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自《三级综合医院评审标准（2011年版）》发布以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、强化医院主体责任和保障医疗质量安全等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深入，该标准迫切需要修订。为完善国内医院评审体系，促进医院管理建设和高质量发展，满足医疗服务管理需要，国家卫生健康委员会在原有评审标准基础上组织修订了《三级医院评审标准（2020年版）》，于2020年12月正式颁布。 本期我们对国家卫生健康委医政医管局医疗质量与评价处马旭东处长进行了独家访谈，请他对《三级医院评审标准（2020年版）》的修订背景与原则、整体架构、赋分规则以及下一步工作安排进行详细解读，为国内三级医院进一步提升医疗质量、加强医疗管理提供指导。 马旭东 处长 ◆ 医政医管局医疗质量与评价处处长 ◆《BMJ Quality & Safety中文版》副主编  2011年4月原国家卫生部颁布了《三级综合医院评审标准（2011年版）》，为促进医药卫生体制改革的全面深化以及医疗行业整体服务能力的提高发挥了重要作用。时隔9年，国家卫生健康委修订颁布了《三级综合医院评审标准（2020年版）》（以下简称《标准》），请您谈谈这一版《标准》修订的背景及原则？ 马旭东处长 2011-2012年根据医改工作要求和《医疗机构管理条例》《医院评审暂行办法》等文件规定，国家陆续发布了三级综合医院、二级综合医院及7个三级专科医院的评审标准。2017年国家卫生健康委取消了“三级医院评审结果复核与评价”行政审批事项，同时提出通过制定评审办法、修订标准、加强监督等措施，对各地的评审工作做好事中事后的监管。 基于上述情况，在行政审批制度改革的总体框架下，2018年我们启动了医院评审标准修订，提高导向和激励作用，助力医药卫生体制改革（包括分级诊疗体系建设、医联体建设、现代医院管理制度等新的政策要求）和进一步提高分级管理的科学化、规范化和标准化水平，实现“三个转变、三个提高”为基本原则。经过一年多来不断的调研、修订完善和向全社会征求意见，最终于2020年12月21日，经国家卫生健康委第26次委主任会议讨论通过、印发《标准》。此次《标准》修订的原则主要体现在以下几个方面： 2011-2020年，我国卫生健康事业的发展非常迅速，新的政策制度以及改革要求不断涌现，包括《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗质量管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》和《医疗机构临床用血管理办法》等。在2011年《标准》的版本基础上，以上一系列部门规章都在新的标准中得以体现。 旧的评审模式更多倚重于现场的检查和主观的定性，新的评审模式主要以日常行为、客观指标和定量评价为主，辅以现场检查，采取定性与定量相结合的方式。旨在引导医疗机构重视日常的质量管理和绩效，减少突击迎检的冲动；同时最大化的减少主观评价的偏倚，增强结果的客观性。 新《标准》在现场检查部分做了较大幅度的压缩，从2011年版的66节354条压缩至24节183条。在此过程中，主要遵循以下3个原则： ①全面梳理重复条款，减少无效工作； ②剔除或调整部分操作性不强、很难评价的条款； ③对可以使用日常数据替代现场检查的条款，不再进行实地评审。 2020年版《标准》分为了三部分，内容详实，导向明确。请您为我们详细介绍一下这三大块有哪些主要内容？ 马旭东处长 正如大家所了解，新版《标准》包含了三大部分——前置要求、医疗服务能力与质量安全监测数据、现场检查，共101节448条。 第一大部分前置要求，包含3节25条。 设置前置条款主要是为了发挥评审对于推动医院依法执业和落实医改政策的杠杆作用。从依法设置与执业、公益性责任和行风诚信、安全管理与重大事件三个方面设定了诸如发生重大医院感染事件，造成严重后果；应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作；医院领导班子发生 3 起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，造成重大社会影响等一系列红线，医院在评审周期内发生一项及以上相关情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。部分在出现问题后被取消相应等次的医院，按照行政部门的处理意见执行。 第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据，包含74节240条。 这一部分在本版标准中比重较大，体现了新版标准突出的“医疗质量安全”主线。包括资源配置与运行、医疗服务能力与医院质量安全、重点专业质量控制指标、单病种和重点技术的质量控制指标。 资源配置与运行主要围绕一个级别，对综合医院及专科医院的床位、人员配备、科室资源配置、运行指标和科研指标进行设定，所有指标都有现行的政策性文件约束。 医疗服务能力与医院质量安全章节，采用医疗服务的宽度，包括DRG-DRGs组数、收治病种数量、住院术种数量等相应指标来评价和衡量医疗服务方面的能力。医疗质量方面，重点围绕医院层面统计的一些较为宏观的结局性指标，着重强调年度国家医疗质量安全目标改进情况，同时包括一些死亡率、重返率等质量相关指标。而医疗安全方面则纳入了32项年度医院获得性指标，这些指标均是与患者安全相关的重点指标，需要引起各级医院的关注。 重点专业质量控制指标。新版标准纳入了13个重点专业在2015-2020年发布的质量控制指标，涵盖了常见的内科系统专业疾病、产科以及平台学科等。这些重点专业的质控指标均由办公厅文件发布，是既定政策，不涉及新设指标。 单病种质量控制指标在新版标准中单独列出。去年我们启动了51个单病种的质控，根据工作节奏，目前涵盖51个单病种质控指标的信息平台已经全部上线。希望各医疗机构将单病种质量管理与控制工作制度作为医疗质量管理制度的重要组成部分，明确管理部门和责任，充分发挥院、科两级医疗质量管理组织作用，加强人员培训，利用信息化手段统计、分析、反馈单病种相关质量监测信息，指导临床持续改进诊疗质量。 重点医疗技术的质控指标重点纳入了15项国家限制类医疗技术，以及人体器官捐献、获取与移植技术，省级限制类医疗技术可适当增补。需要说明的是，向人体器官获取组织报送的潜在器官捐献者人数与院内死亡人数比、实现器官捐献的人数与院内死亡人数比，不仅限于OPO和移植医院，也是对所有三级医院都要进行考核的一项指标。其核心点是为了推进公民逝世后自愿捐献和整个器官捐献移植事业的发展。 各省在制定数据收集、分析范围时，对第二部分指标的遴选应从维度全面、专科均衡、基础优先、体量适宜、重点突出、动态调整6个方面考虑。在选择医疗服务和质量安全数据指标时，需囊括质量、安全、效率、运行等多个领域，不能有所偏颇。对于综合医院，以上提及的专业及病种应尽可能纳入；对于专科医院，应重点围绕专科特点以及一些重点病种进行遴选。国内各省的数据基础不同，建议优先选择本省数据基础较好的指标。 指标的数量控制在适宜范围，但原则上不能低于新《标准》的60%,同时也要充分考虑可操作性。对于开展限制类医疗技术，包括国家和省级目录的医疗技术，以及开展人体捐献器官获取和移植技术的医疗机构，这一部分指标必须纳入到其评审范围内。各省可根据年度卫生健康工作的重点和管理工作的实际需要进行动态调整，并适当增加相关指标。 第三部分现场检查，包含24节183条。 第一章主要讲述医院功能与任务，重点围绕医院的功能任务、中长期规划、公益性、社会效益，包括落实医疗资源下沉、政府指定任务和承担重大公共卫生事件、紧急救援和救治等方面。需强调的是，在把社会办医疗机构纳入到评审体系时，可以根据不同类别办医主体的具体功能任务酌情考虑是否纳入。 第二章临床服务质量与安全管理中医疗质量管理体系和工作机制： 第一节重点围绕《医疗质量管理办法》进行设计。《医疗质量管理办法》于2016年颁布，是建国以来第一部围绕医疗质量管理的部门规章。本次重新修订，也是希望医院评审回归围绕医疗质量安全内涵的核心作用、围绕质量办法去推进体系和机制的建设。 第二节医疗质量安全核心制度，重点围绕国家卫生健康委发布的《医疗质量安全核心制度要点》，以23个条目来明确18项医疗质量安全核心制度的落实情况。反观近些年来三级医院发生的重大不良事件，无一出于18项核心制度之外。所以我们应以质量安全为基础出发点，从点滴做起。 第三节围绕国家卫生健康委1号令《医疗技术临床应用管理办法》，设定了十几项关于医疗技术临床应用管理的条款。 第四节围绕医疗安全风险防范，重点基于《医疗质量管理办法》、《医疗纠纷预防和处理条例》和当前医院存在的重大风险点进行设计。 第五节诊疗质量保障与持续改进，重点涉及7个方面——预检分诊、门急诊诊疗、出入院流程、患者评估、手术安全、特殊患者照护和重点诊疗技术。本节充分考虑新冠肺炎疫情常态化防控的要求，对于预检分诊、发热门诊设置，包括医院感染的一些流程管理做了较多增补。 第六至十一节围绕护理质量、药事管理质量、检查检验质量、输血质量、医院感染管理控制和中医诊疗给出相应要求。 第三章医院管理包括管理职责和决策执行机制、人力资源管理、财务和价格管理、信息管理、医学装备管理、后勤保障管理、应急管理、科研教学与图书管理、行风与文化建设管理。重点围绕近些年来在公立医院改革过程中的现代医院管理制度等相应的政策文件，提出一些制度性的要求。 最后需强调一点，各地在使用第三部分做本省的现场检查部分时应遵循内容只增不减；要求只升不降；周期全程追踪；检查核查并重的原则。 2020年版《标准》的发布将成为国内各省市开展三级医院等级评审的主要依据。对于地区应如何根据标准开展相应的工作，请您解释一下具体的赋分规则是怎样的？ 马旭东处长 具体的赋分规则上，我们建议实行千分制。根据评审标准要求，第二部分占比不低于60%，第三部分占比不高于40%。在计分规则上，指标的权重则由各省明确。 第二部分在规模类和配比类指标方面，执行“全或无”的计算规则——达不到标准即为0分，达到了即为满分。在达标的基础上，向上也可以采用倾斜性的阶梯式给分。与此同时，还需考虑到医院在持续改进的一些表现。 第三部分的计分规则较为简单，按照现场检查的各条款符合程度给分。 判定等次的规则方面，采取“总分和第三部分得分相结合”的方式。判定为甲等的，第三部分得分不低于90%；判定为乙等的，第三部分得分不低于80%；判定为丙等的，不低于70%。 此外，还有两个需要重点说明的问题。 第一，要遵循“级”“等”分离的原则。级、等分离不是一个新的政策，从上个世纪80年代，从原卫生部开始，就有这样的政策设计。医院的设置和分级是由卫生行政部门按照地方政府区域卫生规划统一规划确定。《医疗机构管理条例》明确医疗机构的评审制度是对医疗机构的执业活动、服务质量进行综合的评价，而并不是对规模级别进行评价。所以医院的级别是基于区域卫生发展规划确定的，而医院的等次则基于周期性评审结果确定。 第二，现场检查中的数据核查问题。如在检查核查中发现数据的真实性问题，各省应视情节严重程度，明确惩罚性扣分的标准，直至按照第一部分前置要求里面的第2节第5条，采取“一票否决”处理。 信息科技在日新月异的发展，医疗行业在各方力量的推动下不断革新。以适应国内需求、符合中国国情为出发点，请您谈谈下一步的工作规划？ 马旭东处长 为适应时代的前进脚步和医疗科技的顺势发展，我们对下一步的工作安排主要思考了以下三点： 首先，完善制度的设计，未来也将会修订医院评审的相关管理文件。 其次，建立信息化的监管手段，以加强事中事后的监管，优化三级医院的评审工作监管机制。同时也希望通过信息平台能够实现4个功能：三级医院评审工作备案功能、工作信息查询功能、提示与预警功能、公开与社会监督功能。 最后，重视技术支撑方面的加强，定期修订并加强新版《标准》的培训。 |
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