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出处：《沈绍功医案精选》 本文作者：李成卫  16.胶 质 瘤 案①痰浊蒙窍 瘀阻脑络 于右，30岁，居住北京大学宿舍；2004年1月16日初诊（小寒） 病史：脑胶质瘤术后2周。2003年12月患者以右侧肢体不利就诊，脑CT提示；左放射冠区见3cm×2.7cm肿物，行开颅手术，术后病理为脑胶质瘤高分化，临床分期Ⅰa期。 刻下症：头晕目眩，耳鸣耳聋，眼胀不适，唇舌麻木，右侧下肢活动不利。 检查：右侧肢体肌力II°；舌暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。 辨证：患者目眩、耳鸣，为痰浊上蒙清窍之象；偏枯之患，苔腻瘀斑，脉象弦滑，是痰瘀阻络之征；高颠之上，惟风可到，风痰扰动，而见头晕、唇舌麻木。其病位在肝，证属痰瘀风扰。 诊断：眩晕；痰浊蒙窍，瘀阻脑络证。脑胶质瘤术后。 治法：祛痰化瘀，升清降浊。《医宗金鉴》芎麻汤合《三因方》温胆汤化裁。 处方： 茵陈后下15g 泽泻10g 竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 川芎10g 天麻10g 三七粉（冲）3g 丹参30g 草决明30g 生牡蛎30g 野菊10g 牛膝10g 地龙10g 结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服2周，患者头晕舌麻、耳鸣目胀减轻，自觉右侧下肢逐渐有力。其舌仍红，有瘀斑，苔黄腻，痰瘀减而未去，守前法，祛痰加生龙骨30g，海蛤壳30g及清半夏10g，白术10g；化瘀加当归10g，赤芍10g，丹皮10g，生山楂15g；升清加葛根10g，白菊10g；降浊加莱菔子15g，全瓜蒌30g及生苡仁10g，白花蛇舌草30g；扶正托毒加生黄芪10g，仙鹤草10g；暑季化暑湿加藿香10g或鲜荷叶包煎六一散30g。加减连续服用6个月，患者偶有头晕，微有耳聋，右侧下肢有力，右侧肢体肌力IVO，可以独立行走；观其舌淡红，苔薄黄，脉沉细，已呈肝肾亏虚、水不涵木之象，改用杞菊地黄汤滋补肝肾，佐川芎10g，天麻10g，葛根10g升清阳，草决明30g，白花蛇舌草30g，川牛膝15g降浊阴，丹参30g，生山楂15g化瘀。治疗6个月，CT复查未见瘤灶复发，患者活动如常。 按语：此胶质瘤病案，属痰瘀风扰为患，治在祛痰瘀而复升降，理气血而驱肝风。方芎麻汤升清阳而驱肝风，合温胆汤祛痰，加茵陈、泽泻及草决明、生牡蛎降浊阴而引邪外出；三七粉、丹参、牛膝、地龙化瘀通络，与芎麻汤合则有升降气血之功。其中特殊用药，一为川芎，合天麻而驱风，配丹参而化瘀，伍牛膝而理血之升降；一为生牡蛎，助温胆祛顽痰，辅草决明降浊气；一为地龙，入脑通络熄风，走表而除顽麻。先则抓住痰、瘀、风三因，继则扣住水不涵木。沈师治脑瘤颇重升清降浊，认为痰瘀蒙窍，只有恢复升降之职，方能祛痰化瘀，实为取效的经验之谈。  17.垂 体 瘤 案①肾精不足 瘀毒上阻 赵右，26岁，居住青岛李仑；2003年11月14日初诊（立冬） 病史：患者头晕、头痛1周就诊某医院，脑CT示：脑垂体瘤，直径0.9厘米。 刻下症：头痛头晕，耳鸣目眩，心烦心悸，失眠健忘，腰痛乏力，大便干结，月经15天一行，量少色淡，经前两乳胀痛，体重增加。 检查：两侧乳腺增生，可扪及枣核大肿块各2枚；舌淡红，边有瘀斑，苔薄黄，脉沉细小数。 辨证：患者腰痛、苔薄黄、脉沉细，为肾虚之象，而头痛头晕、耳鸣目眩、经少乳胀，舌有瘀斑，则是肾精不得上荣且夹血瘀阻络之征；心烦心悸、失眠健忘，是肾阴不足，心火独旺；月经先期、色淡必由肾精虚而化血无源导致。其病在肾，证属精亏血瘀。 诊断：头痛；肾精不足，瘀毒上阻证。脑垂体瘤。 治法：调补肾精，升清化瘀。《袖珍方》金铃子散合《医级》杞菊地黄汤化裁。 处方： 枸杞子10g 白菊10g 生地10g 当归10g 菖蒲10g 郁金10g 生杜仲10g 桑寄生10g 川芎10g 天麻10g 川楝子10g 元胡10g 葛根10g 草决明30g 丹参30g 白花蛇舌草30g 结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服4周，患者头痛、耳鸣、心悸明显减轻，月经仍15天一行，量少色淡，经前乳胀已缓；观其舌淡红，有瘀斑，苔薄黄，依旧为肾水亏虚，瘀毒阻络，于前方加大散结之力，配炒橘核15g，公英10g，夏枯草10g，生牡蛎30g，山慈菇10g，佐温润肾阳之蛇床子10g，菟丝子10g，川断15g，阳中求阴，及化瘀之泽兰10g，赤芍10g，丹皮10g，生山楂15g。连续治疗10个月，患者仅偶有头痛，耳鸣、心悸等症已无，月经由半月一次，恢复至1月一次，查乳腺增生已消失，CT检查：垂体瘤直径减为0.3厘米。原方配药粉，装入一号胶囊，每次10粒，每日3次，患者已经恢复正常工作，仍在门诊服药随访中。 按语：脑垂体瘤和胶质瘤，一般从活血化瘀、软坚散结论治。但沈师认为，本案治疗，关键在辨证，纵有瘀阻之实，但其本在肾精不足、髓海空虚，治疗大法当为补益肝肾。肝经循巅顶，又高巅之上，惟风可到，故平肝风也是常用佐助之法。因此，杞菊地黄汤最为切证。调补肾精为主法，杜仲、寄生、蛇床、菟丝阳中求阴为辅助，再配升清的川芎、天麻、葛根，化瘀的丹参、丹皮、赤芍、山楂，“是谓至治”。特殊用药有四：一是草决明、夏枯草，合入芎麻汤可平肝阳；二是泽兰活血化瘀又可调经；三是山慈菇、炒橘核通络散结，为脑瘤和增生的双顾妙药；四是川芎，既可化瘀又可引药入脑窍和乳络，最后以丸药缓图，巩固疗效，投药年余，瘤小，经调，增生消失，乃事半功倍，显示辨证论治之优势。 案②痰浊蒙窍 瘀阻络脉 胡妇，46岁，居住北京燕沙；2003年4月11日初诊（清明） 病史：脑垂体瘤术后1个月。患者因头晕头痛3个月就诊某医院，经头部磁共振检查诊断为脑垂体瘤，放射外科γ-刀治疗切除。 刻下症：头晕头痛，胃痛泛酸，纳谷不香，胸闷气短，心痛及背，畏寒肢冷。 检查：血压：90／60mmHg；心电图：ST段低平；舌紫暗，苔黄腻，脉沉滑。 辨证：患者脘痛纳差、苔腻，为痰浊中阻之象；头晕、胸闷，是痰浊蒙蔽清窍、阻痹胸阳之征；头痛、心痛、舌紫，则由瘀阻脑络、心络导致；畏寒肢冷，是痰瘀阻痹，卫阳不温四末。其病位在脾与心，证属浊蒙清窍、瘀痹阳气。 诊断：眩晕胸痹；痰浊蒙窍，瘀阻络脉证。脑垂体瘤术后；冠心病。 治法：祛痰降浊，化瘀通阳。《金匮要略》桂枝龙牡汤合《三因方》温胆汤化裁。 处方： 茵陈15g后下 泽泻10g 竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 桂枝10g 生白芍10g 生牡蛎30g 生龙骨30g 莱菔子10g 川芎10g 葛根10g 白菊花10g 结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服2周，患者头晕头痛、胃痛及心痛、胸闷均见减轻，畏寒已无，纳食增加，背颈发紧，大便干结，舌质红，边有瘀斑，苔黄腻，脉沉细小数。此为痰瘀化热，前方去桂枝龙牡汤，加草决明30g，白菊花10g，当归10g，润肠通便；川楝子10g，元胡10g，止痛；夏枯草10g，丹参30g，天麻10g，清肝凉血熄风。连续服用3个月，患者胃痛、胸闷、心绞痛已消除，纳谷已香，现偶头晕头痛，腰痠乏力，二便通调，舌淡红，苔薄黄，脉沉细，此为痰瘀渐除，肾虚证显，改用杞菊地黄汤滋肾水，佐川芎10g，天麻10g，葛根10g升清阳，全瓜蒌30g，薤白30g祛痰降浊，合丹参30g，生山楂15g化瘀而通胸痹。治疗6个月，脑部CT复查未见瘤灶复发，心电图复查：大致正常，患者饮食活动如常。 按语：此脑垂体瘤案，为痰瘀阻痹导致清窍壅塞而阳郁不伸，其治疗重在祛痰浊、升清阳而宣痹阻。祛痰浊，温胆汤为主方，加茵陈、泽泻、莱菔子利二便而加强降浊之力，利于痰瘀之去；升清阳，佐川芎、葛根、白菊花活血驱风；宣痹阻，用桂枝龙牡汤，取其通心阳以除胸痹、和营卫而暖肢体之功。《素问·刺禁论篇》云：“心部于表”，心阳通则肌表自温；《难经·十四难》曰：“损其心者，调其荣卫”，荣卫调则心损可复。此为桂枝龙牡汤同治胸痹、畏寒之义。然其要在合于之温胆汤中，以祛痰浊、复气化为前提，要重用渗利之品，如茵陈、泽泻类，此为叶天士《温热论》云“通阳不在温而在利小便”之义。 共治疗1年半，脑垂体瘤未复发，冠心病好转，同为脑垂体瘤，但证类有异，治法当别，此案痰瘀同治，前案调肾平肝，由于辨证确当，方证相应，方能获效。足见沈师重证轻病，辨证为准之灼见。 |
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