中医内科学——痰饮

1、痰饮的治疗原则是

A、宣肺

B、健脾

C、温化

D、补肾

E、发汗

2、寒痰饮证的治则是

A、燥湿

B、清热

C、温化

D、润燥

E、祛风

3、患者咳唾时胸胁引痛，咳逆喘息不能平卧，右侧肋间饱满，舌苔白腻，脉沉弦。其诊断是

A、痰饮，脾阳虚弱

B、悬饮，邪犯胸肺

C、支饮，寒饮伏肺

D、溢饮，水饮泛溢

E、悬饮，饮停胸胁

4、患者胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，饭后胃胀明显，经常呕吐清水痰涎，心悸头晕，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。其诊断是

A、痰饮，脾阳虚弱

B、悬饮，经气不和

C、溢饮，寒饮内伏

D、支饮，寒饮伏肺

E、悬饮， 饮停胸胁

5、患者2个月前患悬饮，经积极治疗，饮邪已退病情好转。现仍胸胁灼痛，呼吸不畅，闷咳，天阴时明显，舌暗苔薄，脉弦。治疗应首选

A、柴胡疏肝散

B、柴枳半夏汤

C、小柴胡汤

D、香附旋复花汤

E、瓜蒌薤白白酒汤

答案与解析

1、【正确答案】 C

[答案解析]  痰饮为各种病因所致的肺脾肾气化功能失调，三焦水道不利，水液失于正常运化、输布，停积为痰饮。肺脾肾气化失调，阳气不足为饮邪发生的病理基础，且饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，故治疗当以温阳化饮为基本治疗原则，以振奋阳气，开发腠理，通行水道，故痰饮的治疗原则为温化（C对）。宣肺、健脾、补肾治法单一，仅适用于痰饮单一证候的治疗（ABD错）。痰饮在表者，当温散发汗，但不能作为痰饮总的治疗原则（E错）。

2、【正确答案】 C

[答案解析]  寒痰饮证为外感寒湿，寒湿之邪侵袭肌表，困遏卫阳所致，饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行，故治疗以温化为原则（C对）。

3、【正确答案】 E

[答案解析]  题中患者以咳唾时胸胁引痛，咳逆喘息不能平卧为主症，故诊断为痰饮之悬饮。肺气郁滞，气不布津，停而为饮；饮停气滞，脉络受阻，故咳唾时胸胁引痛；饮邪上迫肺气，则咳逆喘息不能平卧；饮在胸腔，故右侧肋间饱满；舌苔白腻，脉沉弦为水结于里之候。故诊断为饮停胸胁证（E对）。痰饮，脾阳虚弱证以心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦为特征（A错）。悬饮，邪犯胸肺以寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解为特征（B错）。支饮，寒饮伏肺证以咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重等为特征（C错）。溢饮，水饮泛溢可见身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘等症（D错）。

4、【正确答案】 A

[答案解析]  患者以胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音为主诉，故诊断为痰饮；胃中停饮，支撑胸胁，故胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音；进食则胃纳增加，故食后胃胀明显；水饮上逆，故经常呕吐清水痰涎；饮凌心肺，故心悸头晕；脾虚不能化为精微充养形体，而致形体逐渐消瘦；舌苔白滑，脉弦细而滑为脾阳虚之征，故诊断为脾阳虚弱证（A对）。悬饮之经气不和证，其临床表现为胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不愈，阴雨更甚，可见病侧胸廓变形，舌苔薄，质黯，脉弦(B错)。溢饮没有寒饮内伏证（C错）。支饮之寒饮伏肺证，其临床表现为咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿。或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振困动。舌苔白滑或白腻，脉弦紧（D错）。悬饮之饮停胸胁证，其临床表现为胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧，仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见病侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦滑（E错）。

5、【正确答案】 D

[答案解析]  饮邪久郁之后，气机不利，脉络痹阻，故胸胁灼痛，呼吸不畅，闷咳；天阴寒饮更甚，阻滞气机，故天阴时明显；舌暗苔薄，脉弦，乃为气滞络痹之候，故诊断为络气不和证，治以理气和络，代表方为香附旋覆花汤（D对）。柴胡疏肝散，其功用为疏肝理气，活血止痛，可用于郁证之肝气郁结证（A错）。柴枳半夏汤，其功用为和解清热，宣肺利气，涤饮开结，可用于悬饮之邪犯胸肺证(B错)。小柴胡汤，其功用为和解少阳，适用于伤寒少阳证、热入血室证和黄疸、疟疾及内伤杂病等（C错）。栝蒌薤白白酒汤，其功用为通阳散结，行气祛痰，适用于胸阳不振，痰气互结之胸痹轻证（E错）。

细目三  痰饮

要点一  概述

痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。

要点二  分类

按痰饮停积的部位来分：

1.痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。

2.悬饮：胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。

3.溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。

4.支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。

要点三  病因病机

(一)病因

外感寒湿、饮食不当、劳欲体虚。

(二)病机

痰饮病的基本病机为肺、脾、肾三脏功能失调，三焦气化失宜，津液停积机体某部位而成。饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于胸肺，则为支饮。痰饮病的病变脏腑为肺、脾、肾、三焦，以脾首当其冲。因脾阳虚，则上不能输精以养肺，水谷不归正化，反为痰饮而干肺，下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，由此必致水液内停中焦，流溢各处，波及五脏。痰饮病的病理性质属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。

要点四  诊断与鉴别诊断

(一)诊断依据

应根据四饮的不同临床特征确定诊断。参照痰饮的分类。

(二)鉴别诊断

1.悬饮与胸痹

两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解；而悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。

2.溢饮与水肿之风水相搏证

水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。

要点五  辨证论治

(一)辨证要点

痰饮病的辨证，首辨饮停部位，次辨标本的主次，三辨病邪的兼夹。

1.辨饮停部位

根据饮邪停聚部位，可分为四种不同饮证：饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于胸肺，则为支饮。

2.辨标本的主次

本证以阳虚阴盛，本虚标实为特点。脾肺肾阳气亏虚，不能运化水湿为本，水饮留聚为标。初病饮盛以实为主，久病正虚，饮微以虚为主。

3.辨病邪的兼夹 

痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者；初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。

(二)治疗原则

痰饮的治疗以温化为原则，即所谓“ 病痰饮者，当以温药和之”。同时还应根据表里虚实的不同，采取相应的处理措施。水饮壅盛者，应祛饮以治标；阳微气虚者，宜温阳以治本；在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；正虚者补之；邪实者攻之；如属邪实正虚，则当消补兼施；饮热相杂者，又当温清并用。

(三)证治分类

以痰饮、悬饮、溢饮、支饮等四饮为纲进行辨证论治。

1.痰饮：多由素体脾虚，运化不健，复加饮食不当，或为外湿所伤而致脾阳虚弱，饮留胃肠引起。

(1)脾阳虚弱证

证候：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。

证机概要：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升。

治法：温脾化饮。

代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。

常用药：桂枝、白术、茯苓、半夏、生姜、甘草。

加减：水饮内阻，清气不升而见眩冒、小便不利者，加泽泻、猪苓；脘部冷痛，吐、涎沫，为寒凝气滞，饮邪上逆，酌配干姜、吴茱萸、川椒目、肉桂；心下胀满者，加枳实以开痞。

(2)饮留胃肠证

证候：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利，心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。

证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。

治法：攻下逐饮。

代表方：甘遂半夏汤或已椒苈黄丸加减。

常用药：甘遂、半夏、白芍、蜂蜜、甘草、大黄、葶劳子、防己、椒目。

加减：饮邪上逆，胸满者，加枳实、厚朴以泄满，但不能图快一时，攻逐太过，损伤正气。

2.悬饮：多因素体不强，或原有其他慢性疾病，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，络气不和。如若饮阻气郁，久则可以化火伤阴或耗损肺气。在病程发生发展中，可见如下证型。

(1)邪犯胸肺证

证候：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。

证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。

治法：和解宣利。

代表方：柴枳半夏汤加减。

常用药：柴胡、黄芩、瓜蒌、半夏、枳壳、青皮、赤芍、桔梗、杏仁。

加减：痰饮内结，肺气失肃，见咳逆气急，加白芥子、桑白皮；胁痛甚者，加郁金、桃仁、延胡索以通络止痛；心下痞硬，口苦，干呕，加黄连，与半夏、瓜蒌合伍以苦辛开痞散结；身热盛汗出，咳嗽气粗，去柴胡，加麻黄、杏仁、石膏以清热宣肺化痰。

(2)饮停胸胁证

证候：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势逐渐减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满.甚则可见病侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦滑。

证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。

治法：泻肺祛饮。

代表方：椒目瓜萎汤合十枣汤或控涎丹加减。

常用药：葶苈子、桑白皮、苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳壳、川椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子、甘遂、大戟、芫花。

加减：痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，加薤白、杏仁；如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻；若见络气不和之候，可同时配合理气和络之剂，以冀气行水行。

注意事项：如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均从小量递增，一般连服3~5日，必要时停两三日再服。必须注意顾护胃气，中病即止，如药后出现呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服。

(3)络气不和证

证候：胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨天更甚，可见病侧胸廓变形，舌苔薄，质暗，脉弦。

证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。

治法：理气和络。

代表方：香附旋覆花汤加减。

常用药：旋覆花、苏子、柴胡、香附、枳壳、郁金、延胡索、当归、赤芍、沉香。

加减：痰气郁阻，胸闷苔腻者，加瓜萎、枳壳豁痰开痹；久痛人络，痛势如刺者，加桃仁、红花、乳香、没药以行气活血和络；饮留不净者，胁痛迁延，经久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮等以祛饮通络。

(4)阴虚内热证

证候：胸胁胀满，咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，顿红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉细数。

证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥。

治法：滋阴清热。

代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。

常用药：沙参、麦冬、玉竹、白芍、天花粉、桑白皮、桑叶、地骨皮、甘草。

加减：阴虚内热，潮热显著，可加鳖甲、功劳叶以清虚热；虚热灼津为痰，肺失宣肃而见咳嗽，可加百部、川贝母；痰阻气滞，络脉失畅，见胸胁闷痛，酌加瓜蒌皮、枳壳、广郁金、丝瓜络；日久积液未尽，加牡蛎、泽泻利水化饮。本证须防迁延日久，趋向劳损之途。

3.溢饮：多因外感风寒，玄府闭塞，以致肺脾输布失职，水饮流溢四肢肌肉，寒水相杂为患。如宿有寒饮，复加外寒客表而致者，多属表里俱寒；若饮邪化热，可见饮溢体表而热郁于里之候。

表寒里饮证

证候：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，苔白，脉弦紧。

证机概要：肺脾失调，寒水内留，泛溢肢体。

治法：发表化饮。

代表方：小青龙汤加减。

常用药：麻黄、桂枝、半夏、干姜、细辛、五味子、白芍、炙甘草。

加减：表寒外束，内有郁热，伴有发热，烦躁，苔白而兼黄，加石膏以清泄内热；若表寒之象已不著者，改用大青龙汤以发表清里；水饮内聚而见肢体浮肿明显，尿少者，可配茯苓、猪苓、泽泻；饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子。

4.支饮：多由受寒饮冷，饮邪留伏，或因久咳致喘，迁延反复伤肺，肺气不能布津，阳虚不运，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺。 此证多呈发作性，在感寒触发之时，以邪实为主，缓解期以正虚为主。

(1)寒饮伏肺证

证候：咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿，或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振润动，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。

证机概要：寒饮伏肺，遇感引动，肺失宣降。

治法：宣肺化饮。

代表方：小青龙汤加减。

常用药：麻黄、桂枝、半夏、干姜、细辛、五味子、白芍、炙甘草。

加减：无寒热、身痛等表证，见动则喘甚，易汗，为肺气已虚，可改用苓甘五味姜辛汤，不宜再用麻黄、桂枝表散；若饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆，可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺祛饮；饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷，加甘遂、大戟峻逐水饮，以缓其急。

(2)脾肾阳虚证

证候：喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。

证机概要：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。

治法：温脾补肾，以化水饮。

代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。

常用药：桂枝、附子、黄芪、怀山药、白术、炙甘草、苏子、干姜、款冬花、钟乳石、沉香、补骨脂、山茱萸。

加减：痰诞座盛，食少赛多，可加半夏、陈皮化技和中：水湿偏盛，足肿，小便不利，四肢沉重疼痛，可加获苓、泽泻以利水湿：脐下情，吐涎沫，头日昏眩，是饮邪上逆，虚中夹实之候，可用五苓散化气行水。

编辑：佩佩