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神经病学医学网 3DSlicer社区 作者：束旭俊 仅供学习交流！
精美内容，相信你会有收获，满满干货，坐在小板凳上，一起学习吧... 本次静脉解剖会结合书本理论知识，在展示方式上会更多使用动态影像，同时补充手绘图谱和解剖照片作为对比，这样可能有助于立体化解剖结构构建。大脑静脉系统分为浅表引流和深部引流两个部分。浅表引流系统主要由矢状窦和两侧大脑半球表面的皮层引流静脉组成，负责双侧大脑半球浅表区域的静脉回流；深部引流系统主要有直窦、乙状窦和深部引流静脉组成，负责大脑深部区域的静脉引流。浅表和深部系统最后共同汇入颈静脉。而深部引流和浅表引流系统通过吻合静脉（Trolard和Labbe）沟通。额部引流静脉较细，顶部有2-3支较粗大的静脉，枕部引流静脉中等前额部的引流静脉汇入矢状窦的角度存在相向性，额叶后部、顶枕叶皮层不存在此类情况。顶、枕部皮层引流静脉汇入矢状窦的角度为逆血流方向。额部后方和顶部的皮层静脉直接汇入矢状窦，入口可以位于侧角（红）、侧面（黄）和底角（蓝）处，一般来说，前额部静脉入口多在侧角，而后额部和顶部静脉都在矢状窦侧壁和底角。静脉间隙/静脉湖（veinous lacunae）来自硬脑膜的引流静脉在上矢状窦附近扩大形成静脉间隙，它位于两层硬脑膜之间，较大的间隙常见于额叶后和顶叶，内壁有蛛网膜颗粒（arachnoid granulation），随着年龄增大，静脉间隙和蛛网膜颗粒的体积也会增加。皮层静脉往往在静脉间隙下方走行，直接汇入矢状窦。也有桥静脉先在窦旁潜行进入硬膜再汇入窦，硬膜内潜行使空腔扩大形成硬膜窦。静脉间隙和硬膜窦都与矢状窦相通。二、上矢状窦（Superior sagittal sinus）上矢状窦的截面呈一个倒三角形，底边的两个角分别与脑表面的硬膜相连，顶角朝下，与大脑镰相连。上矢状窦起自额窦后方，在双侧大脑半球之间向后走行，沿途随着引流静脉汇入增加逐渐变粗，最后汇入横窦，在窦汇上方矢状窦宽约1cm。矢状窦内血流分别分流到左右横窦，通常（3/4）右侧横窦为优势侧1、上矢状窦完全不发育：这种情况十分罕见，文献报道过一例矢状窦缺失，主要小脑幕的静脉窦和粗大的皮层静脉代偿引流。
2、并行双矢状窦：主要发生在枕部矢状窦汇入横窦之前的一段，该情况也十分少见，往往与矢窦发育不好或脑膜膨出相关。
3、额部矢状窦缺失：该类较常见，冠状缝前的矢状窦缺失，双侧额部有粗大的引流静脉代偿，并在冠状缝处汇聚成矢状窦的起始
三、下矢状窦（Inferior sagittal sinus）
下矢状窦（Inferior Sagittal Sinus, ISS) 位于纵裂，属于大脑半球内侧面的引流静脉窦，引流额部内侧面、胼胝体、扣带回的静脉回流。ISS仍属于大脑浅表引流静脉系统。
ISS起自胼胝体前部，沿大脑镰下缘后走行，和大脑大静脉（Galen）一起汇入直窦。 ISS的走行并不固定，但与大脑镰的下缘一致。 所以从CTA/CTV、MRA/MRV或增强T1上，通过下矢状窦可以判断大脑镰下缘位置，这是一个解剖标志。 下矢状窦（Inferior Sagittal Sinus, ISS)与上矢状窦（Superior Sagittal Sinus, SSS)的形态不一样，SSS的截面呈“倒三角”形，ISS越往后走越粗大，截面形态也变得越扁平。SSS与ISS之间通过大脑镰上的静脉丛沟通。静脉丛静脉可分为三类：第一类，没有直接沟通ISS和SSS；第二类，间接沟通ISS与SSS；第三类，直接链接ISS和SSS。第三类主要出现在大脑镰后1/3处，尤其是上矢状窦发育不良时，大脑镰沟通静脉丛会变得发达，通过ISS来代偿SSS的引流不足。
下图CTV可见上矢状窦额部发育不全，额叶的静脉回流主要流向下矢状窦，导致下矢状窦变得粗大。
在婴幼儿和青年身上，下矢状窦要比中老年人发达。约1%下矢状窦存在缺失变异，十分罕见。
最后再介绍一下大脑镰窦（Falcine Sinus），大脑镰窦直接沟通SSS、ISS和直窦，胚胎时期存在，随着生长发育逐渐退化。下图左（1a）示意大脑镰窦存在，右侧（1b）意识大脑镰窦退化。第一例
横窦起自于窦汇，在小脑幕边缘向两侧走行，最终在岩骨后缘进入乙状窦。横窦接受来自岩上窦、枕叶桥静脉和小脑的静脉引流，有时板障静脉和迷路静脉也会汇入横窦。受幕上、幕下及小脑幕牵拉，横窦截面也呈三角形。一般情况下，上矢状窦的血液流向右侧横窦，而直窦的血液流向左侧横窦，所以，右侧横窦主要引流大脑浅表的静脉血，左侧横窦引流大脑深部的静脉血。
因为左右横窦引流不同部位静脉血，所以约1/3的人左右横窦不对称。而左右横窦对称反而是成了一种变异。右侧横窦为优势侧是左侧优势侧的4倍。 左侧横窦发育不良较右侧常见。虽横窦右侧优势较常见，但也有约8%的人左侧横窦优势。
一侧横窦完全缺失。
单侧颈静脉压迫实验（Tobey-Ayer试验）：压迫一侧静脉引起脑脊液压力升高，但压迫另一侧颈静脉时压力无变化，称Tobey-Ayer试验阳性，提示有横窦静脉血栓的可能。但需要排除一侧横窦缺失的变异。手术中如何定位横窦位置？ 枕骨粗隆（inion）和上项线（superior nuchal line）都不是定位横窦的可靠解剖标志。
相比上述结构，在术中，头半棘肌定位内侧横窦下边界更可靠。横窦靠近中线部分的宽度大约为6mm，所以第一个骨孔打在枕骨粗隆下方1cm处比较安全。
对于一些侵犯横窦的脑膜瘤，术中是否能牺牲横窦需要仔细评估。当一侧横窦被肿瘤压迫或几乎闭塞时，同侧Labbe静脉有时会代偿性变粗大引流颞叶的回流。该情况也在一侧横窦发育不全时也常见。乙状窦是横窦向侧方的延续，它从出小脑幕开始，止于颈静脉球。沿途有来自脑干和延髓的不固定静脉汇入乙状窦。 男性与女性相比，乙状窦更突向后外侧，这可能与男女颅底结构差异有关。与左侧乙状窦相比，右侧乙状窦更加粗大，对枕骨的压迹也越深，这与右侧优势静脉回流相关。 乙状窦也存在变异，比如发育不良或缺失，这种情况往往出现在左侧，与上一期横窦一致。这时会通过岩上窦、Labbe静脉代偿引流。
Trautmann三角（Trautmann’s triangle）
Trautmann三角的后缘为乙状窦的前缘，前缘是后半规管，上缘为岩上窦。这个三角常在“岩前入路”被提到，但它也可作为乙状窦位置分布的分类参考。
I 型 — 乙状窦后移，导致Trautmann三角扩大，该类约占人群的22.3% II 型 — 乙状窦前移，导致Trautmann三角缩小，该类约占人群的57.5% III 型 — 乙状窦内侧移位，导致Trautmann三角缩小，该类约占人群的20.2% 如果说翼点入路是前颅窝病变手术是最耐用的入路（workhorse approach），那么乙状窦后入路就是后颅窝病变手术的workhorse approach。由于乙状窦个体化差异的存在，开颅时第一个骨孔打的位置至关重要，最佳位置要打在横窦乙状窦交界处下缘，这样就能最大限度将硬膜向前上反折，扩大术野，减少对小脑半球的牵拉。 “星点”常被用来定位横窦-乙状窦交界，作为重要解剖标志。但并不是100%准确。 有学者报道【1】，术中根据“星点”（asterion）和“二腹肌点”（digastric point）两点连线作为X轴，通过“星点”作垂直线为Y轴，利用坐标体系来描述横窦-乙状窦交界的位置。 也有学者【2】提出两圆相交法定位：A点为星点，C点为二腹肌点，以A为圆心作2CM直径的圆，以C为圆心作直径1.5cm的圆，两圆相交的外侧点位置就是横窦-乙状窦内侧交角，紫色部分为开骨孔最佳位置。
最可靠的方法 一直以来，大部分研究都在寻找一个比较可靠的解剖标志或方法，来帮组术中识别横窦-乙状窦交界的位置，使得骨窗开得安全和有效。虽然可以做到大部分准确，但难免碰到个体差异较大的情况，所谓“常在河边走，哪有不湿鞋， 要想不湿鞋，得靠影像学”。看完，如有收获，右下角点个“在看”吧，谢谢
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