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本期病例分享内容 无 病例1：Pipeline辅助栓塞椎动脉破裂夹层动脉瘤 许斌 病例2：后交通段动脉瘤支架辅助栓塞术 樊庆荣 01 术者简介 术者：许斌 河南省人民医院 河南省人民医院，神经外科主治医师，2009年起师从哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科专家史怀璋教授，2012年起在河南省人民医院李天晓教授团队工作至今。主要从事神经介入的诊疗工作，擅长脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑血管狭窄等介入手术治疗。 病例和治疗过程 患者男性，55岁，突发头痛伴恶心呕吐伴意识障碍1天入院。  头部CT显示：蛛网膜下腔出血。 头颈部CTA：左侧椎动脉V1远端闭塞，V4段隐约可见扩张血管轮廓（红色箭头）；右侧椎动脉V4段迂曲，管腔粗细不等，局部可见动脉瘤（绿色箭头）。   左侧椎动脉造影显示：V1远端闭塞。  右侧椎动脉造影显示：右侧椎动脉V4端动脉瘤，瘤顶可见子囊样结构，椎动脉PICA远端附近局部轻度狭窄，左侧椎动脉汇合处返流残端显影。   治疗思路： 因左侧椎动脉闭塞，V4段CTA可见扩张影像，推测为局部夹层导致血管闭塞；右侧椎动脉V4端迂曲，粗细不等，考虑动脉瘤为夹层性质的可能性大，拟Pipeline辅助栓塞动脉瘤，降低近期及远期复发率。 治疗过程： 首先，在同轴技术下，将7F长鞘引入至右侧椎动脉V1远端（橙色箭头），建立通路，通过7F长鞘内并行5F Navien和Echelon10系统进行治疗； 先用泥鳅导丝引入5F Navien115cm，在Asahi200cm微导丝配合下，将Phenom27微导管跨过动脉瘤，引入至左侧P2远端； 后将5F Navien 115cm引入至V4段预留；在Asahi200cm微导丝配合下，将Echelon10微导管引入至动脉瘤腔内。   准确测量后，选择3.5mm*30mm的Pipeline，打算近端多覆盖长度。采用原位释放技术，将其头端定位在基底动脉中段释放，覆盖至动脉瘤颈部后，静脉推注欣维宁10ml，并以8ml/h持续泵入。通过Echelon10微导管填塞3枚弹簧圈后，造影显示动脉瘤栓塞满意，Pipeline展开贴壁良好后，撤出Echelon10栓塞微导管。   寻找合适角度后，继续缓慢释放Pipeline，直至完全释放，造影显示Pipeline贴壁良好，动脉瘤无显影；Pipeline在狭窄局部可见束腰征象，但贴壁良好，术中观察20分钟，血流通畅，没有进行后处理。  最后行正侧位造影显示血流通畅，结束手术。 术者体会 此病例结合对侧椎动脉闭塞，同侧椎动脉局部粗细不等的特点，我们更倾向于夹层动脉瘤破裂出血。而对于椎动脉夹层动脉瘤破裂，传统支架辅助短期再出血风险和复发概率依然较高，且该患者也不存在闭塞载瘤动脉的可能；综合考虑后我们认为PED辅助栓塞可能是最好的选择。 PED用于后循环破裂动脉瘤属于超适应症应用，对于此类破裂椎动脉夹层动脉瘤亦或者破裂血泡动脉瘤，应用PED辅助栓塞在很多中心已经应用，而且取得了不错的预后。和传统PED治疗未破裂动脉瘤不同的是，对于破裂动脉瘤，我们可以把PED当做一个普通支架应用，将动脉瘤尽可能致密栓塞，以降低因抗栓药物更严格而导致的短期出血风险，同时既然怀疑夹层，推荐选择偏长的PED覆盖近端血管，当然应用PED辅助栓塞此类动脉瘤的疗效需要更多病例支持和远期随访观察，毕竟是超适应证应用，仅供参考。 02 术者简介 术者：樊庆荣 上海德济医院神经外科 江西乐平第二医院神经外科 副主任医师，讲师，医学硕士。从事神经外科临床工作18余年，于2009年北京天坛医院神经介入科跟随杨新建、穆士卿教授进修学习，擅长颅内动脉瘤、动静脉畸形等颅内血管性疾病的血管内介入及开颅手术治疗。到上海德济医院后独立开展急性脑卒中取栓，颈动脉及颅内动脉血管成形、支架植入，颅内动脉瘤等介入栓塞治疗，并跟随华山医院张晓龙教授学习颅内动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、脊髓动静脉畸形，髓周动静脉瘘等各类脑脊髓血管性疾病的介入栓塞治疗，跟随华山医院徐启武教授学习脑脊髓肿瘤、血管性疾病的诊治及开刀手术治疗，取得了丰富临床经验，在国家级核心期刊发表各类临床论文7篇。目前在上海德济医院协作医院江西省乐平第二医院任神经外科首席专家，副院长。 病例和治疗过程 患者因“突发头痛伴恶心呕吐1周”入院；入院查体：生命体征平稳，神清语晰，脑膜刺激征阳性，余神经系统查体阴性。 外院及我院头颅CT提示：蛛网膜下腔出血。 院外头颅CT：广泛蛛网膜下腔出血。 我院复查头颅CT：蛛网膜下腔出血。 右侧颈内动脉造影（2D及3D）见右侧颈内动脉后交通段可见约4.36×6.34mm大小的囊状不规则动脉瘤，宽颈5.39mm，瘤体指向后内下方，后交通动脉自瘤颈部发出。颈内动脉后交通段直径约3mm，后交通动脉直径约1.5mm。 右侧原始后交通，后交通及大脑后动脉纤细。 手术计划： 患者诊断为右侧颈内动脉后交通段动脉瘤明确，破裂出血一周，手术指征明确，患者家属强烈要求行介入治疗，拒绝开颅手术。患者脑血管造影提示右侧原始后交通纤细，直径约1.5mm，需要保证后交通及大脑后动脉通畅，遂使用SOLITAIRE4×20mm支架放置于后交通动脉覆盖瘤颈部至颈内动脉，再使用弹簧圈栓塞动脉瘤。 由于后交通动脉与颈内动脉成角较大，支架导管到位可能困难，可备选通过对侧颈内动脉、前交通动脉，再通过大脑前动脉至颈内动脉进入后交通动脉角度较小，或者通过“灯笼”技术把支架放置于颈内动脉推密后交通段保护后交通开口处。
支架导管到位：很幸运微导丝一次性进入后交通动脉，并携带支架导管到位。 顺利释放支架后造影显示后交通动脉及各血管通畅。 手术经过： 后分别使用Axium Prime 3D 4mm×8cm成篮；后顺次填入Axium Prime 3D 3mm×6cm；Axium Prime Helix 2mm×8cm；Axium Prime Helix 1.5mm×2cm；最后造影提示动脉瘤致密栓塞，后交通动脉等各血管通畅。 术后即刻影像及3D影像如下： 患者术后麻醉清醒后即刻拔管，神清语晰，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，四肢活动正常，安返病房。 术者体会 本例患者手术关键在于支架导管到位并释放以保证后交通动脉的通畅，由于支架从后交通至颈内动脉直径变化较大，可能瘤颈部覆盖欠佳，故第一枚弹簧圈成篮较关键。本例开始填塞成篮圈常突入至颈内动脉，经过反复调整微导管头端位置，最终成篮成功，否则可能尚需放置颈内动脉支架形成“Y”型支架以保证载瘤动脉通畅。 |
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