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中国临床营养网（lcyycc） 作者介绍 《中国临床营养网》签约营养师
注册营养师，公共卫生执业医师，中山大学营养学硕士 以第一作者发表论文于Clinical and Experimental Allergy 和《营养学报》。 接上一期：【陈彬林】2020年ESPEN急慢性胰腺炎临床营养指南要点（上） 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎是一种反复炎症发作导致胰腺实质被纤维性结缔组织取代的疾病，其主要后果是功能性外分泌和内分泌胰腺组织的损失，从而导致外分泌和内分泌功能不全。疼痛在慢性胰腺炎患者中经常发生，并且似乎与许多因素有关，如胰腺神经重塑和神经病变、导管内和实质压力增加、胰腺缺血和急性复发期间的急性炎症。疼痛和胰腺功能损失都会导致慢性胰腺炎患者营养不良。此外，其他长期后果如骨质疏松症经常被忽视，尽管它们可能影响患者的生活质量。因此，在慢性胰腺炎所需的多模式管理中，筛查营养不良和营养支持起着至关重要的作用。 声明2：慢性胰腺炎患者营养不良的风 险高，营养不良在此类患者中很常见。声明3：胰腺功能不全、腹痛、酗酒、摄食少、糖尿病及吸烟是慢性胰腺炎患者营养不良的主要原因。在评估慢性胰腺炎患者的营养状况时，首选哪些诊断性试验? 推荐意见19：营养状况应根据症状、器官功能、人体测量和生化值进行评估。单独使用身体质量指数是不合适的，因为它在慢性胰腺炎合并肥胖的患者中不能发现肌肉减少症。慢性胰腺炎患者中微量和宏量营养素 缺乏筛查的频率是多少? 推荐意见20：患者应至少每12个月进行1次微量和宏量营养素缺乏筛查；对于 患有严重疾病或无法控制性吸收不良的患者，筛查可能需要更频繁地进行。慢性胰腺炎患者在饮食、脂肪、碳水 化合物和蛋白质摄入方面应给予哪些建议? 推荐意见21：营养状况正常的慢性胰腺炎患者应坚持均衡饮食。推荐意见22：营养不良的慢性胰腺炎患者应建议少食多餐，每天吃5~6顿高蛋 白、高能量的食物。声明5：在慢性胰腺炎患者中，除非脂肪泻症状无法控制，否则不需要限制脂肪摄入。是否在慢性胰腺炎患者使用含或不含 中链甘油三酯的口服补充剂? 推荐意见24：只有当经口营养不足以达到能量和蛋白质的目标时，才需要给营 养不良的患者开具口服营养补充剂。推荐意见25：如果适当的胰酶补充和排除细菌过度生长的情况不能缓解吸收不 良及其伴随症状，可以使用含中链甘油三酯的口服营养补充剂。慢性胰腺炎患者何时需要补充微量营养素(不包括预防骨质疏松)? 推荐意见26：脂溶性维生素(A、D、 E、K)和水溶性维生素(维生素B12、叶 酸、硫胺素)以及镁、铁、硒和锌等矿物质应加以监测(如果有条件的话)，如果 检测到低浓度或出现临床缺乏症状，应予以处理。对于已知吸收不良的患者应建议 补充。什么时候在慢性胰腺炎患者中使用肠内营养，该如何给予? 推荐意见27：对于口服营养支持无效的营养不良患者，应给予肠内营养治疗。推荐意见28：对于有疼痛、胃排空延迟、持续恶心或呕吐以及胃出口综合征的患者，应通过鼻空肠管途径给予肠内营养。推荐意见29：长期空肠造口途径(经皮内窥镜引导下胃/空肠造口术或直接法经皮内窥镜引导下空肠造口术或外科空肠造口术)可用于需要肠内营养超过30天的患者。推荐意见30：如果不能耐受标准制剂，可以使用含中链甘油三酯的半要素制 剂(此类制剂以肽类为基础的氮来源)。推荐意见31：如果胰腺有外分泌衰竭的迹象，需要肠内营养支持治疗的患者应 补充胰酶。推荐意见32：对于胃出口梗阻或复杂 造瘘疾病的患者，或肠内营养耐受不良的 患者，提示可用肠外营养。推荐意见33：使用肠外营养，优选的 路径是中央静脉通路。推荐意见34：当通过临床症状和/或吸收不良的实验室测试诊断为胰腺外分泌 功能不全时，应启动胰酶替代治疗。为了发现吸收不良的迹象必须进行准确的营养评估。推荐意见35：应使用pH敏感型肠溶微球胰酶替代制剂治疗胰腺外分泌功能 不全。推荐意见37：剂量针对的是个体的 需求，取决于疾病的严重程度和食物的成 分。在实践中，脂肪酶的最低剂量为2~5 万单位(根据制剂)，应与主餐一起服 用，与零食一起服用时此剂量减半。推荐意见38：胰酶替代治疗的疗效应该通过胃肠道症状减轻和营养参数(人体 测量和生化)改善来评估。对于没有反应的患者，评估应扩展到胰腺功能测试 (粪便脂肪检测或13C-混合三酰甘油呼 气试验)。
推荐意见39：在临床反应不满意的情况下，应增加胰酶替代治疗剂量或添加质子泵抑制剂。如果这些方法失败，应排除吸收不良的其他原因，如小肠细菌过度生长。治疗慢性胰腺炎的手术方法是否影响胰酶替代治疗和营养状况?推荐意见40：长期的胰酶替代治疗和营养状况均受到所有外科手术的影响。应 优先考虑组织保留术。慢性胰腺炎患者发生骨质疏松或骨质减少的风险有多大? 声明6：慢性胰腺炎患者有患骨质疏松 症的风险(大约是1/4)，而患骨病(骨质 疏松症或骨质减少症)的风险高(大约是 2/3)。
推荐意见41：使用双能X线骨密度仪 识别慢性胰腺炎合并骨病的患者。
推荐意见42：建议向所有慢性胰腺 炎患者宣教基本的预防措施，包括:足够 的钙/维生素D摄入，如有必要，应补充 胰酶;定期进行负重锻炼;避免吸烟和饮 酒。对于骨病患者，特别是骨质疏松症患 者，应考虑额外的药物治疗。
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