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中国临床营养网（lcyycc） 作者介绍 北京协和医院临床医师
毕业于协和医学院，公众号“西希营养学”创造者。 是一个有着一枚吃货的心和一个医生的学术控的医学女博士。 在临床工作和生活中遇到很多关于健身，减肥，营养的问题，答案真真假假难以分辨，所以致力于通过微信的平台，用原创的图画和文字，向大众讲述实用，有趣而靠谱的营养学知识。 文章来源：西希营养学 已授权《中国临床营养网》转载 从1991年开始为了应对快速增长的糖尿病患病率和其对健康的巨大影响，WHO把每年的11月14日定为世界糖尿病日，而这一特殊疾病日在2006年也得到了联合国的认可。之所以选择11月14日因为这一天正是班廷医生（Sir Frederick Banting）的生日，正是他在1922年成功合成了人工胰岛素。糖尿病患者其实比我们想象的要更多，而且在中国增长非常迅速，1980年糖尿病的患病率仅为1%，而到了2013年这个数字增长到了11.6%。也就是说在我们身边，每10个人中就有1个患有糖尿病，而且随着年龄的增加患病的比例更高。想想身边的亲友、同事，我猜肯定能想到直接认识的糖尿病患者。同样在2013年我国的流行病学调查中，血糖水平诊断糖尿病的人，只有小于1/3的人知道自己得了糖尿病，这不足1/3的人中仅有1/4正在接受治疗，在这些接受治疗的人群中只有一半血糖水平控制满意，也就是真正有糖尿病的人，只有1/24之一的人能控制血糖，大部分人的血糖都得不到很好的控制[1] 。在生活中除了用药之外，“吃”是最主要的升高血糖的因素，而“运动“是最主要的降低血糖的方法。所以今天的文章也从”吃“和”动“两方面入手，希望这篇文章能够帮到你或你身边的人，如何通过科学的吃和动控制血糖。 1. 通过改变每餐搭配来控糖—— 每天应该吃多少“糖”，如何控制主食？ 糖尿病人最注意的应该就是“糖”应该怎么吃了。这里的“糖”其实指的是更广义的“碳水化合物”。膳食中碳水化合物含量多的食物包括：谷物类主食比如米饭面食、根茎类蔬菜比如土豆红薯、各种水果、还有各种零食、甜点和含糖饮料。零食、甜点、饮料中的糖属于添加糖类，是对于糖尿病患者最无益的“糖”，有研究显示在现代膳食中，每日热量摄入的1/4左右来自于食物中的添加糖类。所以减少添加糖类的摄入是改善饮食的第一步，关于添加糖类的详细介绍可以参见之前的文章。过多的碳水化合物在体内会被转化为能量的储存形式——脂肪，这些脂肪堆积在人体的代谢化工厂肝脏周围，就会影响全身的代谢，升高空腹血糖和餐后血糖，而如果能严格控制每日的碳水化合物摄入量在每日600kcal以下（相当于150g碳水化合物），对于调整空腹血糖和糖化血红蛋白都有好处[2]。糖尿病患者如果某一天吃碳水化合物吃多了，第二天早上的空腹血糖就会升高，所以保证每天碳水化合物的总摄入量是很重要的。更个体化的目标是保证餐后血糖在10mmol/L以下制[3]。受很多糖尿病人关注的“糖”是主食。 我们的饮食习惯，总是认为每顿饭必须吃主食，没有主食总觉得吃不饱。的确，研究显示中国人每天大概1/3的能量来自于米饭，而且米饭的质量是越来越精制的[4]。当然北方人群也喜欢吃面食。- 100g的切面煮熟大约250g（1人1顿饭的量）：62g
要控制每天的碳水化合物摄入小于600kcal，相当于每天的碳水化合物<150g。如果早上吃1/2 个馒头，中午吃2两米饭，晚上吃一碗面条，是102g碳水化合物，而每日从蔬菜、水果、调料等副食以及零食中吃的碳水化合物只能限制于50g之内，1瓶500ml的可乐就含有52g碳水化合物而且纯是糖。所以控制主食只是限糖的第一步，控制血糖减少其他来源的碳水化合物也非常重要。其实是有的，越精制的主食，含有的膳食纤维、维生素和矿物质越少，而升高血糖的能力越强。多吃精米会增加糖尿病的风险。在一项上海的大宗流行病学调查中，老年女性中，每天吃米饭最多的，相比于吃米饭最少的人，患糖尿病的风险增加了78%。而在亚裔人群中的研究发现，用糙米替代精米，仅5天之后，空腹时的血糖和胰岛素水平都能得到改善的[5]。所以聪明的吃主食，是可以减少糖尿病的风险的，用糙米、紫米、藜麦、豆类和白米混合煮饭，或者用全麦粉做面食减少精粮摄入的方法。但是主食精制并不能完全解释中国糖尿病连年上升的趋势，在总热量摄入基本不变的情况下，从1989年到2002年，国人每日谷物的摄入减少了130g，而几乎在同期，明显增加的是膳食中的脂肪类食物和肉类，分别从1992年占每日热量的22%和9.3%到2002年的29.8%和13.7%[4]。从1980年代到2010年，谷物摄入在减少，肉类在增加 越来越精制的谷物，和明显增加的肉类和脂肪，共同对我们的重要代谢器官提出了挑战，在这些挑战下那些本身基因易感的人群才会更容易得糖尿病。大型的荟萃分析发现，均衡的膳食，增加膳食纤维摄入，多吃白肉特别是鱼肉，少吃红肉，少吃精制谷物，不喝含糖饮料，是能够减少糖尿病的发病率的。这也是最糖尿病友好的膳食。对于糖尿病患者，每天应该吃几顿饭呢？什么时候吃呢？这就需要提到人体调节血糖和分泌胰岛素的两个规律：第一个是“第二餐现象”，这一现象在1982年就被发现了，指的是吃第一顿饭有助于控制下一顿饭的餐后血糖。这一现象对于糖尿病患者的进餐设计很有意义。因为这提示早餐，也就是所谓的第一顿饭对于糖尿病患者非常重要。吃早餐之前身体处于禁食的状态，代谢活动都是以动员身体内的能量储备为主的。而在早餐中摄入了外来的糖分之后，身体的代谢机制开始复苏，胰岛素开始分泌，并利用新摄入的能量进行代谢。在进食早餐之后的90-120分钟，血液中的游离脂肪酸含量明显下降，胰岛素分泌能力得到提高，所以胰岛素敏感性在差不多吃第二顿饭的时候是最高的。一个碳水化合物含量低并且营养均衡的早餐对于全天的血糖控制都很重要。对于糖尿病患者，早餐一定要吃，并且要吃的健康，比如牛奶或酸奶、鸡蛋和少量的优质碳水化合物比如燕麦和水果就是很好的搭配，而”第二餐“应该是每天碳水化合物比较丰富，最主要的一餐，因为此时的胰岛素敏感性最好，餐后血糖的控制最强。不论是在健康人还是糖尿病患者中，血糖调节都有“早上好晚上差”的差异。所以如果在晚餐或者睡前吃含碳水化合物量很多的食物，比如丰富的晚餐、餐后甜点、喝含糖饮料或者吃零食，都会让血糖控制更困难。在2型糖尿病患者中，晚餐吃得更晚容易造成空腹血糖更高。所以糖尿病患者尤其应该避免晚餐吃的晚，和晚餐吃得多。那么，每天应该吃几顿饭呢？这和每个患者的个体情况相关，因为低血糖对于糖尿病人的危害也很致命，所以这些患者不适合过午不食之类极端的进食方案。更适合的是把一天的碳水化合物分配到4-5餐中，但是应该尽量保证：3、通过改变进食顺序来控糖—— 先吃什么后吃什么有学问 对于糖尿病患者，不仅要注意每日几餐的安排，还要注意每一餐的进食顺序。因为不同的进餐顺序对于餐后血糖波动也有很大影响。食物升高血糖的能力不同，有“血糖指数”可以衡量这一指标，但是“血糖指数”仅仅针对碳水化合物类的食物，当碳水化合物和脂肪、蛋白质等一起吃的时候，血糖指数会发生变化。目前的研究发现，越纯的碳水化合物升血糖的能力越强，比如升血糖能力最强的是葡萄糖水，而如果把糖放在炒菜中作为勾芡或者糖色，和油以及肉一起吃的时候，升血糖的能力会下降。所以进食的时候要避免空腹吃含碳水化合物量多的食物，应该先吃含蛋白质和膳食纤维更多的肉和菜，过一会儿再吃主食，研究推荐在吃肉和菜之后的10-30分钟再吃碳水化合物丰富的主食，这样可以降低餐后血糖高峰。如果和每日血糖波动结合起来，在晚餐血糖最容易高的时候，尤其需要利用进食顺序来控制血糖。除了吃，“动”对于糖尿病患者也很重要，适当的运动是消耗血糖增加胰岛素敏感性的好方法。但是，也有一些非常剧烈的运动会造成运动后血糖升高，或者运动后低血糖。所以运动对于每个患者的情况不同。安全而有效的运动，是在餐后30分钟左右的时候开始中低强度的运动，比如散步，持续30分钟左右，这样可以有效降低餐后血糖。但是有些研究显示当我们吃的食物升血糖非常快，比如喝糖水之后，需要立即开始运动才能赶上降低血糖高峰，所以何时运动也取决于前一餐吃了什么。但是对于大多数混合食物来说，餐后30分钟是开始运动的好时机。在运动强度方面，如果运动强度大应该适当减少运动时间，以防出现两餐间的低血糖。餐前是否应该运动，对于糖尿病患者还不确定，有些患者运动后进餐反而会升高餐后血糖，因为糖尿病患者血糖调节滞后，运动后反而会有血糖上升，如果和进餐相重叠可能会让餐后血糖更难控制。但也有一些研究推荐早餐前进行短暂的运动，因为此时身体还处在脂肪酸、糖原储备等多重供能的状态，此时消耗一些糖原和脂肪酸反而能提高一天的胰岛素敏感性。但是，餐前是否运动还是应该根据每个人的自身情况而定。最后一条建议不是针对糖尿病患者，而是针对可能会得糖尿病的人。糖尿病，特别是2型糖尿病，是和遗传非常相关的疾病，如果你的亲属中有人患有糖尿病，那么你得病的概率会明显升高。如果你刚好有些胖，或者脂肪堆积在肚子周围，那么得病的概率会更高。如果你刚好有脂肪肝，那么得病的概率则更更高了。如果你刚好还抽烟的话，概率就更更更高了。因为中国糖尿病患者的特点是更年轻、普遍更瘦、患病后血糖控制更难而且并发症更多。中国糖尿病患者的平均BMI是23.7kg/m2，而美国患者的平均BMI是27kg/m2，按照西方国家的标准，BMI>25kg/m2才算超重，这是因为亚洲人相比于欧美人更容易在内脏附近囤积脂肪。基因是无法改变的，但是我们可以改变后天的环境，应该逐个减少这些造成糖尿病的危险因素，不让自己的身体处在这么多代谢挑战之下。减重，是最有效的方法，减重后可以减少内脏脂肪的堆积，对于逆转脂肪肝也有很好的效果。所以这类人的减重目标除了关注体重之余，还要降低腰围。男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm就属于糖尿病高危人群，所以腰围目标要小于这个数值。最好的减重方法是通过减少总热量摄入和增加总热量支出的方式，也就是'少吃多动'，而上面提到的第1-4条吃和动建议同样也适用于高危人群。希望肥胖和超重人群能在3-6个月内减掉体重的5-10%，并且能保证每周运动150分钟或以上。预防胜于治疗，所以最后一条建议也是西希觉得最重要的一条。如果你身边有糖尿病患者或者高危的人群，希望也能让他们知道这些科学控糖的建议，让他们的生活能够不受疾病阴霾的困扰。—— 全文终 —— 喜欢就点点“在看”~ 如果你对营养和饮食感兴趣，也欢迎购买西希营养学图书《边吃边瘦的营养书》。 [1] China’s Burgeoning Epidemic of Diabetes-Associated Mortality. JAMA. 2017;317(3):264–266. doi:10.1001/jama.2016.19736 [2] Five Evidence-Based Lifestyle Habits People With Diabetes Can Use. Clin Diabetes. 2020 Jul;38(3):273-284. [3] Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1):S7–S13 [4] Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 980–91 [5] J Nutr 2011; 141: 1685–90.
《中国临床营养网》编辑部
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