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作者简介：潘红艳，吉林大学法学院副教授。 关键词：结构主义法学；保险法第16条；保险合同解除；保险经营原理 目次： 一、以风险排除为导向解析第16条的双重结构 二、以风险确定为导向探查第16条第2款和第5款的真意 三、以精算对应为导向探析第16条第4款的应然规定 四、对投保人如实告知义务条文的完善 我国《保险法》第16条的结构复杂，在司法和保险实践适用上的问题层出不穷。依据全国各级法院2009年至2019年1月保险案件判决的统计数据，涉及《保险法》第16条的诉争案件达57571件之多。为什么围绕一个法条会出现如此多的争议，其中有当事人对该法条存在不同理解的原因，也有法条本身结构不明的原因，需要结合保险经营原理和司法实践对该条进行解析。 笔者汇集了第16条法律适用矛盾比较集中的问题。其一，第16条第2款显示，投保人违反如实告知义务的，保险人享有解除权，但在第16条中并没有明确哪一款规定的是保险人行使解除权的构成要件，哪一款属于法律直接适用的条件，以致法官适用该法条进行司法裁判时易于陷入对各款关系不明的窘境。其二，在投保人违反告知义务或不实告知或故意隐瞒事实带病投保而保险事故已经发生的情况下，是先下拒赔通知书还是先行使保险合同解除权？法条无明确规定。其三，如果保险人没有行使解除权，是否可以直接适用第16条对保险案件进行判决？其四，投保人未告知事项与保险事故发生之间的因果关系如何？如果投保人未告知的某些事项与保险事故无因果关系，保险公司是否能根据第2款的规定在保险事故发生后解除合同，不承担理赔责任？ 本文力图以保险实务和司法实践的问题为导向，以结构主义法学的方法对第16条进行解析。结构主义法学的方法就是“去观察同一个结构在不同领域中的可能性扩散，是从现象本身去寻找一种内在的关联性”。 “一个结构是本身自足的”，《保险法》第16条的这种结构自足既包括各个条款的解释上具有的内部体系融贯性的自足，又包括第16条的解释与保险经营原理相互印证的外部关联性的自足。本文将保险经营原理纳入对该条的解释以及司法适用过程中，并以保险经营和司法裁判的结果对该条的立法历史、基本法理、法律规范内涵等进行全方位的检视，以期为该条在保险诉讼、审判中的适用提供更为精准的依据。 一、以风险排除为导向解析第16条的双重结构 （一）对第16条立法主旨的探查 对《保险法》第16条法律适用中诸多问题的解决，需要从保险经营原理出发，探查该条的立法主旨，再以该立法主旨为导向，对第16条进行结构解析，此为科学解释第16条的不二路经。 在保险经营中，基于平衡保险人和投保人利益的需要，为了精确地进行风险厘定，投保人在投保时须对保险标的或被保险人的真实状况向保险人履行如实告知义务。保险人在设计保险产品时，依据大数法则，对特定风险进行经验计算后得出其可能发生的风险率，根据该风险率来确定风险程度基本符合测算结果范围内的风险，以投保群体互助共济的方式，由保险公司承担特定保险产品。若发生了风险，特定投保人（被保险人）遭受了经济损失，则从投保群体缴纳的保费中支付填补该损失的保险金。如果这一过程中将超出风险测算结果范围的风险纳入承保范围之中——有的投保人在投保前已经发生保险事故，或即将发生保险事故，或已经确定必将发生保险事故，其结果是保险人根据大数法则设计的保险产品将失去存在的基础。如果保险人对此类风险支付保险金，则会让投保群体利益蒙受损失。因而，保险经营中必须排除未在大数法则计算范围内的风险，否则保险经营无法正常进行。 各国保险法律均规定投保前必须履行如实告知义务，我国《保险法》亦然。可见，第16条的立法主旨在于排除大数法则计算范围之外的风险。 （二）第16条的双重结构和三个层次 《保险法》第16条包括6款内容，第1款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。“第2款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。第3款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。第4款规定：“投保人故意不履行告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。第5款规定：“投保人因重大过失未履行告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。第6款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故”。 以语义学的并列关系观察，该条显现出双重结构。“结构一”为第2款和第3款，规定的是保险人行使合同解除权的构成要件；“结构二”为第4款和第5款，规定的是保险人未行使解除权之前发生保险事故的法定结果。为探究“结构一”和“结构二”之间的逻辑联系，可以进一步将第16条分为三个层次。 层次一：双重结构各自法律后果的追问。“结构一”中没有规定保险人行使合同解除权之后的法律后果，“结构二”中规定了保险人未行使解除权之前发生保险事故的法律后果。对“结构一”和“结构二”进行并列观察可以获知以下“先验假设”：在“结构一”中，投保人违反告知义务的法律后果与“结构二”中的法律后果相同。 层次二：“先验假设”成立的理由。虽然“结构一”和“结构二”存在区别：“结构一”侧重规定只要满足构成要件，保险人即享有合同解除权；“结构二”侧重规定保险合同权利义务的分配方式。但是，“结构一”和“结构二”规定了相同法律后果的推论有三个支撑理由：第一，两者均以投保人违反先合同义务为适用前提；第二，两者均与保险合同的诚实信用属性相匹配；第三，两者规制的均为投保人违反告知义务时投保人和保险人的权利义务分配关系。 层次三：保险人行使解除权的法律适用条件。投保人故意违反告知义务的，“结构一”中投保人未告知的事项需要满足“足以影响保险人决定是否同意承保以及提高保险费率”的条件。“结构二”中并无这一限制。以投保人未履行如实告知义务的主观状态对双重结构进行整体探查，可知： 1.投保人故意违反告知义务的，保险人享有解除权的要件为未告知事项“足以影响保险人决定是否同意承保以及提高保险费率”，保险人未行使解除权前发生保险事故的规定中并无这一要件。鉴于保险合同法的私法属性，可以判断出“结构二”中隐含着对保险人行使解除权的意思表示的推知，据此对保险人行使解除权法律后果加以直接规定。未告知事项“足以影响保险人决定是否同意承保以及提高保险费率”应当成为“结构二”中投保人故意违反告知义务时保险人行使解除权的构成要件。 故此，投保人故意违反告知义务的，保险人行使解除权的构成要件是：投保人存在故意，未告知事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的；保险人行使解除权的法律后果是：保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任并不退还保险费。 2.投保人因重大过失违反如实告知义务的，保险人行使解除权的构成要件是：投保人存在重大过失，未告知事项对保险事故的发生有严重影响；保险人行使解除权的法律后果是：保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任但应当退还保险费。 3.应补充规定投保人因一般过失违反告知义务的法律后果。我国《保险法》第16条仅规定了投保人故意和重大过失未履行告知义务的情形，未规定投保人因一般过失违反该义务的情形。投保人因一般过失违反告知义务，不应当赋予保险人合同解除权，理由在于投保人为一般的保险产品的消费者，通常是对保险不熟知者。在参与保险产品消费时，对其承担义务的主观方面的要求，以普通人的一般注意为已足。一般过失违反告知义务情况下不赋予保险人以合同解除权，方可平衡双方的地位。 但是，法律应当对投保人一般过失未能如实告知的情形加以规定，否则难以保护保险人的利益。如果不加规定，投保人明明存在告知不实的现象，却不承担任何不利的后果，发生保险事故后保险人仍需要给付保险金，会打破保险商品的对价平衡关系。如《德国保险合同法》第19条第3款规定：“如果投保人违反告知义务并非基于故意或重大过失，则保险人不能解除合同。保险人有权在通知投保人之日起的1个月内终止合同。” （三）对司法实践问题的分析 1.“结构二”应当增加适用前提的规定。从体系解释的角度看，应当在“结构二”中加入适用前提：保险人行使合同解除权。加入这一适用前提之后，完整的“结构二”为：投保人故意不履行告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，保险人行使解除权的，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行告知义务，对保险事故的发生有严重影响，保险人行使解除权的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 加入适用前提的理由在于：（1）从第16条规定的各个条款体系解释视角看，无论保险事故是否发生，投保人未履行告知义务，保险人产生的救济性权利以及权利运行的法律结果应该是相同的。即使“结构一”没有规定保险人解除合同产生何种法律后果，依据一般的合同法原理，一方当事人解除合同产生的法律后果就是享有解除权的当事人不再履行合同义务，即保险人不履行给付保险金的义务，这与“结构二”规定的法律后果是相同的。（2）保险人的解除权属于私权利，依据私法意思自治的基本原理，权利可以放弃。保险人完全有可能基于对潜在投保人心理和消费选择的考量、对投保人的体恤以及履行道德义务和践行公司社会责任等因素放弃投保人违反告知义务时的保险合同解除权。“结构一”中保险人行使解除权的前提，应当也必须在“结构二”中加以体现。故此，在“结构二”中增加“保险人行使解除权”这一法律适用前提条件的规定，是第16条的应有之意。如江苏省高级人民法院在《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第21条中规定：“保险人依据保险法第16条第4、第5款规定，主张不承担赔偿或者给付保险金责任，但未主张解除合同的，人民法院不予支持。” 2.保险人发现投保人违反如实告知义务，有权选择先下拒赔通知书还是先行使保险合同解除权。保险人拒赔是对理赔申请不属于保险范围等事项进行综合判断之后做出的拒绝履行保险金给付义务的决定。保险人解除合同是基于投保人违反如实告知义务等原因行使合同解除权的行为。保险人先拒赔、后发现存在解除事由而解除合同是符合《保险法》第16条以及有关保险理赔的规定的。故此，保险人有权选择下发拒赔通知书和行使保险合同解除权的顺序。 二、以风险确定为导向探查第16条第2款和第5款的真意 第16条“结构一”出现的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”（第2款）的表述，和“结构二”中出现的“对保险事故的发生有严重影响”（第5款）的表述，内涵是否一致?二者关系如何?司法裁判之中，确定“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”和“对保险事故的发生有严重影响”的真正含义是精准适用《保险法》第16条的关键。 （一）“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的真意探查 保险经营中，保险人是专业设计和销售保险产品的机构，在设置投保书询问事项时，必然以商业理性和市场竞争机制为驱动。询问事项应然的设置向度为与保险合同约定的承保范围所需要的厘定投保人危险程度、确定保险费率相互匹配的事项。可见，对于保险人而言，“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”和投保书中设置的询问事项应该保持一致。 结合《保险法》第16条第1款的内容，可以将“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”和保险人“提出询问”做对比观察。如果二者内涵一致，则保险人询问的所有事项均为“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的事项，司法裁判标准明晰。如果二者内涵不一致，第16条第1款和第2款失去连接，则司法裁判标准难以确定。法官在面对涉及第16条的诉争时，首先需要探查和裁决何为“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的事项，显然与保险裁判效率要求以及法官的居中裁判者地位均不符合。 综上，“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”与保险人“提出询问”的事项具有一致性，除非依据常识即可判断保险人设置的询问事项不属于“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的事项（签订保险合同需要但与保险人的经营性判断无关的事项。）那么，“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的司法裁判标准如何确定？“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的表述方式并非法律条文的典型表述方法，而与保险经营实践的要求更贴合。如果与许多国家立法中使用的“重要事项”这一概念做替换，则更加符合法律条文表述的要求。日本《保险法》在损害保险合同中将告知的事项表述为：“可以取得补偿的与损害有关的重要事项”；在生命保险合同中表述为：“与保险事故有关的重要事项”。韩国《商法》第651条规定：“签订保险合同时，若投保人或者被保险人对与保险事故有关的重要事项......未如实告知，保险人可以终止保险合同。”德国《保险合同法》有关告知义务的规定中，也采用了“重要事项”的概念。至于“重要事项”的司法裁判标准，则由法官以“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的保险经营标准进行审查。法官可以要求保险人举证证明询问事项属于“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的事项，然后对其举证结果进行符合居中裁判地位以及一般常识的裁决。 （二）“对保险事故的发生有严重影响”的真意探查 “对保险事故的发生有严重影响”的表面文义指的是一种对应关系，即未告知事项与保险事故发生的结果之间的对应关系。这种对应关系被描述成“有严重影响”。保险经营实践中，未告知事项对保险事故的发生有“严重影响”应当被诠释为与保险事故的发生具有“因果关系”，理由有两点： 1.与保险基本功能相衔接，投保人需要告知的事项是否对保险事故发生有严重影响，指向保险人对预估事故发生概然性所虑及的事实范围（“保险危险事实”）。这部分事实的设定应当符合与保险事故发生具有因果关系的要求：“要保人所应告知者当然为和保险关系有影响者，其他个人所属之私事自不在说明义务范围之内。”“而所谓和保险关系有影响者，即指涉及影响保险人和要保人双方之间对价平衡者。”在保险功能的语境下，此所谓对价平衡指向因果关系。 保险合同的对价平衡，指的是转嫁危险的代价是投保人支付保费，保险公司承担给付保险金的义务，即保险人和投保人之间的危险转嫁关系的对价平衡。剔除保险费和保险金的收支平衡后，可以观察到支配危险转嫁关系对价平衡的核心要素即危险预测和保险事故发生结果之间的平衡。投保人告知的事项是危险预测的前提，回溯至保险合同条款的确定过程，危险预测和保险事故发生结果的平衡体现为保险人设置的询问事项与保险事故发生的结果之间的平衡。 在保险实践中，这种平衡关系转化为因果关系。投保人不如实告知保险标的所处的危险状态，投保后因不如实告知而发生保险事故的，前述平衡关系被打破，转化为不告知为“因”、保险事故为“果”的因果关系。比如在火灾保险中，保险人设置的保险危险询问事项就是那些与火灾事故的发生结果具有因果关系的事项，如建筑物的材质、用途、周围环境等。 2.与投保群体的反馈相衔接，法律保险经营关系的调整要兼顾投保群体的主观反馈和体验。从保险经营的目的实现角度衡量，决定保险经营成败和保险制度可持续发展的重要驱动力是投保群体的主观反馈和投保体验。这就要求法律所规定的“对保险事故发生有严重影响”的事实应当同投保群体的反馈相互衔接。 “无视处于法治之中的社会成员作为一个个真实的人的情感需求与情绪体验，无视其主观感受与愿望，恐怕本身不能算是一种客观的态度。”假如投保人虽然未如实告知，但未告知的事项与保险事故发生并无因果关系，保险人拒赔就与投保人的情感需求和情绪体验是大相径庭的，也不符合保险实践以及保险原理。 三、以精算对应为导向探析第16条第4款的应然规定 在第16条的双重结构中，第4款规定衔接着“结构一”中第2款规定和“结构二”中第5款规定。科学解释第4款规定，需要将第4款置于双重结构中，进行融贯性解析。 我国《保险法》第16条第4款对投保人故意违反告知义务，保险人行使解除权之前发生保险事故的情形做出了法律规定———保险人不承担给付保险金责任并不退还保险费。但法律适用的结果常常会受到投保人的质疑，例如投保人故意未对A事项履行告知义务，造成结果乙，A对乙的产生无“严重影响”，保险公司依据第16条第4款有权拒赔，投保人对拒赔结果难以接受。 （一）第4款法律规定层面的合理性解析 结合保险实务，《保险法》第16条第4款的规定转换成保险实践可以做以下解析：保险人设置询问事项A、B、C、D，保险事故的结果包括甲、乙、丙、丁。投保人故意未告知事项A，A对结果甲的发生具有“严重影响”，对乙、丙、丁的发生均无严重影响，现发生保险事故乙。 从表层逻辑上看，第16条第4款的规定是存在合理性的，保险是转嫁危险的制度，危险具有不可预测性。保险人设置询问事项的功能与危险的确定、承保危险的范围划定、保险费率的计算相联系，可以分解为两个方面，一是将保险合同无法承保的危险排除在保险合同之外，即剔除超出保险合同承保范围的危险；二是确定符合保险合同承保范围危险的保险费率。询问事项与这两个方面的功能对应，与保险事故发生的损害结果之间未必一一对应，即表层逻辑（或称为对第4款进行合理解释的逻辑）无法保证询问事项A与保险事故甲、乙、丙、丁存在一一对应的“严重影响”关联，因而会出现投保人故意未如实告知询问事项是A、保险事故结果是乙、A对乙的发生无严重影响的情形。 （二）对第4款法律规定合理性的质疑 1.防止保险人权利滥用视角的质疑。第4款虽然具有表面合理性，但问题是如何保证保险人设置的询问事项与危险的确定、承保危险范围划定、保险费率的计算具有严格而精准的连接？笔者认为要防止保险人通过不当扩大询问事项的范围来提高投保人不履行告知义务的概率，进而提升保险人拒赔的几率。从投保人未告知A事项、保险事故结果为乙的例证出发，如果不要求A和乙之间“具有严重影响”的关联性，就无法防止保险人以询问事项的设置侵害投保人权利情况的发生。 2.条款体系解释和保险经营并同观察视角的质疑。从第16条各个条款之间的体系解释视角看，我国《保险法》第16条第4款将投保人故意违反如实告知义务，与第5款投保人因重大过失未如实告知加以区别规定；第16条第2款将投保人故意和重大过失进行统一规定。这样，在法律适用上就会产生如下矛盾：投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务，保险人有权解除合同的，要求未告知的事项与保险合同的订立具有关联关系（第2款）；投保人因重大过失未履行如实告知义务，保险人不承担赔偿保险金责任的，要求未告知的事项与保险事故的发生具有关联关系（第5款）；而投保人故意不履行如实告知义务，保险人不承担赔偿保险金责任的，不要求未告知的事实与保险事故发生的结果具有关联关系。从保险经营的视角看，投保人故意或者重大过失未履行告知义务对保险合同订立基础的撼动程度是相同的。无论投保人故意还是重大过失，其不履行如实告知义务的行为均超出了保险公司预测的风险发生率的范围，对保险合同订立的精算和等价有偿基础均构成撼动。在未告知事项与保险合同的关联关系上，投保人故意和重大过失法律规定并不一致的理论根由何在？ 3.保险人说明义务视角的质疑。我国《保险法》第16条并未规定保险人对询问事项产生的法律结果具有说明义务，保险人无须在询问投保人告知事项时对如果未如实告知会产生何种法律结果进行释明。在此前提下，投保人故意未告知，其后发生保险事故遭到拒赔是不公平的。 （三）第4款的应然规定  本文由作者授权“商法界”刊载 本期编辑：赵新驰 本期校对：刘听宇 |
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