奇怪的头晕

吴海香 2021-01-25

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封面摄影：柳迎春老师

临床上，头晕是一个特别常见，又很难诊断的症状。最近，小编遇到这样一个病人。

47岁女性，因“突发头晕、视物模糊1天”来诊。病人入院当日晨起时，突发头晕、头涨疼、恶心、视物模糊，当时测血压230/130mmHg，自服降压药（中药，名不详），未缓解，于附近社区输液治疗（具体用药名量不详），头痛症状略改善，但仍头晕视物模糊，遂返回家中休息。下午患者再次出现头涨、头晕加重，于社区复诊继续输液治疗，效不佳来诊。既往血压史，平素血压180/110mmHg,未规范服药。查体：BP 195/130mmHg, P90次/分，神清，步入病房，问答合理，语言流利，额纹、眼裂等宽，双眼球可见自主眼震。双眼水平向上旋转眼震，左眼内收不能（见下图），双眼向左视有复视，余方向活动不受限。双瞳孔等大正圆，光敏，余颅神经查体未见异常，四肢肌力肌张力正常，双手指鼻、双根膝胫正常，浅深反射正常。急诊心电图提示：窦性心律，ST-T改变。头CT：左侧基底节区腔隙低密度灶。

入院诊断：1、头晕查因 2、前核间性麻痹 3、急性缺血性脑血管病可能性大 4、高血压3级。予抗板、降脂、降压、改善脑供血治疗，完善头部磁共振等各项检查检查。入院后颈部血管超声：双侧颈内动脉内中膜增厚，右椎动脉管径细小。血液生化等检查提示：血糖、血脂、肝肾功能、离子、甲功、凝血五项等均正常，外院头磁共振回报：脑桥及左侧基底节区梗死灶；脑白质变性；副鼻窦炎；颅脑血管成像（MRA）未见明显异常信号。（见下图）

确定诊断：1、脑桥梗死 2、前核间性麻痹 3、高血压3级。继续阿司匹林抗板、他汀降脂、疏血通改善供血，丁苯酞开放则枝循环治疗，住院第3天，病人头晕及眼震症状显著改善，但左眼内收仍受限，余查体阴性。（见动图）

视频1

视频2

住院第6天查房，病人头晕及眼震症状消失，眼球诸方向活动无明显受限，余征（-）。（见图片）

课后思考：

一、针对该患的诊断：

当时因为病人DWI阴性，所以对于脑桥梗死的诊断不甚确定。而且患者为47岁女性，虽然有高血压病史，但血糖血脂等均正常，血管检查提示血管条件比较好，病人单纯以头晕双眼复视为临床表现，考虑是否脱髓鞘疾病可能，视神经脊髓谱系疾病不除外，治疗组查房建议进一步行腰穿脑脊液检查及脊髓磁共振。患者表现出对进一步有创检查的排斥，故未进一步检查。

该患者急性卒中样起病，既往3级高血压病史，符合急性缺血性脑血管病发病特点，临床表现为孤立的前核间性麻痹，入院后头MRI可见脑桥长T1长T2信号。但可疑点是：DWI未见异常。临床上也有不少DWI 阴性脑梗死。该患是否就此明确为“脑桥梗死”呢？仅就目前所提供的检查资料，我觉得答案难以服众。但病人经过一周缺血性脑血管方案治疗，症状迅速改善，还是从结果上更多给了诊断支持的证据。

即使这样，我认为对于该患的长期随访仍是有必要的，我们需要更可靠的临床证据来支持和验证每一个诊断。

借用张琪老师的口诀简单记诵就是：前同内，后对外。前核间性麻痹是同侧内直肌受累，后核间性麻痹是对侧外展神经受累。