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与暑热一样，寒冷是远古人类最常遭遇到的气候变化之一，中国古人通过“远取诸物，近取诸身”的思维方式，将寒冷的气候与人体的怕冷感觉联系在一起，并由此演绎出一套独特的中医学“伤寒”理论，至今仍在指导中医临床实践。19世纪西方医学进入中国后，借用了大量中医学词汇作为解剖、生理、病理和疾病的名称，作为疾病名称的伤寒即是其一。本文介绍中医学对寒冷致病的认识简史及中西医有关伤寒的相关知识。 对“寒”的解释最早见于《易经》，《易经·系辞》说“日月運行，一寒一暑。”《易经·说卦》也说“乾为寒。”战国时期的《尚书·洪范》记载“庶徴曰燠（yù），曰寒。”庶徴即老百姓、民间，燠是热之意。《列子·汤问》进一步解释“凉是冷之始，寒是冷之极。”《庄子·德充符》也说“饥渴寒暑，是事之变。”可见在秦汉以前，寒仅是指与热和暑相对应的一种气候现象。 
“寒”字金文由“宀”（mian）一个“人”、四个“草”ji及表示“冰”的两横构成，东汉时期许慎《说文解字》注解“寒”为“凍也。从人在宀下，以茻薦覆之，下有仌。”造字者的意思非常明显，认为“寒”是由于天气很冷，人因此踡曲在室内，以草避寒。说明“寒”字在此已衍生出怕冷这种主观感觉的含义。古代文献中经常与“寒”字相关或互换的字有冷和冻，如《说文解字》注解“冷”字就直接说是“寒也。”《南史·齐乐预传》说“人笑褚公，至今齿冷。”后人多说齿寒。“冻”字《说文解字》注解为“仌也，从仌東聲。”“仌”（bing）字《说文解字》注解为“冻也，象水凝之形。”西汉礼学家戴圣所编《礼记·月令》“孟冬，地始冻。孟春，东风解冻。”东汉泰山太守应劭著《风俗通义》“冰转曰冻。”可见在汉代，寒是表示对寒冷的一种感觉，而冻专指水凝成冰的气候现象。《说文解字》注解“恶”字为“过也，从心亞声。”清代段玉裁《說文解字注》进一步解释说“人有过曰惡。有过而人憎之亦曰惡。”“过”的本意为“度也，越也，超也”，古人以恶和寒构成恶寒一词，以示恶寒与普通怕冷的生理感觉不同，是一种过度寒冷的病理感觉。《说文解字》注解“畏”为“惡也。……鬼頭而虎爪，可畏也。”古代文献中，恶与畏通常同义并可互换使用。《五十二病方》已出现“病寒”、“振寒”等疾病名，《黄帝内经》一书多处出现“寒”及恶寒、身寒、振寒、寒栗、寒病等相关词汇，寒在《内经》中的含义一是指寒邪，如“岁水太过，寒气流行”。二是指疾病名称，如《素问·风论》“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中……，其病各异，其名不同……”。三是指临床症状，如“故洒洒振寒也”，“溯溯然寒栗”等。《内经》还提出了“寒者热之”和“甘热出寒”的治疗原则与治疗方法。《伤寒论》是论述寒邪致病的第一部专著，除外感六淫引起的伤寒病外，张仲景多次提到因失治、误治而伤及阳气导致的医源性寒病。仲景所创麻黄汤类、桂枝汤类、理中汤类、吴茱萸汤、四逆汤类、大黄附子汤等方至今仍是中医治疗寒证的有效方剂。后世医家对寒邪致病的认识基本上来源于《内经》和《伤寒论》。唯有清代医家柯琴在《伤寒来苏集》中把寒邪分为天之寒气、地之寒气和人之寒气三类，天之寒气指气象因素的气候寒冷，地之寒气指与地域相关的水湿之寒，人之寒气主要来源于饮食中的寒气，丰富和完善了了寒邪致病的理论。《素问·热论》开篇即言：“今夫热病者，皆伤寒之类也，或愈或死，其死皆以六七日之间，其愈皆以十日以上者，何也？”可见《内经》中伤寒是指一切可引起发热症状的外感疾病。东汉以前成书的《难经·五十八难》说“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。”这是中医学广义伤寒与狭义伤寒争论的开端，晋代王叔和在《伤寒例》中所说“冬时严寒，触冒之者，乃名伤寒耳。”即是指狭义伤寒。公元3世纪初，东汉张仲景撰写了中医史上第一部论述外感及内伤杂病的诊疗指南--《伤寒杂病论》，该书由于战乱后来失散。晋朝时期的太医令王叔和搜集了《伤寒杂病论》当时流传的各种抄本，最终找全了关于外感疾病的部分，加以整理后命名为《伤寒论》。宋仁宗时期的翰林学士王洙在翰林院书库中发现了一本《金匮玉函要略方论》的“蠹简”，名医林亿、孙奇等人奉朝廷之命校订该书，将论述杂病的部分该称之为《金匮要略》。
据统计，《伤寒杂病论》出现“寒”的条文有77条之多，以“寒”字命名的疾病有伤寒、中寒、沉寒、寒厥、寒疝、寒格、阴寒、血寒积结、寒实结胸等多种。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》明确指出“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”可见张仲景认为伤寒是太阳病中最早出现，也是最轻的一种疾病，而发热、恶寒则是太阳病的一种症状。这是对近代很流行的认为中医学只识症状、症候而无疾病观点最有力的反驳。《内经》描述怕冷多用“恶寒”，畏寒仅在《素问·五常政大论》出现一次，“升明之纪……其脏心，心其畏寒……”从文意看是说畏寒是心脏的一种生理特性，与肺脏畏热、肝脏畏清、脾脏畏风和肾脏畏湿一样，并非指的怕冷的症状。把“畏寒”作为症状进行论述始见于明代，《景岳全书·寒热篇》记载“若内热之甚者，亦每多畏寒……。”《景岳全书·寒热真假篇》“假寒者，火极似水也。……或时畏寒，状若阴证。凡真寒本畏寒，而假寒亦畏寒，此热深厥亦深，热极反兼寒化也。……若杂证之假寒者，亦或为畏寒，或为战栗，”张介宾在此提出了畏寒和寒栗（战栗）的名称。《素问·骨空论》：“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”《素问 ·至真要大论》 “寒热皮肤痛、目瞑齿痛……恶寒发热如疟，少腹中痛……”，《灵枢 ·寒热病 》中记载 ：“臂恶寒补之，不恶寒泻之。”恶寒一词在《内经》主要是用于描述怕冷的临床表现 。《伤寒杂病论》涉及恶寒的相关条文至少有50多处，如《伤寒论·太阳病脉证并治》“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”《伤寒论·辨阳明病脉证》“病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也”《金匮·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》第一条“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈”。张仲景《伤寒杂病论》对人体怕冷的症状一律称为“恶寒”张介宾在《景岳全书》虽提出畏寒的名称，但《景岳全书·寒热辩》中仍沿用《黄帝内经》和《伤寒论》恶寒之名，张氏对“恶寒”和“畏寒”的阐述主要从病因病机上，并未给出二者概念上的区别和鉴别方法。清代李用粹在《证治汇补·恶寒》中认为恶寒是“虽居密室帏幕之中，猛火近热之处，仍觉憎寒拘急，甚则毫毛毕直，鼓颔战栗。”考查中医历代古籍，医家常常将畏寒与恶寒混用，有时甚至在上下文中相互指代。至于恶寒与畏寒的病因病机，元代著名医学家朱丹溪认为“阳虚则恶寒。”清代张璐在《张氏医通·寒热门》反驳说“外感、内伤、伤食、温痰、火郁，皆有恶寒，非独阳虚也。”对恶寒与畏寒发生机制认识的差异，显然与对二者概念理解的差异有关。直到近代，在高等教育的中医诊断学教材中将畏寒与恶寒严格区分，用恶寒描述外感引起的怕冷，用畏寒描述内伤导致的怕冷，并以加温近火后怕冷能否得到缓解来进行鉴别诊断依据。
《黄帝内经》将寒战称为振寒、寒栗，《灵枢·口问说“寒气客于皮肤，阴气盛，阳气虚，故为振寒、寒栗。”金元时期医家刘完素在《素问玄机原病式·六气为病》中专列“战栗”一节，与“寒热往来”等症状并列，但刘完素认为“战栗，动摇，火之象也。……栗者寒冷也……此由心火热甚，亢极而战，反兼水化制之，故寒栗也。然寒栗者，由火甚似水，实非兼有寒气也。” “寒战”一词到明代才出现，王肯堂《证治准绳·寒战切牙》描述寒战为“寒战者，森然若寒，振振然摇动也。”王氏认为“寒战而振振摇动，风之众也，火气冲物亦然。”张介宾在《景岳全书·寒战切牙》认为“寒战者，阳中之气虚也，阳气虚则阴乘之，阳不胜阴，故寒栗而战也。”可见明代医家发现疮疡等疾病会出现身体肌肉紧缩，上下片牙相切的现象，与恶寒和畏寒有所不同。西方医学进入中国后，翻译者将英文中的shiver及Shivering译为寒战，笔者以为若译为“寒颤”更为直观和准确。“恶风”概念首见于张仲景在《伤寒论》，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳中风……啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”但仲景并未对恶风与恶寒有何不同进行区分。宋代朱肱在其所撰《类证活人书》一书中提出伤寒与伤风的鉴别要点在于“伤寒者畏寒不畏风，伤风者畏风不畏寒”，明代张介宾在《景岳全书·风寒辩》指出伤寒与伤风的发病原因在于“凡病伤寒者，本由寒气所伤，而风即寒之帅也。……故凡寒之浅者，即为伤风，风之深者，即为伤寒。” 清代李用粹李提出恶寒与恶风的区别是“非若恶风之候，见风则凛凛畏惧，无风则坦然自适也。”纵观上述文献，历代中医都认可：能引起人体致病的寒邪有外感和内生两种，外感寒邪通常与风相协致病。寒邪作用于人体后可出现恶风、恶寒、寒战等不同程度的怕冷症状，恶风是病人遇风怕冷, 避风可缓, 较恶寒轻, 属外感疾病；寒战是病人恶寒时而伴有战栗, 是外感证中恶寒之重症。恶风、恶寒和寒战三者之间仅是轻重程度不同, 并无本质区别, 皆属恶寒范畴。北京中医药大学傅延龄教授认为“中医基础理论停滞的一个重要原因是由于其载体语言方面的缺陷，意义含糊多变、名实分离、与其它学科隔绝，混乱驳杂。”这一判断在中医临床中同样存在，且影响更大。为此，国家中医药管理局多次组织有关专家制定相关的标准，2020年11月23日颁布最新修订的《中医临床诊疗术语第1部分：疾病（修订版）》等三个标准，可惜该标准仅对部分疾病、证候和治法进行定义，未对相关症状进行相应解释和定义。
《中医临床诊疗术语第1部分：疾病（修订版）》对伤风和伤寒的定义如下。 伤风：是因风邪或兼夹寒、暑等外邪侵袭肺卫所致。临床以鼻塞、流涕，喉痒、咳嗽，或伴见发热、恶寒，或微恶风寒等为特征的感冒轻症。伤寒：是泛指因感受风寒等邪而引起的初起以寒象偏重、易于损伤阳气等为特征的一类外感病，包括太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病等。从《中医临床诊疗术语第1部分：疾病（修订版）》来看，伤风和伤寒都隶属于外感病类，伤风为外感时令类病下感冒病的轻症，伤寒为伤寒类病，是与外感时令类病、温疫类病、性传播类病并列的一大类外感类疾病。《中医临床诊疗术语第2部分：证候》（修订版）对寒证及相关证候的定义如下。寒证：与热证相对。泛指外感寒邪，或因阳气不足，阴气过盛等而引起寒凝肌表、经络、骨节，或脏腑虚寒、寒实等相应征象为特征的一类证候。包括表寒证、里寒证、表里实寒证和真寒假热证。表寒证：因风寒侵袭肌表所致。临床以恶寒重、发热轻，无汗，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮紧，或伴见骨节冷痛，四肢不温，疮疡平塌、漫肿等为特征的证候。里寒证：因寒邪偏盛，由外传里，或寒邪直中经脉、脏腑，或饮食、劳逸伤及阳气，寒从内生所致。临床以脘腹冷痛，喜温、喜按，呕吐清水，大便溏薄，小便清长，畏寒、肢冷，面色苍白，舌质淡，舌苔白，脉沉迟或微细，伴见脏腑寒实或虚寒等为特征的证候。表里俱寒证：寒邪伤于外，阴寒凝于内，表里同时受邪所致。临床以恶寒，无汗，头身疼痛，肢冷，舌苔白，脉浮弦或紧，或伴见咳喘、痰白，脘腹冷痛，吐泻清稀等为特征的证候。真寒假热证：又称阴盛格阳证，因阴寒内盛，格阳于外所致。临床以手足厥冷，小便清长，大便清冷，舌质淡或紫暗，舌苔白，脉沉弦，或浮大无力，伴见身热反欲衣被，面色浮红，口渴欲热饮等为特征的证候。高等中医药院校教材《中医诊断学》四、五、六版对“恶寒”与“畏寒”的临床表现作出明确划分, 恶寒表现为自觉怕冷, 多加衣被, 或近火取暖, 仍感寒冷不缓解；畏寒则身寒怕冷, 加衣复被，或近火取暖而寒冷能缓解。一句话：怕冷得温不缓解者为恶寒，得温能缓解者为畏寒。
西方医学中描述怕冷的词汇都与Cold（寒）有关，恶寒是“aversion to cold”，畏寒是“fear of cold”。《韦氏新世界词典》对Cold的解释是指低于人体体温的环境温度。现代生物气象学研究表明，当外界环境温度降至15℃以下时，人便感觉到了明显的寒冷，即恶寒或畏寒。此外，人体温度与气温和湿度呈正相关，与风速呈负相关。当气温低于皮肤温度时，冷平流对人体起冷却作用，风速加大又加速了热量的散发，使人体更感寒冷。这可以解释中医学在恶寒之外另创立“恶风”这一症状。由于临床上恶寒往往与发热一起出现，现代病理生理学对恶寒的研究主要通过发热来进行，临床上发热可分为体温上升期、高峰期和退热期三期，在体温上升期许多寒战自觉发冷或恶寒 ,并伴随有寒战、皮肤苍白等现象。20世纪70年代，医学界提出体温调定点学说来解释机体在各种环境温度下保持体温相对稳定的机制。该学说认为人体存在一个体温调定点，通过比较中心温度与调定点温度来确定温度调节的方向。当中心温度低于调定点时会唤起升温反应，人体因感觉寒冷而通过肌肉收缩和痉挛性发抖来产热，同时皮肤末梢血液循环减少、毛孔关闭以减少散热，因此在体温上升前出现寒战、皮肤苍白和鸡皮样皮肤改变等现象。寒战（Shivering）是指感觉寒冷的同时伴有全身不由自主的颤抖的表现，其发生机制是人体皮肤冷感受器首刺激后而通过肌肉收缩和痉挛性发抖来产生热量。体温调定点学说认为恶寒、畏寒和发热一样都是温度感觉与体温调节的异常。体温调节存在正调节和负调节两种不同机制，但最终的体温与体温调定点的设定值之间并非严格的对应关系，其不一致可能造成寒热轻重及程度不一致。如体温调定值设定较高而升温反应较弱，则恶寒重而发热轻；反之亦然，甚至可出现只恶寒不发热或只发热不恶寒的情况。
1659年，英国医生托马斯·威利斯（Thomas Willis）发现一种持续发热并伴有皮疹、肝脾肿大的疾病，托马斯将其称之为称为伤寒热（Typhoid fever）。1880年，德国细菌学家埃伯斯（Eberth）从伤寒热患者粪便中分离出一种短杆菌，1884年，德国另一位细菌学家加夫基（Gaffky）证实埃伯斯发现的短杆菌正是伤寒热的病原菌，并将其命名为埃伯斯芽孢杆菌。1885年，美国兽医及病理学家萨蒙（Salmon）从病猪中分离出一种猪霍乱杆菌，1913年，微生物学界将有鞭毛、可远动、具有相似生物学结构和血清型反应的杆菌称为沙门氏杆菌，目前至少已发现2000种以上血清型的沙门氏菌。
伤寒热(typhoid fever)是由伤寒沙门菌引起的一种急性传染病，临床主要表现为持续发热、神经系统中毒症状和消化道症状、相对缓缓、脾肿大、皮肤玫瑰疹及嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞减少等；有时可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。伤寒热的主要病理改变是全身单核巨噬细胞系统细胞的增生，以回肠末端淋巴组织最为突出。尽管医学界已经发现伤寒热的致病菌及病理变化，但在当时仍然未找到治愈伤寒热的方法。早在1838年，英国医生威廉·巴德（William Budd）在流行区进行调查，提出伤寒热是一种传染性疾病，1866年，巴德进一步发现伤寒热是通过水源传播，对污染物及排泄物消毒，防止饮用水污染可以预防及控制伤寒热流行。1893年，德国汉堡开始对饮用水进行氯化处理，之后英国、美国先后实施永久性水氯化法，公共卫生的改善，极大地减少了伤寒病流行。南非布尔战争期间，死于伤寒的士兵是因战伤而死亡的5倍。1896年英国细菌学家爱德华·赖特开发出一种有效的伤寒疫苗，在第二次南非布尔战争中，英国士兵由于使用赖特疫苗极大地减少了非战斗性死亡。第一次世界大战时，赖特为英军生产出1000万剂疫苗，数百万英军士兵只有100来人死于伤寒。1942年，氯霉素问世，之后甲氧苄啶-磺胺甲恶唑等抗生素用于治疗伤寒热，大大降低了该病的死亡率。参考文献 1、尹必武；试论恶寒与畏寒--兼与六版《中医诊断学》商榷；辽宁中医杂志；1999年第8期。 2、庄泽澄；恶寒与畏寒之我见；山东中医药大学学报；2003年第4期。 3、吴同玉，甘慧娟，李宇涛；浅谈中医学教材中“恶寒与畏寒”存在的问题；浙江中医药大学学报，2011年第5期。 4、沈宏春，罗永兵，王浩中；辨识畏寒与恶寒病机的关键是卫气；南京中医药大学学报，2013年第29卷第2期。 5、黄天明，莫发荣，马步国；恶寒与畏寒之不同视角辨析；中国中医基础医学杂志；2018年第24卷第10期。 6、代建忠；《伤寒论》恶寒症探微；浙江中医杂志，2004年第2期。 7、王洪蓓，傅延龄；《伤寒杂病论》寒与寒证研究；2006年北京中医药大学博士论文集，中国知网。 8、杨文喆，张再良；"伤寒"概念演变考；上海中医药杂志，2018年第2期。 9、王洪琦，梁乃津，沈炎南；从体温调节角度研究阳虚恶寒阴虚发热的机理；广州中医学院学报，1989年第6卷第3期。 10、贾新华，张伟；寒邪与气象因子相关性分析；山东中医药大学学报；2003年第27卷第6期。 11、程宜福. 论寒热同形同病. 中国中医基础医学杂志, 1997年第3卷第6期。 12、廖仕元；体温调节机理的研究进展；连云港师范高等专科学校学报；2010年02期。
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