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如实告知系保险合同订立的关键环节，是最大诚信原则之体现。本文以人身保险为限，聚焦如实告知条款，构建适用相关法条的逻辑框架，带入保险人理赔中发现“投保人未履行如实告知义务”后解约、拒赔及应诉场景，对常用抗辩要点及败诉风险点予以实证分析，总结应诉思路。截止检索之日（2023年6月6日），在中国裁判文书网，以“如实告知义务”为关键词检索，人身保险合同纠纷案件文书共13727篇，财产保险合同纠纷案件文书共2117篇。由此，在人身保险合同中，因如实告知义务引发纠纷更为突出。投保人未履行如实告知义务是保险公司拒赔的一大主要理由。在人身保险投保单中，除投、被保险人基本信息外，保险人通常以健康告知的形式询问被保险人的健康情况，包括是否有既往病史、身体是否存在异常等信息。如投保人无异常健康告知或告知情况经保险人核保评估通过，则可正常承保或有条件承保；如投保人告知情况超出了保险人风险承受范围，则不予承保。承保保单在保险期间内发生保险事故，保险人按照合同约定承担赔偿或给付保险金的责任。在理赔过程中，保险人会对保险合同的有效性和保险事故的真实性进行严格审查。在此阶段，若保险人调查发现投保人在投保阶段有未如实告知的情况，可能依据《保险法》第16条做出单方解除合同的决定并拒绝承担赔偿责任或支付保险金。在保险业界，投保人如实告知一直是一个热门话题，自 2009 年《保险法》增加了两年不可抗辩期的规定后，不少投保人在患病后投保，待保险合同成立两年后再申请理赔，“不如实告知”的现象更加猖獗。加之保险行业的不断发展壮大，关于投保人是否履行了如实告知义务的纠纷数量在近几年不断增加，且这增长趋势在未来也不会停止。投保人一方相比于保险人具有非常大的信息优势，虽目前保司会引入风控系统基于大数据进行风险筛选及控制，但存在较大局限性，保险人进行风险评估仍依赖投保人的如实告知。《保险法》第十六条共六款，第一款确立了询问告知原则、第二款及第三款为保险人行使合同解除权的构成要件、第四款及第五款为保险人未行使解除权之前发生保险事故的法定结果及第六款弃权与禁止反言。该条款内容复杂，逻辑理解较为困难，为实务应用，可按下列逻辑框架进行解读及适用：根据《保险法》第十六条，我国采用询问告知原则，即保险人的询问义务在前，投保人的告知义务在后。《保险法解释二》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。”就保险合同能否订立而言，保险人具有最终的决定权，而且保险公司对影响保险合同订立的事项比投保人具有更专业的知识，更清楚哪些因素可能会影响到承保。因此，法律赋予保险人询问权，对影响承保的事项进行询问，至于询问以外的事项，虽有重要性，投保人亦不负告知义务。故而要求保险人的关键点1：询问内容应当明确、清晰，基于文意应能够正确理解。根据《保险法》第十七条的规定，对于一般的格式条款，保险人应尽到一般的说明义务，对于免除保险人责任的格式条款，保险人应当尽到明确的提示说明义务，否则条款不产生效力。人身保险条款均是多次、重复使用的格式条款，从格式条款的角度分析，保险公司提供的格式条款并无磋商余地，投保人只能被动接受，健康询问要求投保人按照格式询问事项履行如实告知义务，否则面临拒赔及解除合同的风险。这实际上为投保人设定了隐性义务，如投保人未履行该义务，则保险公司可以免责。加之健康询问内容复杂、术语专业，投保人通常很难完全理解，这就要求投保人如实告知的前提必须是保险人关键点2：尽到明确的提示说明义务。且关键点3：保险人有责任提示投保人，指导其规范填写勾选询问事项并要求其亲笔签名。当保险人履行询问义务后，投保人应当就询问事项如实告知，当告知瑕疵达到法定可责标准时，投保人承担相应法律后果（通常为解除保险合同、丧失索赔权利）。实务中，为明晰分析思路，在判断告知瑕疵是否达到法定可责标准时，可从关键点4：投保人告知义务的主观要件和关键点5：投保人告知义务的客观要件两方面来分析。保险法第十六条规定了两种因投保人未履行如实告知义务，保险人行使法定解除权及行使法定解除权的后果【1】：投保人主观状态为故意，客观上未告知事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的。后果：保险人有权解约（单方解除合同） 拒赔（不承担已发生保险事故的赔偿或给付保险金责任） 不退还保费。投保人主观状态为重大过失，客观上足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率且未告知事项对保险事故的发生有严重影响。后果：保险人有权解约 拒赔 退还保费。保险人行使上述解除权应在关键点6：法定期间内行使，时间条件需满足“知道解除事由之日起30日、合同成立后两年内”，超过任何一个时间就丧失了解除权。关键点7：行使法定解除权的后保险人不承担赔偿或给付保险金责任，但对于一部分案件需退款已缴纳保费。以下将对7个关键问题进行逐一解读，并佐案例辅助理解。人身保险健康告知内容多为是否有既往病史、身体是否存在异常等信息,对于询问内容具体、含义明确的问题，投保人应当如实告知，如保险人询问“1. 目前或过往有...下肢静脉曲张...等疾病、症状或情况;2. 过去1年内存在健康检查结果异常或长期服药(有规律的服药超过1个月)，过去2年曾住院或有医生提出进一步复查、治疗或手术建议...”,被保险人在投保前已有2年内住院（静脉曲张破裂、静脉炎、重点贫血、淤积性皮炎。）、1年内检查异常、长期服药，法院认为保险人询问指向内容明确，基于文意应能进行正确理解，并无歧义，特别是对于过去1年内是否存在健康检查结果异常或长期服药、过去2年是否曾住院等询问事项，亦无需凭借专业知识进行判断，据实答复即可【2】。实务中，通常存在以下三种询问内容瑕疵的情况：1. 对于需要专业医学知识进行判断的问题，作为普通投保人无法理解。如保险人询问“被保险人目前或过往未患有下列疾病...良、恶性肿瘤(含原位癌、癌前病变、绒癌、宫颈不典型增生)...”，被保险人投保前被确诊疾病为“低级别鳞状上皮内病变”，法院认为健康告知中没有将“低级别鳞状上皮内病变”作为告知的内容，投保人作为普通公民，其缺乏相关医学专业知识。尽管从医学角度看，“低级别鳞状上皮内病变”属于癌前病变，轻度宫颈不典型增生，但投保人但从文义无法将被保险人确诊疾病和询问内容相关联【3】。2. 对于询问事实有多种解释的，会做出对保险人不利的解释。如保险人询问“是否患有或曾经患有...糖尿病...”,被保险人投保前被确诊疾病为“妊娠期糖尿病”，法院认为保险人未明确说明合同所涉“糖尿病”包含“妊娠期糖尿病”的情形下，应当作出有利于被保险人的解释【4】。3. 对于无具体内容的概括性询问，事实上潜在增加了投保人告知内容范围，往往也会被认为保险人为尽到询问义务。如保险人询问“被保险人是否近一年有新发或以往既有以下症状?反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、反复耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明的皮肤和黏膜及齿龈出血、原因不明发热、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块、结节或肿物、身体的其他感觉异常或活动障碍?”，被保险人投保前被确诊疾病为“左侧面部疼痛和三叉神经痛”，法院认为“反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛”等具体症状之后所列“身体的其他感觉异常或活动障碍”，该内容是对上述病症之外的兜底性条款，未列明异常的部位，缺乏具体内容，属于概括性条款。对于这种询问，投保人无法做到真正如实告知。“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”关于概括性条款，最高院的定义为“缺乏具体内涵、难以界定外延”，具体分为确定式概括性条款、推断式概括性条款、类比式概括性条款及兜底式概括性条款。笔者认为，不能当然的否定概括式询问之合理性，其中内容具体、含义明确的保险规定被确定式概括性条款所实现，如“是否患有心脏病、高血压等可能引起被保险人生病的情况”，虽然询问中包含了“可能”字样，但是明确了“高血压”是属于“可能导致被保险人生病的情况”的其中一个概括性的情况，故此种询问应当被认定为“有具体内容的概括性条款”，投保人应对此询问事项如实告知。而例如“其他检查有无异常”“有无其他影响承保的事项”等询问内容无确定外延，将“有限告知”变为“无限告知”，明显加重投保人义务，与立法原则相悖，故而不能认定为有效询问，对于此种询问，投保人无需告知。关键点2：保险人对健康询问应尽到明确的提示说明义务关于保险人进行询问的方式，保监会在2003年发布《中国保监会关于提醒人身保险投保人正确履行如实告知义务有关事项的公告》要求投保人以书面方式履行如实告知义务。而《保险法》并未规定，口头询问、书面询问以及其他形式皆可，即为自由询问模式。实务中，线下通过填写纸质投保单方式投保的，投保人在纸质投保单上对告知事项进行阅读和勾选；线上通过填写电子投保单方式投保的，投保人在相关网页和程序中对告知事项进行阅读和勾选。根据《保险法解释二》第十一、十二条，保险人应当以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果的说明，须达到常人能够理解的程度；保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款进行提示和明确说明，必须达到该解释第十一条规定的标准，否则相关免除保险人责任条款不生效。司法实践中，保险人应对投保时有无对投保人进行健康询问以及询问的范围和内容、是否充分提示和说明等负举证责任。保险人一般会以投保人签字确认的投保单和投保提示书作为已进行询问的依据，但是多数法院认为投保单和投保提示书上虽有投保人的签字，但是不能证明保险人对询问事项均向投保人进行了询问。因此保险人在举证时，除提交投保人签字确认的投保单和投保提示书外，对于线下投保的，应证明印制的投保单对健康询问及声明采用加黑加粗字符进行特别提示，采用双录方式固定询问交流过程；对于线上投保的，可以通过证明对健康询问及声明内容设置强制阅读时间，要求投保人对告知及声明进行抄录、安排专员对询问投保人是否阅读并了解了投保单证上的内容等进行沟通回访，并留存相关证据，以此证明尽到询问义务。关键点3：保险人有责任提示投保人，指导其规范填写勾选询问事项并要求其亲笔签名非投保人本人签字，除特殊情况外，签字效力不追及健康告知。关于代为填写保险单证，由于这种现象在保险市场上过于常见，若全部否认其效力则会对保险市场带来巨大的冲击，2013年最高法《保险法解释解释(二)》第三条“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认...”据此，即使订立保险合同时投保人没有亲自签字或者盖章，但其已经交纳保险费，即视为对代签字或者盖章行为的追认，保险合同生效。但是关于非亲笔签名的效力是否追及健康告知，除特殊情况外，法院通常会认为签字效力不追及健康告知。如一案件中投保人主张投保单签字并非本人签字，法院认为：经司法鉴定，《电子投保书》投保人签名处“梁某某”签名字迹与梁某某字迹不一致，故不能证明《电子投保书》为梁某某签署，也就不能证明该《电子投保书》中关于健康询问的回答或填写的内容是梁某某的意思表示【5】。在代理保险人应诉案件发现投保单中无投保人签名或非投保人本人签名时，可调取相关回访记录，如投保人在保险公司的电话回访中认可了投保单上的签字，表示对询问告知事项了解，因此法院也认定保险人进行了询问【6】。主观过错分为故意及过失，故意是行为人对结果的追求或明知的心理状态，过失是行为人怠于注意的一种心理状态，过失按程度又分为重大过失和一般过失。故意及过失的含义、范围、外延、特征及其表现形式在不同法律领域存在一定差异性。保险领域因有其独特的商业规律及其特殊性，故而即使我们熟知故意和过失的定义，也难以在具体案件中对何为故意、何为重大过失、何为一般过失进行准确识别，如果对三者误判、混同，将直接影响最终的裁判结果。虽保险法第16条未对因一般过失违反告知义务的情形做出规定，但是在代理保险人应诉案件时，应对此类情形进行重点识别，一般过失与重大过失同为过失，但是由于其情节轻微，不具有可责性，所以导致投保人即使因一般过失未如实告知、告知不实，也无需承担不利后果。参考《最高人民法院关于司法解释二理解与适用》中对故意和重大过失的构成条件做出的说明【7】“构成故意需要满足三个条件：明知该事实；明知该事实为重要事实；有意不告知。对于“重大过失”的理解同样也包括三个条件：义务人因重大过失不知道告知事项的存在；义务人虽然知道相关事项但因重大过失不知道其重要性而未告知；义务人知道告知事实存在也知道重要性，因重大过失没有告知。”实务中，可以从以下三个方面依次对投保人主观过错进行判断，从而厘清投保人过错类型。 首先明确此处“事实”应为“确定的事实”，即投保人未告知的疾病经过明确诊断，如医生都未对疾病做出明确诊断，投保人不具有告知的客观基础和可能性。如被保险人投保前因外伤致右膝关节疼痛肿胀两天入院治疗，出院诊断右股骨非骨化性纤维瘤。医院并未对其患右股骨非骨化性纤维瘤进行明确诊断，投保人未对此情况进行告知不具有可责性【8】。对于“明知告知事项”较易理解，如保险人询问“对于甲状腺结节、甲状腺包块、甲状腺囊肿是否已手术治疗？”，投保人A（与被保险人为同一人）于投保前2个月因甲状腺结节行甲状腺左侧叶切除术而未告知，此时投保人对于自己进行手术的情况当然明知，属于明知告知事项的情况。对于“因重大过失不知道告知事项存在”和“因一般过失不知道告知事项存在”的情况需重点区分，这两种都属于投保人未尽到注意义务“应知”而“不知”的情况，以何种标准去衡量投保人未尽到注意义务的过错程度，需引入“一般理性人”概念，即对保险条款不熟知，不具有专业医学知识的一般的保险消费者，以此为标准去判断投保人是否尽到了一般的注意义务，如未尽到，则属于重大过失，反之则不构成。如保险人询问“甲状腺超声，甲状腺功能检查结果均正常?”，投保人B（与被保险人为同一人）两年前甲状腺超声诊断为“甲状腺左侧叶弥漫性肿大，见结节样回声，建议复查”，复查超声诊断为“甲状腺结节,TI-RADS-4b”，之后两年内投保人规律复查，连续多次复查均确诊患有甲状腺结节，结合甲状腺结节的明确诊断及投保人规律复查的行为，投保人作为“一般理性人”对于患有甲状腺结节且未切除、未治愈的事实是应知的，至少具有重大过失。投保人C（与被保险人为同一人）两年前甲状腺超声诊断为“甲状腺左侧叶弥漫性肿大，见结节样回声”，医生未要求做进一步检查或要求接受治疗，故投保人作为不具有专业医学知识的普通人，要求其明确知晓自己甲状腺问题是否达到疾病程度，显然超过了其认知能力，对事实的认知不具有重大过失。此处的重要性并非告知疾病的重大与否，而是对于“一般理性人”来说，该疾病是否引起投保人足够的注意，对生命健康造成紧迫的危险或对日常生活产生严重的影响的事实重要性更高，更能引起投保人注意，对此类情况故意隐瞒或应注意而未注意时，其意志和行为瑕疵更加明显，具有更高的可责性。以高血压为例，如保险人询问：“您是否曾患有下列疾病，或因下列疾病而接受检查或治疗：心脑血管疾病(高血压、冠心病、主动脉狭窄、肺动脉高压、脑血管瘤或畸形、脑中风、心肌梗塞)?”投保人A（与被保险人为同一人）一年前因高血压住院治疗，后持续服用高血压药物控制，其属于明知事实的重要性；投保人B（与被保险人为同一人）确诊为高血压，每日服用高血压药物，血压控制良好，每日服药的行为对投保人日常生活产生严重影响，至少属于因重大过失不知道事实的重要性。投保人C（与被保险人为同一人）平日身体健康，单次体检中测量血压高，此时投保人有虽高血压史，但是未注意到该指标异常的真实含义及其后果，不具有明显可责性。当义务人知道告知事实存在也知道重要性，应当对此如实告知。在此阶段的隐瞒、虚伪陈述多为故意或重大过失。如保险人询问“被保险人目前或过往是否有下列疾病：肝癌...”投保人A（与被保险人为同一人）1个月前确诊肝癌，一个月内连续多家投保重疾险，其明知确诊肝癌且明知其重要性，有意不告知，具恶意投保的故意，应认定其主观状态为故意。又如保险人询问“被保险人目前或过往有下列疾病、症状或情况，其中包含肝炎...”，投保人B（被保险人C，B与C为父子）在投保时做出否定回答，而承保后B在C住院期间陈述C患有慢性肝病十年,B投保时对于该事实作出与事实不符的陈述，其未尽如实告知义务至少是重大过失。对于主观状态为故意时，触发法定后果的客观要件为“未告知事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”。对于此客观要件要做两方面理解：其一，未告知事项与保险人评估风险存在因果关系。注意此处系未告知事项与保险人评估风险之间的因果关系，而非未告知事项与保险事故的因果关系，实务中经常混淆。与通常情况下，人身保险合同所询问的健康事项都是有可能影响保险公司决定是否承保或者提高保险费率的相关问题，为保险人评估风险的依据，只要询问均需告知，投保人故意未如实披露相关信息，致使客观上剥夺了保险人的知情权，使保险人承保后处于不利地位，与保险合同的射幸性质相悖，投保人应当承担未如实告知的不利后果。其二，未告知事项达到了影响保险人决定的程度。未告知事项与保险人评估风险之间存在因果关系不意味着达到足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的程度，对此司法实践中多将未告知内容带入投保场景，还原核保结论，从而对是否影响承保及保费做出判断。如保险人询问“被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：（1）肿瘤...”，投保人隐瞒被保险人确诊子宫肌瘤的事实，后核实核保流程，如果投保时告知患有“子宫肌瘤”，系统会答复“被保人患子宫肌瘤可投保本产品，但以下情况将不能理赔：子宫肌瘤引起的治疗”，可见投保人是否告知其患有“子宫肌瘤”，并不会影响案涉合同的效力，此时虽然子宫肌瘤对保险人风险评估存在因果关系，但为达到足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的程度【9】。对于主观状态为过失时，触发法定后果的客观要件为“未告知事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率且对保险事故的发生有严重影响。”如被保险人在投保前患有肾病、糖尿病等疾病，且两年内曾住院治疗的事实，因结肠恶性肿瘤出险，法院认为被保险人住院治疗的主要疾病是子宫腺肌症、高脂血症、糖尿病、肾病等，与其本次所患恶性肿瘤不属于同一病因和部位，不足以认定投保人未如实告知其原有疾病对本案保险事故发生有严重影响【10】。在投保人违反告知义务或不实告知或故意隐瞒事实带病投保而保险事故已经发生的情况下，保险人可以在法定不可抗辩期限之内行使解除权，时间条件需满足“知道解除事由之日起30日、合同成立后两年内”，超过任何一个时间就丧失了解除权。如果未如实告知的情形系投保人故意所致且该未告知事项对保险人承保决定或者提高保险费率有影响，或投保人系过失且未告知事项对保险事故的发生有严重影响的保险人可以在抗辩期内单方面解除合同。保险人不承担保险责任是保险人解除保险合同的法律后果，只有解除合同后才能拒绝赔偿。换言之，即使享有解除权，也不得未解除合同而直接拒赔。根据《保险法》第十六条规定，对于投保人故意未如实告知的，保险人解约拒赔后无需退还保费，对于投保人重大过失未如实告知的，保险人解约拒赔后需退还保险人缴纳保费。关于保险金的退还问题，实务中有较大的可调解性。因投保人未如实告知引发的纠纷，争议焦点多集中在是否构成为如实告知、是投保人主观上是故意还是过失、保险人能否据此解约拒赔，囿于《保险法》第十六条的规定较为笼统，法官在处理此类案件时有较大的自由裁量权，对于模糊不清的问题也可能存在不同理解。保险合同双方对于“赔与不赔”的问题存在较大矛盾，保险人虽然作为合同的普通一方当事人，通过上述裁判思路的梳理，不难发现保险人在诉讼中往往承担更严苛的举证责任和败诉风险。保险姓保，商业保险在当今社会保障体系中占据重要地位，确实的保障了受影响者快速的从经济损失中恢复，切实的维护了社会稳定和群众利益，保护保险人的利益既有利于维护保险市场的公平秩序，从长期角度看，更有利于对被保险人整体利益的保护。良法善治，法律的社会效果在一个个司法案例中被实现，保险业的有序发展离不开社会主义核心价值观中“诚信”的内核，离不开法治规则对投保人理性投保的引导。此文仅供保险公司代理人厘清代理时应诉思路，所述观点仅供参考。个案代理时，代理人应从个案特性出发，充分向保险公司收集相关证据，还原投保经过、落实未告知事实、求证核保结论形成应诉思路。长期服务保险公司的律师，也应针对合同订立及理赔受理阶段的关键点向保险人提出相关合规建议，规范保险销售过程，避免应诉阶段举证不能导致败诉的风险。注释： 【1】《保险法》中投保人如实告知义务条文的结构性解读及完善，潘红艳 【2】（2022）粤07民终6622号案件 【3】（2022）粤08民终4204号案件 【4】（2022）皖05民终2203号案件 【5】（2022）粤07民终3852号案件 【6】（2020）豫13民终3794 号案件 【7】最高法书籍第176页；《最高人民法院关于司法解释二理解与适用》第155---156页，人民法院出版社2013年版 【8】（2023）鲁02民终677号案件 【9】（2022）辽07民终2443号 【10】（2022）豫15民终6832号
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