鼻出血为临床常见症状之一,可由鼻病引起,亦可由全身疾病引起,出血处多位于鼻中隔的前下部(Little区),因此处有黏膜下血管吻合网,易受外伤出血。下鼻道后部,近下鼻甲后端有一静脉从(Woodruff静脉丛),为鼻后部易出血处,此外供应鼻腔外侧壁前上部及后上部的筛前、筛后动脉,静脉亦为好发区。下鼻道后部及筛前后血管出血多为手术或老年血管硬化而发生。 鼻出血一般属于急症,应进行局部检查,查清出血部位,选用适当方法进行止血。应注意全身性致病因素(如血液病等)和其他原因的鼻出血(如颈内动脉的假性动脉瘤破裂),进行相应的治疗措施,如病人已休克,则抢救休克。 (一)术前准备
(二)麻醉和体位
(三)手术步骤 可分为局部治疗、鼻腔填塞术、鼻中隔黏膜下切除术、鼻中隔划痕术、血管结扎术。分述如下。 1.局部治疗 先将鼻腔血块等清除,用麻黄素棉片收缩鼻腔黏膜,详细检查出血部位,如为鼻中隔Little区或鼻底小动脉出血,可用铬酸或50%三氯醋酸进行烧灼或电灼。先于出血区置有浸湿1%丁卡因+0.1%肾上腺素棉片,用金属卷棉子尖端于酒精灯上加热,再沾少许铬酸结晶在酒精灯上加热,结晶溶化呈褐色小滴附于卷棉子尖端,冷却后成小珠涂于Little区出血处,黏膜变为黄白色,用麻黄素棉片贴于其上,使过多的铬酸浸于棉片后取出。烧灼后滴以1%石蜡薄荷油或1%麻黄素。 如出血位于鼻中隔后端、鼻腔外侧壁(下鼻道后外壁),可用2%利多卡因或5%鱼肝油酸酸钠0.5ml左右黏膜下注射,以压迫破裂的血管,对高血压动脉硬化病人较为有效。亦可用凝血酶5000U溶于明胶海绵上,敷于出血区止血。 2.鼻腔填塞术 适用于出血较剧,经局部止血无效,血液涌出,不能判断出血部位者。填塞目的为压迫出血部位,使破裂血管形成血栓而达到止血目的。可分为鼻前孔填塞和鼻后孔填塞法。 (1)鼻前孔填塞法:如情况许可,将鼻腔内凝血块取净,进行鼻黏膜表面麻醉,用凡士林或碘仿纱条执其一端由鼻前孔填塞于中鼻甲的前上方,使其不致松脱,然后再按上下方向,反复重叠填塞于鼻腔内,边填边压紧,用纱布块封闭鼻前孔,以免纱条脱出。 (2)鼻后孔填塞法:若鼻腔填塞后出血仍不止,向后流入咽部,或自对侧鼻孔涌出者,说明出血点在鼻腔后部,需用锥形纱布球或长方形小纱块填塞鼻后孔或鼻咽部。 填塞时先收缩和麻醉鼻腔黏膜,咽部喷以1%丁卡因,用导尿管由出血侧鼻前孔沿鼻底送入,直达咽部,用镊子将导尿管自口腔中拉出(图9.4.16-1)。 将预制好的锥形纱布球尖端上的两根丝线缚于导尿管口腔端,从鼻腔向外抽导尿管,锥形纱球将由口腔进入鼻咽部,填塞于鼻后孔,自鼻腔向外拉导尿管时,为了避免病人痛苦,可用弯止血钳持锥形纱球,在明视下送至腭垂后上方,再将导尿管的鼻端向外拉紧(图9.4.16-2,9.4.16-3)。 鼻后孔填塞后再行鼻前孔填塞,使与后鼻孔栓子相接触。最后在鼻前孔处置一纱布球,将后鼻孔栓子尖端两根丝线系于上,以固定。栓子底部的丝线自口腔软腭后引出,供取后鼻孔栓子时用(图9.4.16-4)。 如为鼻腔深部出血,一侧鼻后孔栓塞仍无效时,可用鼻咽部填塞,操作法同鼻后孔填塞,从两侧鼻腔进入,鼻后孔栓子为长方形小纱块。 此外,可用涂有油剂或薄层软指套或避孕套置入鼻腔,然后用纱条做套内填塞。亦可用水囊压迫止血法,即用橡皮膜制成的止血气囊或避孕套置于鼻腔内,内充以气体或水,此法亦可用以代替鼻后孔填塞法。 3.鼻中隔黏膜下切除术 因鼻中隔偏曲,嵴或矩形突形成而反复发生鼻出血者可行鼻中隔黏膜下切除术。 4.鼻中隔黏膜划痕术 鼻中隔前方Little区反复出血,烧灼无效时可用鼻中隔黏膜划痕术,在鼻中隔前方易出血区做3条平行的斜切口,长约1cm左右,切开黏膜后切口两侧稍加分离即可。 5.血管结扎术 一般极少有此必要,少数病人,由于外伤或手术等原因致大血管破裂,填塞无效,则必须进行血管结扎术。结扎前,必须精确判断出血来源,再决定结扎有关的动脉。鼻腔血管来自颈总动脉,中鼻甲平面以上部分,属于颈内动脉系统的筛前和筛后动脉;中鼻甲平面以下部分属于颈外动脉系统,即上颌动脉的蝶腭动脉,但鼻中隔前方为面动脉的上唇动脉所供给。颈总及颈内动脉结扎术,常致脑部血循环障碍或发生血栓,危险很大,对老年人尤为不利,不可轻易采用此法。 (1)筛动脉结扎术:
(2)上颌动脉结扎术:
(3)颈外动脉结扎术:应用其他办法不能制止鼻出血时可采用颈外动脉结扎术。
术中注意要点
术后处理
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