胃原发性淋巴瘤的超声诊断思路

   胃肠道是结外恶性淋巴瘤最常发生的部位，胃是胃肠道淋巴瘤最易好发的部位。胃原发性淋巴瘤（primary  gastric  lymphoma,  PGL）是起源于黏膜下层的淋巴组织或黏膜固有层内淋巴样组织的恶性肿瘤，是除胃癌外最常见的胃恶性肿瘤之一。弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse  large  B-cell  lymphoma，DLBCL）和黏膜相关淋巴组织（mucosa  associated  lymphoidtissue，  MALT）边缘区细胞淋巴瘤为最常见两种组织学类型，两者均属于B细胞源性非霍奇金淋巴瘤。

   胃弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的发病率约占PGL的50%左右。恶性程度高，部分是由低度恶性的MALT淋巴瘤转化而来。好发于中老年人，中位年龄68岁。

   胃MALT淋巴瘤占PGL的50%左右，略低于DLBCL。恶性程度低，绝大多数病例发生于成年人，中位发病年龄为61岁，女性略为多见。正常胃黏膜没有淋巴组织结构，因抗原长期刺激（如Hp和EB病毒感染、自身免疫性疾病）导致局部炎症反应而获得MALT，MALT淋巴瘤发生在慢性炎症之后获得的MALT基础上。

   大多数MALT淋巴瘤表现为惰性临床过程，非常适用保守治疗，许多病例根除Hp感染即可使早期阶段的淋巴瘤逆转，DLBCL选择化疗可治愈。PGL与胃癌的治疗方式不同，为了避免不必要的手术 ，治疗前确诊非常重要。PGL临床症状及内镜表现缺乏特异性，与胃癌鉴别困难。胃充盈超声作为一项简单、无创的诊断技术近几年渐渐普及，而且胃充盈超声对胃壁来源的肿瘤有检出及诊断优势，成为传统检查手段的有效补充，提高了PGL的检出率及确诊率。

   根据超声表现特点，可将PGL分为四型：固有层扩散型、黏膜下层扩散型、局限浸润型、弥漫浸润型

   胃原发性淋巴瘤（PGL）超声诊断思路：

1、PGL起源于黏膜下层或黏膜固有层。固有层扩散型多见于MALT淋巴瘤，起源于固有层，其近黏膜面见一层黏膜表面上皮强回声线，胃壁层次尚清晰。黏膜下层扩散型多见于 DLBCL，起源于黏膜下层，其近黏膜面可见强-低-强三线回声（高分辨率可显示强-低-强-低-强五线回声），胃壁层次尚清晰。局限浸润型可见胃壁局部不规则增厚，胃壁层次显示不清。弥漫浸润型可见大部分胃壁甚至全胃胃壁不规则增厚，胃壁层次不清晰。局限浸润型、弥漫浸润型PGL胃黏膜表面上皮强回声线大多连续可见，部分病例可见连续性中断，溃疡形成时可见条状强回声附着。

2、PGL具有沿与黏膜表面平行的方向在黏膜层及黏膜下层向周围浸润的生物学特性，胃壁增厚与胃壁长轴一致。

3、因淋巴瘤细胞一般不破坏正常细胞，较少出现坏死纤维化反应，病变处管腔可有狭窄，但较少引起胃腔梗阻性扩张。

4、肿瘤内部由形态一致的淋巴细胞规则排列，并较少出现液化或钙化等复杂病理改变，反射界面少，易呈低回声或极低回声。

5、因肿瘤沿间质浸润生长非破坏性生长，血管结构无破坏，在低回声背景下的血管表现为“血管漂浮征”。

6、部分病例呈多灶性，可累及胃部两个部位以上。

7、胃周淋巴结常表现异常肿大。

  病例一(固有层扩散型）：病灶主体位于固有层，其近黏膜面见表面上皮一层强回声线；沿胃壁长轴向周围浸润，回声偏低。（此病例由甘肃人民医院张新华老师提供）

  病理结果：黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤）。

  病例二（黏膜下层扩散型）：病灶主体位于黏膜下层，其近黏膜面见强-低-强三线回声，局部强-低-强-低-强五线回声可见；沿胃壁长轴向周边浸润，回声偏低。超声首诊提示诊断：胃淋巴瘤。

    病理结果很纠结：

    最终免疫组化结果：

   四个疗程的化疗后复查,病灶基本消失。

  病例三（局限浸润型）：胃窦胃壁局部不规则增厚，回声极低，胃壁层次不清晰，黏膜面局部连续性中断，可见溃疡凹陷。

  病理结果：

  病例四（弥漫浸润型）：胃窦及胃体部分胃壁弥漫性增厚，回声偏低，大部分黏膜线尚连续，局部可见条状强回声附着的溃疡形成，并可见“血管漂浮征”。（此病例由杭州西溪医院超声江湖号称陈大侠的陈军老师提供）

  胃镜下表现：

     病理结果：

  病例五（弥漫浸润型十二指肠淋巴瘤）：十二指肠壁弥漫增厚，黏膜线尚连续，管腔无明显狭窄梗阻（此病例为栖霞人民医院孙田荣老师在山东中医药大学胃肠超声1群会诊病例）

  胃原发性淋巴瘤（PGL）鉴别诊断：

1、固有层扩散型注意与神经内分泌肿瘤鉴别，两者层次来源一致，近黏膜面均可见一层表面上皮强回声线，回声均偏低。淋巴瘤扁，沿胃壁长轴增厚，神经内分泌肿瘤膨胀感强。