述评 | 糖皮质激素在早产中的应用

本文引用格式：郑勤田. 糖皮质激素在早产中的应用[J]. 中华围产医学杂志, 2020,23(5):299-301. DOI:10.3760/cma.j.cn.113903-20200512-00443

郑勤田

广州市妇女儿童医疗中心妇产科　510623

     早产及其并发症给家庭和社会带来了严重不良影响。随着辅助生殖技术的开展，双胎妊娠所致的早产也日趋增多。尽管在早产预防和治疗领域尚无突破性进展，但有些措施有可能改善新生儿预后。根据这些措施的有效程度，可以依次列为4 个方面[1]：（1）及时进行宫内转运，把有早产征象的孕妇转送到适合早产救治的医院；（2）产前糖皮质激素（antenatal corticosteroids, ACS）的使用；（3）抗生素预防新生儿B 族链球菌感染；（4）使用硫酸镁降低胎龄小于32 周新生儿脑性瘫痪的发生风险。

自1972 年一项随机临床试验报道了ACS 使用降低早产儿死亡率[2] 后，ACS 已广泛用于促胎肺成熟。除了改善新生儿呼吸窘迫综合征和支气管肺发育不良之外，ACS 使用还可降低新生儿脑室内出血、坏死性小肠结肠炎和早产儿视网膜病变等并发症的发生风险。在众多治疗早产的药物中，ACS 最为有益[3-4]。

用于早产治疗的ACS 仅有倍他米松和地塞米松。倍他米松和地塞米松效果强大，几乎无盐皮质激素作用。我国主要使用地塞米松，给药方法为6 mg 肌内注射， 每12 小时1 次， 共4 次。ACS 通常在给药后2~7 d 内发挥最大作用，即使不能完成48 h 的ACS 使用疗程，胎儿和新生儿也依然受益。

ACS 不能反复多次使用，一般情况下只用一个疗程。有时可以考虑使用一个疗程的补救性ACS，例如妊娠小于34 周很可能在7 d 内发生早产，而且第一个疗程的ACS 已超过14 d，这种情况下可再使用一个疗程的ACS[4]。多疗程ACS 治疗可能会影响胎儿生长及神经系统功能。

ACS 的使用与孕周密切相关。根据最新临床研究结果，ACS 主要用于以下有早产风险的孕妇[4]：（1）妊娠24+0~33 周+6 之间，有风险在7 d 内发生早产；（2）妊娠23+0~23 周+6，有风险在7 d 内早产，是否使用ACS 可根据胎儿父母的意愿而定；（3）妊娠34+0~36 周+6，有风险在7 d 内早产，患者在孕34 周前未接受过ACS 治疗。

ACS 在早产和未足月胎膜早破方面的临床研究很多，现已有A 级证据支持ACS 在未足月胎膜早破中的使用[5]。而对于双胎妊娠，目前尚无A 级证据。在设计早产的临床试验时，时常把双胎妊娠排除在外。多数回顾性研究显示，ACS 对多胎和单胎妊娠一样有效[4]。加拿大的一项大型回顾性队列研究显示，ACS 使用可以降低双胎早产儿死亡率，降低新生儿呼吸系统并发症及严重神经系统损害的发生率[6]。

单胎妊娠与双胎妊娠的早产机制并不完全相同，用于单胎妊娠的治疗也不能全部有效地用于双胎妊娠。双胎妊娠属高危妊娠，其婴儿死亡率和脑性瘫痪的发生率分别是单胎妊娠的7 倍和4 倍，25% 的双胎妊娠在37 周前分娩[7]。有些预防早产的治疗，例如孕酮和宫颈环扎，对某些单胎妊娠可能有效，而对于双胎妊娠则无效[8]。宫颈环扎甚至与多胎妊娠的早产增加相关，因此被视为禁忌[7]。从理论上分析，ACS 使用同样适用于双胎妊娠，因为多数研究显示双胎妊娠脐血中地塞米松浓度与单胎妊娠相同。尽管有些回顾性研究并未发现ACS 使用对双胎早产儿有益[9]，但回顾性研究受很多混杂因素的影响，需要开展ACS 应用于双胎妊娠的随机临床试验。在此之前，对于双胎妊娠有早产风险孕妇仍应坚持使用ACS 促双胎成熟。

国情会影响早产的预后。有研究显示，在低收入和中等收入国家，有早产风险的孕妇使用ACS 会增加早产儿死亡率[10]。过去，出生体重小于500 g的胎儿被视为“流产”，但现在美国已将其归入活产，2014 年有5 863 例出生体重小于500 g 的新生儿存活[11]。随着新生儿重症监护技术的不断进步，早产儿的生存极限（threshold of viability）也不断下移，目前早产儿的生存下限在妊娠20~26 周之间[12]。

关于早产的定义，我国与西方国家不同。早产在我国指妊娠28~37 周的分娩。在西方国家，早产通常指妊娠24~37 周的分娩，对于23 周的早产儿通常也全力以赴地进行救治，其中包括给予ACS。在近生存期尤其需要使用ACS，以提高极度早产儿存活率并降低并发症发生率[12-13]。在美国，胎龄24+0~24 周+6 的极度早产儿55% 可以存活，33% 的存活儿无神经系统发育障碍[13]。尽管如此，许多极度早产儿仍然面临远期并发症（脑性瘫痪、失明、失聪及智力发育障碍）的风险[13]。

根据我国2014 年发布的“早产临床诊断与治疗指南”，所有妊娠28~34 周+6 的先兆早产孕妇应当给予1 个疗程的ACS[14]。对于妊娠28~34 周+6 之外的有早产风险孕妇，目前尚无明确共识。本期刊出的多中心研究显示，我国对28 周前的极度早产已逐渐重视。在经济发达地区，许多胎龄＜ 28 周的活产新生儿已接受治疗，而且接受治疗的极度早产儿数量逐年增加。但是，我国ACS 的应用仍未普及。在入住新生儿科的早产儿中，仅有53% 的＜ 28 周的极度早产儿接受了ACS[15]。而发达国家ACS 的使用率已近90%[4]。进一步推广ACS 的使用仍是围产工作者肩负的重任。把ACS 的使用作为产科质量标准，有利于提高ASC 的使用率[4]。不妨借鉴这一经验，重新部署产科质量标准。根据循证医学证据进行有效地产科质量管理，同时剔除没有循证基础的各项指标。

参考文献：

[1] Gabbe SG. 产科学: 正常和异常妊娠[M]. 郑勤田, 杨慧霞, 译.7 版. 北京: 人民卫生出版社, 2018:602.

[2] Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucoc orticoid treatment for prevention of the respiratory distress syn drome in premature infants[J].Pediatrics,1972,50(4):515-525.

[3] American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics.Practice Bulletin No. 171:Management of preterm labor[J]. Obstet Gynecol, 2016, 128(4):e155-e164. DOI: 10.1097/AOG. 0000000000001711.

[4] Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No 713: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation[J]. Obstet Gynecol, 2017,130(2):e102-e109. DOI: 10.1097/AOG. 0000000000002237.

[5] Relabor rupture of membranes:ACOG Practice Bulletin, Number 217[J]. Obstet Gynecol, 2020,135(3):e80-e97. DOI: 10.1097/AOG.0000000000003700.

[6] Melamed N, Shah J, Yoon EW, et al. The role of antenatal corticosteroids in twin pregnancies complicated by preterm birth[J]. Am J Obstet Gynecol, 2016,215(4):482.e1-e9. DOI: 10.1016/j.ajog.2016.05.037.

[7] Commi t tee on Pract ice Bullet in--Obstet r ics, Society for Maternal-Fetal Medicine.Practice Bulletin No. 169: Multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies[J]. Obstet Gynecol, 2016,128(4):e131-e146. DOI: 10.1097/AOG.0000000000001709.

[8] Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM, et al. A trial of 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate to prevent prematurity in twins[J]. N Engl J Med, 2007,357(5):454-461.

[9] Viteri OA, Blackwell SC, Chauhan SP, et al. Antenatal corticosteroids for the prevention of respiratory distress syndrome in premature twins[J]. Obstet Gynecol, 2016, 128(3):583-591.DOI:10.1097/AOG.0000000000001577.

[10] Althabe F, Belizán JM, McClure EM, et al. A population-based, multifaceted strategy to implement antenatal corticosteroid treatment versus standard care for the reduction of neonatal mortality due to preterm birth in lowincome and middle-income countries: the ACT cluster-randomised trial[J]. Lancet, 2015,385(9968):629-639. DOI:10.1016/S0140- 6736(14)61651-2.

[11] Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL,et al. Williams obstetrics[M]. 25th ed. New York: McGraw-Hill, 2018: 803-834.

[12] American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine.Obstetric Care Consensus No. 6: Periviable birth[J]. Obstet Gynecol, 2017,130(4):e187-e199. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002352.

[13] Younge N, Goldstein RF, Bann CM, et al. Survival and neurodevelopmental outcomes among periviable infants[J]. N Engl J Med, 2017,376(7):617-628. DOI: 10. 1056/NEJMoa1605566.

[14] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 早产临床诊断与治疗指南(2014)[J]. 中华妇产科杂志,2014,49(7): 481-485. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2014.07.001.

[15] 超未成熟儿与超低出生体重儿研究协作组. 超未成熟儿与超低出生体重儿产前糖皮质激素使用情况及其对预后影响的多中心调查[J]. 中华围产医学杂志, 2020, 23(5):302-310. DOI:10.3760/cma.j.cn113903-20190823-00512.

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