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毒蛇咬伤 毒蛇咬伤是指被有毒之蛇咬伤，毒液侵入伤口，气血受阻，内攻脏腑而发生的危急重症。以局部疼痛，肿胀，出血，或水疱，或坏死，短期内出现全身性中毒症状为主要临床特征。常见于南方地区夏秋农忙季节，其病势演化快，常危及患者生命。 诊断依据 1、有毒蛇咬伤史。 2、咬伤处有大而深的牙痕，周围有血疱、水疱、瘀斑，自觉麻木疼痛，伤肢明显肿胀，迅速向近心端蔓延。 3、有发热，头昏，嗜睡，复视，甚至视觉、听觉障碍，神情淡漠，或神志昏蒙，声音嘶哑，吞咽困难，流涎，瞳孔散大，或皮下、内脏出血等相应的全身中毒症状。 4、天然胶乳凝集抑制试验阳性。 鉴别要点 1、无毒蛇咬伤毒蛇与无毒蛇咬伤的鉴别。毒蛇与无毒蛇咬伤的鉴别毒蛇无毒蛇牙痕一般两个，大而深，呈牙痕浅小，数多，间密疼痛剧痛、灼痛（神经毒疼痛轻微）不明显肿胀迅速扩大不扩大出血流血，咬伤周围瘀斑血疱（神经毒除外）出血或不出血淋巴结肿大，触痛不肿大，无触痛全身症状神经毒或血循毒症状或两者共存无或轻微。 2、毒虫咬伤 毒蛇与毒虫咬伤的鉴别毒蛇与毒虫咬伤的鉴别类别相似症状鉴别症状蜈蚣伤口剧痛，有炎症或组织坏死两点牙痕呈楔状，无下颏牙痕，伤口无麻木，全身症状轻或无蝎子伤口麻木疼痛或肌肉紧张痛常有流泪，流涎症状黄蜂伤口肿胀疼痛伤口无麻木，多个点状，可伴发休克、肾功能衰竭蚂蝗伤口出血难止伤口痒而不痛，不肿，无麻木，无全身症状毒蜘蛛伤口剧痛麻木或组织坏死，肌肉痉挛无典型蛇咬伤痕毛辣虫表皮损伤，有炎症表皮损伤呈片状，无典型牙痕，痒而不痛海蜇伤口剧痛伤口呈多条线状，可伴发休克。 辨证论治 1、临床表现 （1）风毒（神经毒）：金环蛇、银环蛇、海蛇的蛇毒主要是神经毒。伤口疼痛轻微，不红不肿，无渗液，常易被忽视而不及时处理，不久即感麻木，并向近心端蔓延，伤后1到6小时即可出现头晕，四肢乏力，胸闷恶心，步态不稳，头低垂等全身症状。重者视力模糊，瞳孔散大，言语不清，呼吸困难，流涎，牙关紧闭，发绀，甚至全身瘫痪，昏迷，血压下降，最后呼吸麻痹而死亡。 （2）火毒（血循毒）：竹叶青、五步蛇、烙铁头、蝰蛇的蛇毒主要是血循毒。伤口剧痛，出血或出血不止，肿胀，迅速向近心端蔓延，起水疱、血疱，皮肤发绀，甚则伤口周围软组织或肢体坏死变黑，溃烂，患肢肌肉萎缩，迅速出现高热，寒战，肌肉酸痛，头晕，乏力，纳呆，反应性臖核肿大，甚则烦躁不安，吐血，衄血，便血，尿血，尿少，尿闭等全身症状，最后出现谵语，贫血，休克，循环衰竭而死亡。 （3）风火毒（混合毒）：蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇的蛇毒是混合毒。伤口疼痛或麻木，红肿，迅速向近心端蔓延，常有水疱，血疱，甚则伤口周围组织或肢体坏死，溃烂，迅速出现头晕头痛，周身酸痛，寒战高热，四肢无力，恶心呕吐，心悸胸闷，反应性臖核肿大，甚至神昏谵语，上睑下垂，复视，眼花或失明，吞咽困难，尿少，尿闭等全身症状，最后出现心力衰竭，呼吸停止而死亡。 2、急救处理 （1）急救原则： a.阻止蛇毒的吸收； b.破坏和排除蛇毒； c.抑制蛇毒的毒性作用。 （2）急救措施 a.缚扎：被毒蛇咬伤后应立即在伤口近心端（5到10cm）处用橡皮止血带或布带、绳索等就近材料进行缚扎，其松紧度以阻断静脉血和淋巴回流而不妨碍动脉血流为度，且每隔15到30分钟放松1次，每次1到2分钟；伤口排毒或服药1小时后可解除缚扎；咬伤已超过12小时者，不宜缚扎。 b.冲洗：缚扎后应立即用生理盐水、1∶5000高锰酸钾液、双氧水、肥皂水等反复冲洗伤口。在野外时，可将患肢放在溪流或池溏中漂洗。c.排毒：常用切开、吸引、烧灼等方法进行排毒。伤口出血不止，且有全身出血现象时，可能为五步蛇、蝰蛇、腹蛇咬伤，不宜切开，以免出血过多而发生休克。 （3）早期综合治疗措施 a.局部封闭：用胰蛋白酶2000到4000U，加0.5%普鲁卡因5到20ml，在牙痕周围或缚扎上端进行封闭注射。视病情12到24小时可重复注射1次。过敏反应者，可改用非那根25mg或氟美松2到5mg，肌内注射。也可用依地酸二钠10到20ml，加等量1%普鲁卡因在伤口周围或上方注射。还可用0.4%到0.5%高锰酸钾液3到5ml作伤口局部注射，疼痛甚者，可于肿胀处用0.5%普鲁卡因先行皮下环状封闭。 b.利尿排毒：用呋塞米（速尿）20到40mg，肌注或20%甘露醇250到300ml，快速静脉滴注或用八正散、金钱草、白茅根，煎服。c.急救服药：急服蛇伤解毒片、广州蛇伤药散、上海蛇药、南通蛇药、季德胜蛇药；或用半边莲、白辣蓼草等120到250g，洗净，加冷开水50ml，捣汁内服；或内服白醋50到100ml. 3、分证论治 （1）风毒 【证候】伤口肿痛轻微，不出血，伴头晕眼花，视物模糊，上睑下垂，口吐涎沫，四肢麻木，有蚁行感，甚至瘫痪，张口困难，言语不清，呼吸急促，口角流涎，双目直视，惊厥抽搐。舌淡而颤，苔薄白，脉浮数或弦数。 【治法】活血祛风解毒。 【方药】祛风解毒汤加减。金果榄10g，徐长卿10g，青木香10g，细辛6g，半边莲30g，蝉蜕10g，甘草10g. （2）火毒 【证候】伤口疼痛剧烈，出血，皮下有水疱，血疱或皮下瘀斑，肿胀明显，蔓延迅速，甚者伤口溃烂，坏死，伴发热，烦躁口渴，恶心呕吐或身热夜甚，斑疹隐隐，七窍出血，神昏谵语，少尿无尿。舌红绛，苔黄糙或少，脉洪数或细数。 【治法】清热凉血解毒。 【方药】凉血地黄汤加减。旱莲草30g，茜草15g，生蒲黄10g，白茅根30g，生地黄30g，半边莲30g，丹皮10g，水牛角60g，生大黄20g，鲜侧柏叶30g. （3）风火毒 【证候】伤口红肿疼痛，麻木或有水疱，血疱，甚则溃烂，伴头晕眼花，恶寒发热，恶心呕吐，上睑下垂，视力模糊或复视，心悸气促，烦躁不安，胸闷，呼吸困难，甚则谵妄，昏迷。舌红，苔黄，脉弦数或滑数。 【治法】清热熄风，通利解毒。 【方药】通降解毒汤加减。半边莲30g，小叶三点金草100g，栀子15g，白茅根30g，钩藤15g，当归15g，生地黄30g，白芷15g，蜈蚣6g，五灵脂10g，龙胆草10g，大黄20g（后下）。 4、药物外治 （1）敷药法： a.半边莲、七叶一枝花鲜品，洗净，捣烂外敷； b.蛇伤成药研细末调敷； c.伤口坏死，溃烂，脓腐未尽者，用八二丹、银灰膏；脓腐已尽者，用生肌散。 （2）塞药法： a.高锰酸钾少许，塞入伤口内，数分钟后冲洗掉； b.用食盐、明矾、雄黄等塞入伤口。 （3）针灸疗法： 用三棱针直刺八邪（手指蹼间）、八风（足蹼间），令其出血。 5、手术疗法 伤口感染化脓者，宜行切开引流术；伤肢大面积坏死者，可行植皮术。 6、其他疗法 （1）成药验方： a.七叶一枝花15g，两面针根15g，半边莲15g，一枝黄花15g，苍耳子15g，土细辛15g，穿心莲15g，水煎服。 b.蛇王藤20g，寮刁竹25g，七星剑25g，半边莲25g，三桠苦25g，水煎加酒服。 （2）抗蛇毒血清治疗： 用生理盐水或25%到50%葡萄糖溶液20到40ml稀释抗蛇毒血清后，静脉缓慢注射，10到15分钟注完。用前须先做过敏试验，抽抗蛇毒血清0.1ml用生理盐水 1、8ml稀释，皮内注射0.1ml，15分钟后，无红晕蜘蛛足者为阴性，阳性者可进行脱敏注射。临床常用的抗蛇毒血清。常用抗蛇毒血清抗蛇毒血清主治用量（U）精制抗蝮蛇毒血清蝮蛇、竹叶青、烙铁头6000到12000。精制抗五步蛇毒血清五步蛇8000到10000。精制抗银环蛇毒血清银环蛇8000到16000。精制抗眼镜蛇毒血清眼镜蛇2000到4000。精制抗蝰蛇毒血清蝰蛇5000到15000。精制抗金环蛇毒血清金环蛇5000到10000。 |
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