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张某，男，42岁，干部。2007年9月23日初诊。 从大的方面看，治疗疾病有两条途径，一是治病，二是治人。治病多以祛邪为主要治疗手段，治人多以扶正为主要治疗手段。祛邪见效多速，扶正取效多缓。只是临证时，经常会出现医生定力不足，见病治病，以图速效。 主诉低热2月余，咳嗽、关节痛1月余。患者素体健壮，嗜食肥腻。发病前有恶寒、高热病史，之后低热缠绵，每日午后（14时以后）体温升高，波动于37.2℃～38.2℃之间，入睡后体温渐降。无明显出汗。近1个月来咳嗽频繁，多发于白天，咳时胸憋胸闷。全身多处关节不舒，以双膝关节疼痛为主。自发病以来体重下降10余公斤，精神欠佳，动则气短，上楼梯需要歇息，不能胜任办公室工作，食欲几无，食量锐减，食后胃脘不舒，全身畏寒，夜尿频多，每2小时1次。既往体健。 发病后，就诊于多家医院，行多个系统检查，很少有阳性结果，始终不能得出明确诊断。转诊于中医，也以治疗无效建议继续找西医诊治。患者经他人介绍来诊时已做好去北京就医的准备。诊见舌质淡暗衬紫，舌苔薄白，脉大软不藏。首以柴胡桂枝汤方加减调和太阳、少阳试进。处方：柴胡9g，桂枝9g，生白芍12g，黄芩12g，姜半夏9g，党参6g，僵蚕12g，蝉衣9g，炒谷、麦芽各12g，炙甘草3g。3剂水煎服。 2007年9月26日二诊：药后低热减退（不超过37℃），咳嗽减轻，进食时有汗出（病后很少出汗），关节疼痛减轻。上方党参改人参，炙甘草改为6g，加炒杏仁12g，接服4剂。 2007年9月30日三诊：病情平稳，夜尿有所减少。转方小柴胡汤合麻黄附子细辛汤加减，治涉少阴，由阳经渐转阴经。处方：柴胡9g，黄芩12g，人参6g，生麻黄3g，细辛3g，制附子（先煎）12g，干姜6g，五味子9g，炙甘草9g。4剂水煎服。 2007年10月4日四诊：药后咳嗽明显减轻，精神好转，但体温又有波动，可达37.2℃，大便干结。舌质淡暗，舌苔薄白，脉大。少阴之邪有转归阳明趋向？如有，促使其转归，且稍利阳明。上方制附子、干姜各加3g，加酒大黄（后下）6g。5剂水煎服。 柴胡 2007年10月9日五诊：体温又趋正常，伴随精神的好转，他症继续减轻，大便每日1次。上方稍作调整，少阴之邪尚需借少阳枢转。处方：柴胡12g，黄芩12g，人参9g，生麻黄3g，细辛3g，制附子（先煎）15g，干姜12g，五味子6g，茯苓15g，炙甘草9g。6剂水煎服。 2007年10月17日六诊：病情进一步好转，体温完全正常，关节疼痛已无，可胜任正常工作。偶有咳嗽，有时手颤。舌脉同前。阳经残邪已尽，治从少阴，与真武汤加人参。处方：茯苓15g，生白芍15g，炒白术12g，制附子（先煎）15g，人参9g，生姜5片。5剂水煎服。 2007年10月22日七诊：手颤已无，食量大增，近几日常觉饥饿。治从少阴，谨防阳明有热。四逆加人参汤加茯苓、知母。处方：制附子（先煎）15g，干姜12g，人参12g，炙甘草12g，茯苓15g，知母12g。7剂水煎服。 后以四逆加人参汤方随证加减，连续调治，诸症渐失，体重渐长，至11月21日最后一诊，身体完全康复。当建议其停药时，很不情愿，希望每日1剂继续服用。 按：本案西医无法查出疾病，但从中医角度来认识，当属“伤寒”，且病情很重。病本在少阴，在“下虚”，元阳、元气大损，与生活不善摄养有关，不排除房劳过损。标在寒邪所伤。 医生只能治其病，不能救其命。本病证涉阴阳，治需抽丝剥茧，先后井然。贯穿治疗始终的指导原则是寒邪当祛，下虚当补。始终注意给邪以出路，适时、及时使用人参、附子当为本病治疗的关键。这类病变临证并不少见，只是轻重程度不一。治疗似乎只能用六经辨证指导，其他辨证方法效果欠佳。这类病变只能及时、正确使用中药治疗，如果继续检查，继续失治及误治，可致病情不复，甚至有性命之忧。古人说：“伤寒偏死下虚人”，确为临床之言。病愈后自身摄养至为重要。如果患者不能从这次病变中吸取教训，生活复旧，只能咎由自取。医生只能治其病，不能救其命。 本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》 尊重版权，转载请注明出处。  作者：高建忠 编辑：釋慧祥 |
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