织近，故触之可觉凉。 胃内无灼热感 ——胃经尚无郁热、虚热或实热等热象，或有热而热势尚不重。 偶恶心； ——胃气上逆 常咽痛、无咽喉梗阻感、无灼热感， ——咽部有热。 口不渴， ——津液上部之道路尚且通畅，里郁热较轻。 曾口苦， ——曾有郁热，现郁热不重或不突显。 无齿衄。 ——胃经气分热尚不重，或血分无热、或血分热不突显。 胸闷、嗳气后觉舒。 ——少阳上焦焦膜气郁 时心悸、但心悸时不伴胸闷。 ——上焦时有郁热，郁热扰及心包 善忘 ——阴偏虚或有瘀血或痰湿阻滞心包、脑部。 矢气较多 ——胃肠气机不畅 偶肠鸣， ——或肠间有水饮、或胃肠气滞。 小便欠利，较黄，无灼热感，时尿频(饮入约10分钟后即小便)。 ——脾经升清失职，或膀胱气化不利，或焦膜水道气化失常 大便不成形、日行1次、溏色深。 ——脾经有湿 便前小腹痛，便已痛除。 ——直接原因为胃肠气滞 月经周期提前5日，量略多， ——血分有热 深红色，偶有血块。末次月经2013年11月15日。 ——血分偶有瘀 足冰凉， ——脾经有湿？ 乏力，活动后减。 ——邪实阻滞之故，活动后气机通畅则乏力除。 3、体征 舌质红， ——血分、营分、气分波及血分，阴分热（概率排序）；气分湿热影响血分。 苔薄净近无(光镜舌)。 ——胃阴不足 咽部滤泡增生 ——上焦有湿 脉略细弱涩；寸及关上微微弦，关后及尺偏沉。 脉细—— ①血虚（或失血），致使脉管内血流量减少 ②阴虚，阴血不充血脉 ③阳气大虚，无力推动血液循行脉中，以致气血不能充盈脉道 ④正邪同退，病情向愈 脉弱—— ①脾胃气虚 ②阳虚 ③脏腑之气虚 ④阴液虚 ⑤邪退正复，正邪俱虚 脉涩—— ①湿滞气机 ②饮郁气机 ③瘀血凝滞④阴血枯竭⑤气结于内，阻闭颇重，亦可引起湿阻、血瘀并兼而有之 脉沉—— ①邪气侵犯脏腑（主里），以致气或血郁结于内，或阴阳被邪所压抑 ②气血阴阳的亏虚枯竭，脉管不充盈 ③邪气（主要指寒湿痰饮瘀）闭阻厥阴、少阴之表，甚至部分阳明、少阳、太阴之表 鉴别因机—— 胃脘胀，嗳气后胃胀感觉减轻，矢气较多，能食，正常食量后胃脘胀。时呃逆。偶恶心；便前小腹痛，便已痛除。偶肠鸣。 ——胃肠气滞，导致胃肠气失通畅的原因，需进一步鉴别； 胃脘胀，时泛酸及吐出少量食物；大便不成形、日行1次、溏色深；足冰凉；脉涩；自诉摸胃脘处皮肤凉，但局部不怯寒。小便欠利，较黄，无灼热感，时尿频(饮入约10分钟后即小便)。乏力，活动后减。 ——中焦湿热，通过治疗史鉴别，前医疏肝无效，此反酸为湿热蕴蒸酿酸，并非肝不疏土之故，且临床肝病以口苦更为常见，而口酸并不多见。 ——佐证胃无灼热感，说明中焦湿郁热之势并不算重。 常咽痛、无咽喉梗阻感、无灼热感，曾口苦，时心悸、但心悸时不伴胸闷。 ——湿邪郁热，显症上焦为主。 善忘；脉略细弱，关后及尺偏沉。舌质红，苔薄净近无(光镜舌)。 ——气阴不足 鉴别病位—— 胃脘胀，时泛酸及吐出少量食物；自诉摸胃脘处皮肤凉，但局部不怯寒。小便欠利，较黄，无灼热感，时尿频(饮入约10分钟后即小便)。偶肠鸣，寸及关上微微弦。欲食能食，食后胃胀。 ——泛酸为湿邪（饮）郁热于中焦，波及脾胃；胃脘处皮肤凉，病在焦膜，焦膜包裹脏腑，距离体表组织近，故可觉皮肤凉。 ——欲食能食，鉴别胃肠功能尚可，其病位在包裹胃肠的中焦焦膜，胃胀为胃肠间接受影响所致。 常咽痛，胸闷、嗳气后觉舒。时心悸、但心悸时不伴胸闷。 ——上焦焦膜亦受湿热波及；上焦起于咽之上，郁热可致咽痛，湿郁上焦则可致胸闷，郁热扰动心包，可见心悸。 鉴别病势—— 胃脘胀10年间断发作 ——虚实错杂，正气偏盛则邪却，正虚或邪盛则症显。 综合辨证： 胃气阴不足，湿热郁郁中焦，波及上焦。 论治分析： 治疗的关键仍应仿半夏泻心之升降法，但此法用于偏重水之证，而该患者的特点为久病脾胃气阴受伤，同时湿邪郁遏中焦，治疗应以缓攻缓补，轻清宣透。祛湿伤阴，补阴助湿的矛盾，在既往的治疗当中或许没有处理好二者的矛盾，因此疗效甚微。 治法: 宣畅上中二焦气机湿邪，透热，补养气阴，疏理脾胃。 仿半夏泻心升降少阳枢机并合用宣痹汤化裁清宣上中二焦湿邪。 处方:竹茹5g，炒枳壳9g，扁豆花12g，木棉花20g，鸡蛋花12g，太子参12g，郁金(打碎)9g，枇杷叶9g，射干10g，白芍15g，炙甘草12g，茯苓15g，牡丹皮9g。 5剂，水煎沸分钟，每日1剂，每日2次，饭后温服 用药分析： 竹茹、枳壳——化痰除湿，肃降气机， 扁豆花、鸡蛋花和木棉花--轻清宣透，清理中焦湿热。 枇杷叶、郁金和射干——宣痹汤的主药，共同宣透上焦气机。 鸡蛋花和木棉花——功善清除中焦湿热而不伤气阴，在岭南地区广泛使用。 常规清除湿热药多戕伐且伤气阴，扁豆花、鸡蛋花、木棉花温和，质地轻清，不伤气阴，正适合久病阴虚夹有湿热体质，姚老在临床中针对久病虚实夹杂的患者常常使用，效果显著。 二诊—— 小便仍欠利，较黄，仍时尿频(饮入约分钟后即小便，大便日行1次，略溏，便前小腹痛一症明显减轻。服药期间仅昨日大便呈糊状，便前小腹痛明显，但能忍;舌质略红，苔薄净近无。脉缓偏细弱涩，关后及尺偏沉。 处方:竹茹5g，炒枳壳9g，扁豆花12g，木棉花20g，鸡蛋花12g，太子参15g，郁金(打碎)9g，炒白芍20g，枇杷叶9g，炙甘草15g，茯苓12g，牡丹皮9g，丹参20g，6剂 水煎沸40分钟。每日1剂，每日2次，饭后温服。 三诊—— 2013年12月11日。服上药后胃脘胀、乏力感继续缓解;心悸又作，不伴汗出，微伴叉手自冒心，无气短，无干呕，无饥饿感，无手抖，稍觉胸闷;现仍偶有呃逆，发无定时，发作不频，近期未泛酸；食欲较前增强，中午饥饿感强，晨起、傍晚基本不欲食。清晨矢气明显，如厕后明显减轻易心烦，脾气大;寐较前大为改善，入睡已不难，夜半醒后十几分钟能复寐;全身游走性疼痛未发:爬楼时两膝以下仍痠胀，但不甚;昨日傍晚突发左足踝关节麻，2～3分钟自行缓解(或为坐姿不当引起) 大便日行1次，今日稍成形，前干后稀，便急，畅，色偏黄未见食物残渣;小便仍欠利，较黄，仍时尿频(饮入几十分钟后即小便，但总体频率较前明显改善):无夜尿末次月经11月15～21日，色深，第2～3天量多，血块少;白带量适中无异味。舌红，苔薄净近无。脉偏涩略细，尺略沉:右略沉，寸关沉取略弦，尺偏沉;左中取微微弦。 处方:北沙参15g，炒白芍15g，竹茹10g，扁豆花12g，鸡蛋花12g，炙甘草10g，茯苓12g，盐知母6g，麦门冬10g，杏仁(打碎)9g，炙枇杷叶10g，牡丹皮9g，冰糖6g，8剂，水煎沸40分钟，每日1剂，每日1次，饭后温服。 2013年12月18日随访。患者自诉服药5剂，病情好转，服药后无特殊反应;胃脘胀较服药前大减:嗳气较前减:大便每日1行，质稀:夜寐尚可。 1、半夏泻心汤 半夏泻心汤为少阳中焦主方，其因机为脾胃气虚，水饮郁火于焦膜，现症突出水火之争，寒热现象同时出现在一个部位，例如胃脘怕冷，胃脘冰凉，此为水湿胜则阳微，阳气不得温煦之故；但同时伴见胃中灼热，或有口干口苦，此为水饮郁火。 此类患者受凉则胃脘痛闷胀，或见腹泻腹痛，且下利急迫；受凉则寒动其水，寒聚其湿，弱者易动，则现胃痛下利之象；暴注下迫，为水郁火迫，且泻下则舒。 心下按之微硬如薄板，微痛；焦膜包裹脏腑之外，躯体之内，可引起腹膜反射，躯体距离体表组织近，故医者触之亦觉凉。 2、中焦焦膜病与脾胃病鉴别 ——病及焦膜，病情反复缠绵，持续不解。 ——焦膜病多寒热现象同时存在，多由痰湿郁火或水饮郁火。 ——焦膜病表现为腹腔持续闷、胀、堵、痛，触之冰凉，按之硬如薄板。 ——伴有肠鸣，而无下利。 ——水饮郁火于中，可见干呕口苦，晕车，眼睑下浮肿等症。 ——焦膜病可伴表证，因焦膜与体表组织相近之故。 3、少阳焦膜的生理病理特点 PS:本文根据姚老讲课整理而成，若有错漏，皆因整理者不学所致。 整理作者：王言嘉 |
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