例1 患者女性,67岁,以'头晕、视物旋转半个月,加重伴言语不清、右侧肢体活动不灵5 d'为主诉于2015年6月入我院。患者半个月前无明显诱因出现头晕,视物旋转,伴耳鸣,无恶心呕吐,未进行系统诊治。5 d前上述症状加重,并出现言语不清、右侧肢体活动不灵,为求进一步诊治入我院。既往有高血压病史10余年,平素用'珍菊降压片、厄贝沙坦',血压控制不佳。既往有高脂血症病史5年。否认吸烟史、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病病史。意识清楚,言语笨拙,双眼可见明显水平眼震。四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,四肢腱反射(+++),病理反射未引出,颈强阴性。双侧指鼻试验、快速轮替试验及跟膝胫试验阳性。深浅感觉未见确切异常。辅助检查:患者行头颅MRI平扫+增强,双侧桥臂见对称性孤立性斑片状长T1、长T2、FLAIR高信号影;DWI序列呈明显高信号,相应位置表观扩散系数(ADC)图呈明显低信号影,增强扫描后右侧病灶边缘见点状弱强化(图1)。头颈联合CTA见双侧颈总动脉走行迂曲,双侧颈内动脉虹吸部可见混合斑块,局部管腔轻中度狭窄;双侧椎动脉末端管壁毛糙,局部管腔狭窄;基底动脉局部近乎闭塞(图1)。患者诊断为急性脑梗死。
图1 例1头颅MRI平扫+增强+DWI扫描:双侧桥臂见对称性孤立性斑片状长T1、长T2、FLAIR高信号影(A~C);DWI序列呈明显高信号,相应位置表观扩散系数图呈明显低信号影(D、E), 增强扫描后右侧病灶边缘见点状弱强化(F)。头颈部动脉CT血管造影:双侧颈总动脉走行迂曲,双侧颈内动脉虹吸部可见混合斑块,局部管腔轻中度狭窄;双侧椎动脉末端管壁毛糙,局部管腔狭窄,基底动脉局部近乎闭塞(G)
例2 患者男性,64岁,以'头晕1周'为主诉于2017年3月入我院。患者1周前无明显诱因出现头晕,视物旋转,转身症状加重。既往有高血压病史10余年,4个月前有左侧脑干急性脑梗死史。意识清楚,语言流利,右侧鼻唇沟浅,右侧肢体肌力Ⅳ级,其余均正常。辅助检查头颅MRI平扫+DWI+增强,见左侧脑干类圆形异常信号影,呈长T1、长T2、FLAIR低信号影;DWI序列低信号影、相应位置ADC图高信号;增强后未见明显强化(图2)。结合临床考虑左侧脑干陈旧性缺血性病变。双侧小脑中脚见对称性斑片状长T1、长T2、FLAIR高信号影改变;DWI序列呈明显高信号,相应位置ADC图可见略低信号影;增强扫描未见异常强化(图2)。患者诊断为脑梗死、华勒变性。
图2 例2头颅MRI平扫+DWI+增强:左侧脑干类圆形异常信号影呈长T1、长T2、FLAIR低信号影(A~C);DWI序列低信号影、相应位置表观扩散系数图高信号(D、E);增强后未见明显强化(F)。结合临床考虑左侧脑干陈旧性缺血性病变。双侧小脑中脚见对称性斑片状长T1、长T2、FLAIR高信号影改变(G~I);DWI序列呈明显高信号,相应位置表观扩散系数图可见略低信号影(J、K);增强扫描未见异常强化(L)
例3 患者女性,46岁,以'右眼视物不清2 d'为主诉于2017年5月入我院。患者2 d前无明显诱因出现右眼视物不清,休息后症状无缓解。15年前曾出现反复呕吐,右侧肢体麻木,发痒,就诊于我院诊断为脱髓鞘病,治疗后缓解出院。13年前出现左眼失明,于当地医院诊治无效后出院。2年前出现面部及四肢麻木,给予激素冲击、营养神经等治疗后缓解,考虑'脱髓鞘病,视神经脊髓炎可能性大,合并干燥综合征'。否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病病史。体格检查:意识清楚,语言流利,右侧瞳孔等大正圆,直径3.0 mm,对光反应灵敏,左侧瞳孔固定,直径3.0 mm,对光反应消失。四肢肌力正常,四肢腱反射(++),病理征未引出,颈强阴性,深浅感觉未见确切异常。辅助检查:头颅MRI平扫+增强见双侧桥臂对称性斑片状长T1、长T2、FLAIR高信号影改变,增强扫描未见异常强化(图3)。颈椎MRI平扫:脊髓内信号不均,似见模糊斑片状略长T2信号影(图3)。脑干视觉诱发电位显示:左眼刺激,P100未引出;右眼刺激,P100潜伏期、波幅均正常。血清检查(间接免疫荧光法)显示:抗水通道蛋白4抗体IgG阳性,滴度1∶10;抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体IgG阴性,抗髓鞘碱性蛋白抗体IgG阴性。患者诊断为视神经脊髓炎、干燥综合征。
图3 例3头颅MRI平扫+增强扫描示:双侧桥臂对称性斑片状长T1、长T2、FLAIR高信号影改变(A~C),增强扫描未见异常强化(D)。颈椎MRI平扫:脊髓内信号不均,似见模糊斑片状略长T2信号影(E、F)
例4 患者女性,49岁,以'口齿不清、行走不稳3个月,胡言乱语、抽搐1 d'为主诉于2017年5月入我院。患者1 d前无明显诱因突发抽搐,几分钟后出现意识恍惚、胡言乱语,持续不缓解,遂来我院就诊。既往有糖尿病病史;吸烟史,持续20余年,20支/d;饮酒史,20余年,250 g白酒/d;吸毒史,2年前吸食海洛因(纯度60%,0.1 g/d),曾反复戒毒、复吸,末次吸毒为3个月前。否认高血压、脑血管病、心脏病等相关疾病史。意识恍惚,口齿不清,答不切题,胡言乱语,双侧瞳孔等大正圆,直径3.0 mm,对光反射灵敏,双眼向各方向运动充分。双侧额纹、鼻唇沟对称,四肢可动,双侧肱二头肌反射(++),双侧膝腱反射(-),巴宾斯基征双侧阳性,颈强,余神经科体检不配合。实验室检查:细胞免疫、体液免疫未见异常,抗心磷脂抗体弱阳性。头颅MRI平扫+增强,双侧小脑中脚见对称性斑片状长T1、长T2、FLAIR高信号影改变,DWI序列呈高信号影,增强扫描未见异常强化;内囊后肢呈'八字征',为条状的长T1、长T2、FLAIR高信号影;DWI呈明显高信号影,增强后无强化;颅脑磁共振血管成像未见明显异常(图4)。患者诊断为海洛因脑病。
图4 例4颅脑MRI平扫+DWI+增强扫描:双侧小脑中脚见对称性斑片状长T1、长T2、FLAIR高信号影改变(A~C),DWI序列呈高信号影,增强扫描未见异常强化(D、E)。颅脑磁共振血管成像未见明显异常(F)。内囊后肢呈'八字征',条状的长T1、长T2、FLAIR高信号影(G~I);DWI呈明显高信号影,增强后无强化(J、K)
例5 患者男性,62岁,以'走路不稳1年、加重伴言语不清5个月'为主诉于2016年12月入我院。患者1年前走路略有不稳,但日常生活尚能自理,5个月前上述症状加重出现走路右偏,容易摔倒,出现言语不清,伴饮水呛咳及吞咽困难,头晕和视物不清,无头痛,无恶心、呕吐,尿不尽,自述性功能减退。既往有吸烟、饮酒史,否认高血压和糖尿病史以及类似家族病史。卧位血压130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),站立3 min后血压为98/60 mmHg。意识清楚,言语不清,回答切题,面部表情少,双侧瞳孔等大正圆,直径3.0 mm,对光反应灵敏,双眼水平眼震;四肢肌力Ⅴ级,肌张力偏高;双侧肱二头肌反射(++),双侧膝腱反射(++)。病理征未引出,颈强阴性,深浅感觉未见确切异常。左上肢轮替试验差,双上肢指鼻试验差,双下肢跟膝胫试验欠稳准。实验室检查未见确切异常。影像学检查:颅脑MRI平扫+弥散成像双侧小脑中脚可见对称性斑片状长T1、长T2、FLAIR高信号影;DWI序列呈明显高信号,相应位置ADC图呈略低信号影;脑桥可见'十字征';小脑,脑干萎缩(图5)。患者诊断为橄榄脑桥小脑萎缩。
图5 例5头颅MRI平扫+弥散扫描:双侧小脑中脚可见对称性斑片状长T1、长T2、FLAIR高信号影(A~C);DWI序列呈明显高信号,相应位置表观弥散系数图呈略低信号影(D、E);脑桥可见'十字征';小脑,脑干萎缩
5例患者颅脑磁共振表现极其相似,均为长T1、长T2、FLAIR高信号影,DWI呈弥散受限信号,增强后无明显强化;但是其临床表现以及疾病诊断却完全不同(表1)。