冠心病患者开「利伐沙班 10 mg 口服」？超说明书用药需谨慎！

今天看到这样一个用药方案：诊断「冠心病/糖尿病/高血压」，医嘱「利伐沙班 10 mg qd 口服」。

冠心病患者可以使用利伐沙班吗？如果可以，其剂量 10 mg/qd 又是否正确？今天一起跟大家探讨一下。

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冠心病患者可以使用利伐沙班吗？

回答这个问题当然得先从药品说明书入手。查询美国网上处方药物索引（RxList），其适应证和用法用量为²：

降低慢性冠状动脉疾病（CAD）或者外周动脉疾病（PAD）主要心血管事件（心血管死亡、心肌梗死以及中风）风险，2.5 mg/bid 利伐沙班 + 75～100 mg/qd 阿司匹林，与餐同服或与餐不同服。

所以从美国的药品说明书来看，利伐沙班治疗冠心病是经 FDA 批准的适应证。

另外，从网上的消息来看，2020 年 9 月 3 日，某公司宣布，中国国家药品监督管理局已经批准其产品利伐沙班新的适应证：

用于慢性冠状动脉疾病（CAD）和外周动脉疾病（PAD）患者。用法为 2.5 mg/bid + 小剂量阿司匹林。

查询国家药品监督管理局的药品数据，的确有 2.5 mg 规格的该厂家利伐沙班被批准。批准时间为 2020 年 7 月 29 日。

图片来源：网站截图

所以说，虽目前来看，利伐沙班用于冠心病属于超说明书用药，但其在慢性冠状动脉疾病中的应用已通过中国国家药品监督管理局的审批，属于合法的适应证用药。

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利伐沙班用于冠心病治疗的证据

过去一直认为，动脉中的血栓主要由血小板和少量纤维蛋白组成，因此在冠心病的抗栓治疗中，起主导作用的是抗血小板治疗。

但是从现如今对血栓的管理来看，抗凝治疗同样起着非常重要的作用。因此就有了将抗凝药物用于冠心病治疗的研究。

一项纳入 602 个中心，33 个国家的 COMPASS 临床试验，其结果提到³：

在稳定的动脉粥样硬化血管疾病（包括 CAD 和 PAD）二级预防中，2.5 mg/bid 利伐沙班 + 100 mg/qd 阿司匹林与单独使用 100 mg/qd 阿司匹林相比，能够显著降低该疾病的主要心血管事件复合终点（心血管死亡、卒中或心肌梗死），比例 24%。

虽然主要的出血事件比单药治疗高 70%（3.1% vs 1.9%），但致死性出血，颅内出血和重要脏器出血与单药治疗相比，无统计学差异。

2019 年欧洲心脏病学会（ESC）关于慢性冠脉综合征诊断和管理指南中提到⁴：

对于缺血性事件风险高或中等，且出血风险不高的患者，可以使用 2.5 mg/bid 利伐沙班 + 75～100 mg/qd 阿司匹林治疗 MI 后 ＞ 1 年或多支冠脉 CAD。

2020 年欧洲心脏病学会（ESC）关于非持续性 ST 段抬高型急性冠脉综合征的管理指南中提到⁵：

既往无卒中/短暂性缺血发作病史的 ACS 患者，若存在高缺血风险和低出血风险，中断肠外抗凝治疗后，可以考虑在服用阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用低剂量的利伐沙班（2.5 mg/bid，1 年左右）。

一项关于利伐沙班在冠心病患者中获益与风险的荟萃分析，其结果提到⁶：

接受利伐沙班治疗的患者发生主要疗效终点的风险显著降低（14%），并伴有主要安全终点的风险增加（83%）。

利伐沙班可能为 CAD 患者的二级预防提供更多选择，但使用前应仔细评估患者缺血和出血的风险，以获得最大净获益。    

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何种类型的冠心病可以使用利伐沙班？

简单来说，应该满足两个条件：

1. 稳定的冠心病，其中包括经初步处理后稳定的急性冠脉综合征（ACS）；

2. 存在高缺血和低出血风险。

「稳定型」冠心病是使用双通道抗栓治疗的前提条件。同时需评估患者是否存在高缺血风险的高危状态。

另外，使用双通道抗凝增加出血风险，确保低出血风险患者使用。

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利伐沙班用于冠心病的用法？

利伐沙班用于冠心病，选择低剂量即 2.5 mg/bid 联合小剂量阿司匹林双通道抗栓。

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总结

综上所述，冠心病患者可以使用利伐沙班。单从处方因素考虑（排除患者要求开药或者为了多开药、漏打诊断等处方外因素），宜给予 2.5 mg/bid 联合小剂量阿司匹林。

尽管双通道抗栓显示出其优点，但是其出血风险仍然很大，注意用药前评估缺血与出血风险，用药中密切观察有无出血现象发生。

小贴士

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