如何避免人为原因不安全事件（二）

spin哥 2021-01-25

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典型的人为原因不安全事件例如空中误切换了频率导致通讯失效，非精密进近看错了跑道，飞错高度，飞错进离场/航路，滑错滑行路线，请问用模拟机去训练有用吗，如果有，该怎么训练？

上一篇如何避免人为原因的不安全事件吐槽了模拟机偏重于特情处置的训练跟不上正常运行中差错事件零容忍的需求，也就是我们已经不满足于人机安全，我们需要的是运行零事件，零差错。这一篇，我们再来一起分析下问题，找找办法，如何才能避免人为原因不安全事件。

一、安全的底线是非预期的航空器状态

现在行业的形势，对公司、对飞行员的要求越来越高，对于飞行员个人来讲，我们的底线是非预期航空器状态，任何各类公司《差错标准、运行红线、安全红线》中的差错等级事件都是不可接受的，轻则降级影响收入，重则吊销执照永别蓝天。

二、能力与安全的理想模型（我们的方向）

根据IATA和ICAO的理念，能力有8大核心能力，它们干什么用的？

答案是用来做威胁和差错管理。

那么威胁和差错管理又是干嘛用的？

按照下图的逻辑，从因果关系讲，只要把运行中的威胁、差错管理好，就不会发展到非预期航空器状态，更不会发展到不安全事件。摘自空客《competency based training》课件。下载<AIRBUS WIN>软件可看。

如果你认同如上的逻辑，那么剩下的问题只是如何具备这八大核心能力。

三、什么是非技术能力（我们的短板）

空客将“知识”加入核心能力，成就了9大核心能力。我们可以在下图看到前4个是技术类能力，后5个是非技术类能力。

根据当前的模拟机训练情况，对于程序应用，自动和手动飞行，技术型知识的应用大家是可以得到充分训练的。但对于沟通能力，领导力和团队协作，决策制定，情景意识，工作负荷管理的训练，大家普遍觉得有点飘渺，是不是飞行了好多年TEM听上去还是个概念，CRM像个口号？

回过头再看看我们开头聊的通讯失效，飞错高度，飞错进离场，飞错航路，认错跑道，跑道入侵等简单的人为失误，哪个是拉去模拟机飞单发双液压直接法则可以解决的？哪个是技术型能力不足导致的？所以真正的短板是非技术能力！

人为原因不安全事件通常都躲不开“违反SOP、飞行作风不严谨”这条简单粗暴的定性，那到底为什么没有能力坚持住SOP，没有能力始终保持住严谨呢？答案就是非技术能力的不足。例如驾驶舱梯度没管理好，多指令大工作负荷没有有效管理，英语口音模凌两可没有证实等等。

四、我们能做什么？

首先摒弃副驾驶上来就是学起落的，飞行员大侧风低能见直接法则能落下去就是能力强等陈旧思想。对非技术能力保持敬畏，只有技术能力与非技术能力平衡发展才能两条腿走路。关于非技术能力在威胁和差错管理中的应用，推荐中国民航飞行学院的MPL《威胁和差错管理手册》进行学习。除此之外，贡献以下观点供参考。

1、多次循环检查。两人制的设计，理想状态是错误一定会被PM或者被另外一个机组发现并制止，但是现实可能由于PM经验、精力的原因，并没有完成机组操作动作的闭环检查，所以推荐PF扮演一次PM对自己再循环一次检查。举例，对于管制员给的高度航向修正海压等指令，按sop操作完成后，PF再回头检查一下操作是不是真的做对。毕竟，口到心没到的经验，大家都有过。--对应情景意识能力

2、节奏管理。开车的警示语：宁慢三分，不抢一秒。为什么一慢抵百错，是有道理的。特别是与新副驾驶飞行，或者夜航四段中的最后一段，就要主动降低工作节奏，让自己和其他机组有更多的时间避免错误或者发现错误。--对应领导力/团队协作和工作负荷管理能力

3、10分能力做7分的事。什么是有把握的安全，就是小学六年级的学生，去做一年级的题目，每个人能力都不一样，但对于自己的能力总是可以保守使用的。典型的如油量决策，不要满打满算。做一个专业的飞行员，要克服表现欲。多承认自己有点累了，状态可能不好，比总是觉得自己没有问题的飞行员更让人放心。--对应决策制定能力

4、保存尽量多的剩余精力。若有多种选择，选最轻松简单的。举例：边下降，边绕飞天气，一边还做着简令；坡面计算精确到一海里；一定要1500英尺刚刚好放形态全等等。--对应工作负荷管理能力

5、避免模凌两可。事到万难须放胆，模凌两可宜小心。机组对于管制可左可右的指令，若是有疑虑必须排除和证实。副驾驶对于机长的决策，指令、动作有疑虑，必须按照沟通质疑接管的金科玉律进行干预。--对应沟通能力。

五、模拟机可以训练非技术能力吗？

可以，EBT训练在部分发达国家已经推进多年，该训练模式通过对各种飞行情景的引入，可以对某项能力维度进行有针对性的训练。有兴趣的可以看IATA和ICAO发布的evidence-based training，见下图，我相信这是我们未来的发展方向。