 原发性高血压是重要的心脑血管疾病危险因素，而且往往同其他的心血管疾病危险因素同时存在，可对心、脑、肾、眼底等重要的靶器官的结构和功能造成损害，最终导致这些器官的功能衰竭。有资料显示在我国高血压的患病率已达 25.2%。但是对应于高患病率、高致残率及高致死率，我国高血压人群的知晓率、治疗率、控制率均较低，2012 年调查的人群高血压的知晓率为 46.5%，治疗率为 41.1%，控制率仅为 13.8% ，有的调查显示控制率只有6.1% 。因此普及高血压知识依然任重道远。今天我们介绍临床医生面对已经确诊的原发性高血压患者是如何给患者选择降压药并最终确定治疗方案的？ 一、根据高血压患者的血压水平，对其进行分级 1级高血压：140mmHg≤SBP≤159或90mmHg≤DBP≤99mmHg 二、依据血压的分级、心血管危险因素、靶器官损害及临床合并疾病，对高血压患者的心血管风险进行评估，看其评估的结果是属于低危、中危、高危和极高危的那一层级。 1、评估原发性高血压患者并存的心血管危险因素 危险因素评估标准：1）原发性高血压（1~3 级）；2）年龄 >55（男性）；>65（女 性）；3）吸烟；4）糖耐量受损和（或）空腹血糖受损；5）血脂异常：TG ≥ 5.7 mmol/L LDL-C>3.3 mmol/L或 HDL-C<1.0 mmol/L；6）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄：男性 <55 岁，女性 <65 岁）；7）腹型肥胖（腰围男性≥ 90 cm，女性≥ 85 cm 或肥胖 BMI ≥ 28 kg/m 2 ）；8）血同型半胱氨酸升高（≥ 10 μmol/L）。 2、评估原发性高血压患者的靶器官损害：  评估标准：1）、左心室肥厚心电图： Sv1+Rv5>38 mm（男性>4.0 mV，女性 >3.5 mV）或RavL+Sv3）>2440 mm·ms（男性 >2.8 mV，女性 >2.0 mV）；超声心动 LVMI 男性≥125 g/m 2 ，女性≥ 120 g/m2 ；2）、 颈 脉超声：颈动脉内膜中层厚度（IMT）≥ 0.9 mm 或动脉粥样硬化斑块；3）、颈-股动脉脉搏波传导速度（PWV）≥ 12 m/s；4）、踝臂指数（ABI）<0.9；5）、 eGFR<60 mL/（min·1.73 m 2 ）或血肌酐轻度升高115~133 μmol/L（男性）107~124 μmol/L（女性）；6）、尿微量清蛋白 30~300 mg/24 h 或清蛋白 / 肌酐≥ 30 mg/g 3、评估原发性高血压患者合并的疾病 1）、慢性肾病（CKD3）：是指中晚期的慢性肾病，分期在3期及三期以上。 2）、糖尿病：指空腹血糖≥7.0mol/L；和或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L; 3）、心血管疾病（CVD）包括：心肌梗死、心绞痛等冠心病；脑梗死、脑出血、短暂性缺血等脑血管病；外周动脉疾病等。 4、依据血压的分级、心血管危险因素、靶器官损害及临床合并疾病，对高血压患者的心血管风险进行评估分层：  高危及很高危的患者：在生活方式调整的基础上，立即开始降压治疗，并同时控制危险因素和治疗合并的疾病，并监测血压。 
（一）、β –受体阻滞剂：主要用于轻中度高血压,尤其在静息时心率较快的中青年患者或合并心绞痛的患者。代表药物有酒石酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔、阿替洛尔,拉贝洛尔等。此类药物的药理作用主要;是通过作用于心脏、肾脏、中枢的β-受体从而达到降压的目的。适用于交感神经系统兴奋性升高、肾素活性升高、心输出量偏高,心动过速的高血压，作用慢而温和,有明显个体差异性。 注意事项：1、有可能出现心动过缓；2、可能导致外周血管收缩、痉挛，因此周围血管病患者禁用。3会引起体内的血糖水平升高，导致出现糖尿病，因此糖尿病患者慎用。4、开始使用β-受体制剂的时候要从小剂量开始，停药时也应逐渐减量，如突然停药会使原有的病情加重，出现跳跃反应，常见的出现心绞痛,严重的可诱发心肌梗死，可能和受体数目超敏有关。5、.心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病患者慎用或禁用。6、β-受体阻滞剂可用于心衰的治疗,但应该注意其使用方法及目标剂量与降压时的区别。 （二）、钙离子拮抗剂: 可用于各种程度的高血压,尤其在老年高血压或合并稳定型心绞痛时，主要代表药物有硝苯地平缓释片、氨氯地平、左旋氨氯地平片、非洛地平缓释片、西尼地平、拉西地片等等。钙离子拮抗剂舒张血管平滑肌、使总的外周血管阻力降低,,达到降压的效果。 注意事项：1、:心率加快，出现面部潮红.此外短效制剂长期用药加重心肌缺血。2、心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂，如维拉帕米、地尔硫卓；3、不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂,如硝苯地平，而要优先选择使用长效制剂。  （三）、血管紧张素转化酶抑制剂: 通过减少血容量、扩张动静脉而降低血压；代表药物有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、培哚普利、西拉普利等等，俗称“普利类”降压药；该类药物优先使用于高血压合并糖尿病,或者并发心脏功能不全,肾脏损害有蛋白尿的患者. 注意事项:1、首剂低血压现象；2、出现咳嗽，偶尔会有支气管痉挛呼吸困难；3高血钾现象；4、可出现低血糖：因为增敏胰岛素受体，加强对胰岛素的敏感性；5、妊娠和肾动脉狭窄,肾功能衰竭患者禁用 注意事项：1、“沙坦类”药较少引起干咳咳及血管神经性水肿，但仍可致低血压及高血钾 2、这类药物不良反应较少，不良反应也短暂而轻微,主要有轻微的头痛、头晕及水肿. 。因此这类药物为医生和患者所喜爱。3、妊娠和肾动脉狭窄,肾功能衰竭患者禁用 （五）、利尿药: 既可以单独使用也可以与其他降压药合用,以增强药效,减轻其他药物引起的水钠潴留；主要用于轻中度高血压,尤其是老年性高血压或并发心律衰竭者。.初期主要是通过排钠利尿导致血容量降低，达到降压的目的，后期主要激活钠离子-钙离子双向交换机制，使细胞内钙离子减少,从而使血管平滑肌对缩血管物质的反应性减弱，血管扩张，血压降低。噻嗪类利尿药是利尿降压药中最常用的一类。主要有氢氯噻嗪，吲达帕胺等；该类降压药降压缓慢，温和,持久,无耐受性。 注意事项：1、易引起电解质紊乱,出现低血钾、低血钠低血镁。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应；服药期间应注意电解质的监测，预防电解质紊乱；2、痛风患者禁用3、糖尿病患者、高脂血症患者慎用 （六）、a1受体阻断剂：能使平滑肌细胞松弛，使血管舒张，减少总外周血管阻力，具有明确的降压效果，已得到临床广泛应用，代表药物有多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪等等；睡前从小剂量开始，根据血压情况逐渐增加剂量，当每日剂量超过最大推荐剂量的一半时，分早晚吃，晚上的剂量要大于早上的剂量。因这类药物能够明显改善前列腺增生症患者的症状，因此特别适合合并前列腺增生患者使用。使用过程中需要注意预防体位性低血压的发生。 注意事项：1、可乐定能加强中枢神经系统抑制药的作用,二者合用时应该慎重，2可乐定可以引起口干便秘嗜睡、抑郁、血管神经性水肿等不良反应；3、停药后出现反跳：主要表现为交感神经功能亢进。 四、医生是怎么选择降压药的：治疗高血压及选择降压药的原则  1、选择对患者无禁忌证的药物，禁忌证是指药物在某些疾病、或特定人群被禁止使用的状况。比如肾动脉狭窄的患者禁用普利类和沙坦类药物;严重窦性心动过缓、房空传导阻滞的患者禁用β-受体阻滞剂等减慢心率的药物。一定要熟知每一种药物的禁忌症，在给患者服药之前一定要确定患者没有该禁忌症，无论什么情况，都不能选择对患者有禁忌证的降压药。 3、优先使用长效制剂，实现平稳降压：每日晨口服长效制剂，简单、次数较少，患者更容易接受。 4、使用具有靶器官保护的药物：可以逆转心肌肥厚，其中以普利类或沙坦类为最佳 5、个体化治疗:根据高血压分级、危险分层及其他合并疾病等情况,制定个体化的给药方案，做到药物个体化、剂量个体化。比如心率较快的高血压患者,首选β-受体阻滞剂,因为β-受体阻滞剂可使心率减慢，从而在治疗高血压的同时减慢患者的心率。根据患者个体化选择用药，在治疗高血压的同时可以有针对性地改善其他情况，避免不良反应 6、根据患者经济情况选择价格合理的降压药物：降压治疗需要长期坚持，必须结合患者的实际经济情况进行选择，只有患者能负担的起，才有可能长期坚持治疗。好在，现在大多数的降压药都非常便宜了 降压药物的选择和降压方案的筛选并不是一件简单的事情，而是专业性非常强的事情，因此，当我们发现自己血压高于正常数值时，千万不要擅自用药治疗，而应该找专业的医生，对你的身体进行详细的诊断、评估，和医生充分沟通、配合，最终为你筛选出特别适合你的个性化的治疗高血压的方案。 |
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