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这是不才在2021年的第10篇原创文章，第24篇理赔纠纷案例分享。 这个专栏立志让读者了解保险公司的“赔”和“不赔”，深知保险功效的同时，避免踩坑。  2018年2月7日，王某投保天安人寿的重大疾病保险，无任何健康告知。 2019年5月28日，王某去XX区人民医院体检，B超显示甲状腺位置异常，需进一步检查。 2019年6月16日，王某入住XX市第二人民医院，入院诊断为双侧甲状腺占位（甲状腺癌？甲状腺瘤？）。 2019年6月18日，王某行右侧甲状腺癌标准根治术＋右侧喉返神经探查术＋左侧甲状腺部分切除术， 2019年6月20日，医院出具病理诊断报告书，病理诊断为微小乳头状癌、结节性甲状腺肿、未见癌转移。 2019年6月26日，王某出院，出院诊断为右侧甲状腺癌、左侧结节性甲状腺肿。 2019年7月18日，王某提交理赔资料提出理赔申。 2019年8月9日，天安人寿以不如实告知为由，不予给付重大疾病保险金、解除保险合同并不退还保险费。 原来，在2017年5月22日，王某在医院就甲状腺部位作彩超检查，彩超检查报告为“甲状腺右叶实性结节(TI-RADS:4）”。 王某不服理赔结果，诉至法院。 王某认为， ①投保时代理人只是问王平有无高血压、没问其他身体状况，也没说到保险条款和免责条款等。 ②王某没有见过投保单及“客户告知信息”，上面的健康勾选非王某本人勾选， 保险公司抗辩， ①根据保险法及相关司法解释，王某在投保确认书上签字并交了保费，无论勾选项目是否系王某本人作出均视为王某对投保书勾选事项的确认。（这条还真嘞是这样） ②甲状腺结节4级的患者罹患恶性肿瘤概率会达到80%,所以投保人投保时已患有甲状腺结节对保险公司是否决定承保有决定性影响。 ③回访录音、核实展业电话录音也能证明保险公司多次询问王某“业务员是否询问你身体状况”，王某均回答“是的”，故业务员已经履行了询问义务，也对保险责任、免责事项进行了明确说明。 法院认为， ①业务员卢某未到庭作证，结合实践，法院认定“客户告知信息”中的勾选非王某本人勾选，保险公司不能仅持“客户告知信息”来证明其已履行询问义务。 ②投保确认书是打印形成，且王某签字时间为2018年2月7日，而事实上保险条款、保险单等文件是王某在2018年3月7日签收的，故保险公司不能持投保确认书来证明已就保险条款、责任免除条款等对王某履行了明确说明义务。 ③回访录音仅是程式化提问和程式化回答，核实展业电话录音中涉及的“有无问过身体情况”仅为含糊性提问，两份录音均不能充分证明在承保前就“客户告知信息”的内容进行了逐项详细询问。 ④2017年5月22日彩超检查报告的“超声提示”处记载“甲状腺右叶实性结节(TI-RADS:4）”，未提示需作进一步检查或治疗，即医院并未明确告知王某需作进一步检查或治疗，王某也不可能在充分了解、知晓自己病状后不作进一步的检查或治疗，故王某不存在不告知重要事实的故意或重大过失。 根据《保险法》第16条， 订立保险合同，保险人可以就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，由保险人负举证责任。 根据《保险法》第17条， 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 综上，依据保险“询问告知”原则，保险公司并未举证证明其业务员已就相关病史向王某提出询问，王某并未违反履行如实告知的义务。最终王某胜诉！ 不才的复盘时间 · 总得来看， 这也是一场比较常见的由“未如实告知”导致的理赔纠纷。 不才认为有两个核心点， ①保险公司是否履行“询问责任”，业务员的缺席、投保时间与保单签收时间的交错，导致保险公司没有有力的证据证明已向投保人进行健康告知的询问。 ②被保人的甲状腺结节4级，没有被要求进一步检查或治疗........这医院也是心大，这都没有求患者进一步检查。如果医院有要求患者进一步检查，那保险公司完全可以以此为证用“故意未如实告知”/“重大过失”来抗辩。 “未如实告知”既有胜诉案例，也有败诉案例。 胜诉案例往往将法院辩诉的争议点引导到“保险公司是否询问”上面，而败诉案例往往将法院辩诉的争议点引导到“是否故意骗保/重大过失未告知”上。前者我们更容易质疑保险公司的失职，而后者我们会更容易揣测投保人的恶意。 以上， 有任何疑问欢迎私戳作者。 |
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