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小编导读 中医对于治疗慢性腹泻这样的慢性疾病具有独特优势，在具体治疗中会根据证型为不同的患者进行个性化的治疗。何运强老师应用黄煌教授经验治疗泄泻的过程中，灵活运用多张经方，其中有思辨、有失误，有守方见效，也有几易其方终获效，背后的辨治过程值得我们共同学习参考。 李某，女，67岁，河间市秦庄人。2013年5月5日初诊。 患者泄泻五年余，日行三四次，便前腹痛，痛则泄泻，大便不成形但无脓血，腹胀，喜暖怕寒，头痛，嗳气，失眠，易怒，口干苦。服用西药抗生素无效，服用参苓白术散、四神丸、附子理中丸、痛泻要方等方药疗效亦不佳。患者体形瘦长，面色萎黄，右肋下有不适感，舌苔黄厚，舌质淡，脉弦细。处方： 柴胡12g，黄芩10g，天花粉15g，肉桂10g，附子6g，干姜10g，牡蛎20g，甘草10g。7剂，水煎服。 二诊：患者泄泻减为日一次，但仍不成形，腹痛减轻，腹胀依旧，嗳气依然，口干苦减轻，腹部怕冷感消失。前方加用枳壳15g。 上方服21剂，诸症消失。 临证心得 本案患者健脾无效，补肾助阳无效，疏肝醒脾也无效，问题何在？其方证在哪里？她究竟属于什么体质？患者体形瘦长，烦躁易怒，右肋下不适，失眠，此为肝胆郁热证；腹胀、腹泻、喜暖、畏寒是脾阳不足之证。本患者上火下寒，胆热脾寒，属于柴胡桂枝干姜汤体质，其方证也属于柴胡桂枝干姜汤证（柴胡桂枝干姜汤的体质笔者在后面医案中会有详细介绍）。此方是小柴胡汤的一个变方，由小柴胡汤减去半夏、人参、大枣，加干姜、桂枝、牡蛎、天花粉而成，用于治疗少阳胆热兼太阴脾寒，气化不利，津液不凝所致的腹胀、大便泄泻、小便不利、口渴心烦、或胁痛控背、手指发麻、舌红苔白、脉弦而缓等症。体质既明，方证相符，疗效自是必然。本方加用附子，为加强振奋阳气的力量。 周某，男，45岁，华北石油采油三厂职工。2009年7月5日初诊。 患者形体微胖，肤色黯黑，精神疲乏，面有愁容。主诉腹胀、腹泻一年余，饮食稍有不慎即肠鸣腹泻，无腹痛，便无脓血，甚时每日泻五六次。曾服四神丸、附子理中丸、痛泻要方、苯乙哌啶等药物而无一效。余根据患者腹胀和面色忧郁而率然投以黄师之经验方八味解郁汤： 柴胡12g，枳壳10g，白芍10g，半夏10g，茯苓20g，厚朴10g，苏梗10g，生姜3片，大枣5个，甘草6g。5剂，水煎服。 二诊：患者药后腹胀减轻，余颇自信嘱其再服7剂。 三诊：患者诉症状变化不大，且有失眠，口干苦，尤感腹部畏寒。余更方： 柴胡12g，黄芩10g，天花粉10g，附子10g，肉桂10g，牡蛎20g，干姜10g，甘草6g。5剂，水煎服。 四诊：前症依旧。余面对患者心怀内疚！无奈不得不静下心来，再次仔细查看患者。查其右关脉沉伏不出，重按至骨方得，此乃黄师所言之附子脉，查左脉亦无弦象。腹诊肋下也无硬满，咽喉望诊见咽喉深处有水液甚多，舌苔虽黄而舌质淡，综合分析此患者并无柴胡证，顿悟乃附子理中汤证，然前医投以附子理中丸药无效，恐药力未到之故。遂再以下方治之： 附子30g（先下），党参20g，白术20g，干姜10g，肉桂10g，甘草10g。5剂，水煎服。 五诊：患者服药后腹泻较前增加，但排气增多，腹胀大轻，自觉甚是舒服，此乃积寒外泻之佳兆。嘱前方再进10剂。 六诊：大便成型日一次，精神振作，失眠无，腹部已暖。 临证心得 此病非是疑难病症，然几经周折方收佳效，实乃余孟浪之过也。查证不周，分析不细，焉会有效？此患者忧郁失眠等症，乃为病所苦，而非致病之因，苔黄亦假象也。此案之成功实得力于黄师之诊察法。附子脉为黄师临床之独到发现，咽喉诊为黄师继承江南朱氏伤寒之独家经验。临床所得颇有价值，当为我辈临床之一助。 张某，男，三十岁，河间市行别营乡张家庄村人。2011年10月9日初诊。 患者体形肥胖，主诉泄泻三年有余，每日三四次，便无脓血，无腹痛，食欲好，虽腹泻日久，但体重不减，平素喜饮酒，爱食肥腻之物。曾服用西药抗生素，偶尔好转。某中医认为其腹泻乃脾虚所致，处以参苓白术散治疗月余，效果不理想。刻下：患者面色红润有光泽，腹部凸起无压疼，口时渴，舌苔白腻，脉象滑而有力。处方： 茯苓30g，白术30g，猪苓15g，桂枝10g，泽泻20g。7剂，水煎服。 患者药后复诊，大便次数减少，感觉全身轻松。原方再进15剂。三诊患者大喜，自诉大便成型，日一次，主动要求再服15剂。半年后又来门诊，自诉上次服药后泄泻已无，但近日饮酒后又作，要求再服前方，遂开原方再投30剂。后患者打来电话，言半年中泄泻无反复。 临证心得 泄泻临床颇为多见，而对于慢性泄泻，西医治疗往往乏效。中医脏腑辨证则有脾虚者、肾虚者、肝郁乘脾者，经方治疗常用理中汤、四逆散取效者不少。但近年来随着人们生活水平的提高，暴饮暴食者增多，饮酒、嗜食油腻者大有人在，随之出现了一些泄泻的患者。其特点是体形肥胖，多伴有高血脂、脂肪肝等病，虽每日腹泻但体重却长而不减。西药抗生素治疗效果甚微，而运用中医传统之辨，论治于脾虚肾虚和肝郁也不会有效果。黄师在多年临床中发现，此类患者多为五苓散证，认为此方有很好的调节人体水液代谢和血脂的作用，临床应用屡收奇效！  《经方实践得失录——跟师黄煌学用经方130案》 点进封面进入悦医家·中医书院购买此书 扫码免费试读 |
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