【海上名医】薛松：剧烈胸痛，别乱吃心梗药

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冬季气温下降，是心血管疾病高发的时期，心绞痛、心肌梗死发作时会出现胸痛，有经验的患者就会自己掏出硝酸甘油、阿司匹林等药物来缓解胸痛。但是有一种剧烈的胸痛突然来临时，不能乱吃治疗冠心病的药物。

上海交通大学医学院附属仁济医院心外科主任薛松教授介绍说，近些年来主动脉夹层的患者越来越多见，季节变化、气温骤降时更加好发。时下正是主动脉夹层好发的时期，他提醒说，如果突然出现胸背部剧烈的撕裂样疼痛，一定要迅速就医。

凶险的主动脉夹层是怎么回事

众所周知，血管是一种空腔组织，主要由血管壁构成。动脉血管壁在大家看来是并不太厚的一层膜，但它实际上可以分为三层：内膜、中膜和外膜。主动脉夹层是指主动脉某处的内膜层出现破口，血液从破口处进入血管壁内，将中膜撕裂，大量血液进入血管壁内膜与外膜之间，外膜被撑起，主动脉压力骤然猛增，随时随地都可能撑破外膜而引起大出血。

而主动脉是心脏将血液泵向全身的“主干道”，直接从左心室发出，是人体内最粗大的动脉血管。所以，主动脉出现夹层后，外膜一旦破裂，大量的血液就会以迅雷不及掩耳之势冲破血管进入胸腔，患者就会因为严重大出血而很快失去生命。薛松主任坦言，有20%~30%的主动脉夹层患者来不及送到医院，就不幸失去了生命。还有部分患者在夹层没有破裂前幸运地送到了医院救治，但是如果不及时手术，每超过1小时死亡率就会增加1%，其中约50%的患者在48小时内死亡。

可见，主动脉夹层是一种非常凶险的急重症，一旦发生，越早手术救治的成功率越高。通常有救治条件的医院，都会为这类患者开设绿色通道，化验、检查、术前准备等同时进行，快速安排手术救治。

警惕突发的胸背部撕裂样剧痛

我们很多人可能对冠心病心绞痛、心肌梗死比较熟悉，一旦出现胸痛或许就会联想到心绞痛或心肌梗死。“主动脉夹层的胸痛与一般的胸痛不太一样。”薛松主任介绍说，“主动脉夹层的胸痛与心梗的胸痛有点类似，但比急性心梗的胸痛更加剧烈。是在某一个时间点突然出现剧烈的胸背部撕裂样疼痛，患者往往伴有濒死感，而且疼痛持续时间长。” 

心绞痛的疼痛持续时间一般较短，通常在几十秒或者几分钟，不超过半小时。如果胸痛持续时间超过半小时，就要考虑心梗的可能。但是，突然发生剧烈的撕裂样胸背痛后，即使出现胸痛缓解的情况，也不能放松警惕。

动脉夹层发生时，血流撕裂中膜后会沿着血管壁不断往下撕裂，在撕裂口下端动脉处可能会再次撕裂内膜，血流就会“回归”到血管腔内。这个时候胸痛会有所缓解，血管壁的压力也得以减轻。如果在血管壁内流窜的血流找不到“出口”，中膜不断向下撕裂，胸痛就会持续不能缓解，这种情况动脉管壁外膜被撕裂的风险极高。大多数患者血流都能回流到管腔内，但风险仍然存在，需要及时就医治疗。

出现胸痛不能乱吃药

近些年来，经常看到某某因心脏疾病猝死的报道。有些患者出现胸痛后就非常紧张，麝香保心丸、硝酸甘油、阿司匹林等都往嘴里塞……

如果确实是心绞痛，服用麝香保心丸、硝酸甘油等药物可以缓解。如果是急性心肌梗死，服用阿司匹林、波立维等抗凝药，也能改善病情为救治争取时间。但是，如果把主动脉夹层误认为是心肌梗死而服用抗凝药物，这是非常危险的。

薛松主任解释说：“一方面，如果不能确诊主动脉夹层而怀疑是心肌梗死而盲目做冠脉造影检查时，导管进入主动脉后很容易导致夹层破裂。另一方面，因怀疑急性心肌梗死而口服大剂量抗凝药后，再做动脉夹层手术时，术中出血风险大大增加，抗凝药物会使得止血非常困难，手术难度更大。”

所以，对于胸痛的诊断一定要慎重。心电图、心肌酶谱、心脏CT等检查都有助于鉴别，尤其是增强CT可以明确诊断是否为主动脉夹层。

手术方式因人因病而异

手术是主动脉夹层的首选治疗方法，主要分为人工血管置换术和血管支架植入术两大类，需根据具体病情来选择手术方式，往往与主动脉夹层发生的部位密切相关。

主动脉是从心脏左心室中“走”出来的大动脉，先往上走行一段距离，这段血管称为升主动脉，然后主干转弯再往下走行，分出很多分支走向肢体其他器官、组织，负责向胸腹腔内的脏器和下肢供应血液，向下走行的这段主动脉就称为降主动脉。升主动脉和降主动脉之间转弯的一段血管称为主动脉弓，在主动脉弓上又有向上走行的分支，如头臂干等，负责向颈部、头面部及上肢供应血液。

升主动脉夹层需置换人工血管。

如果主动脉夹层发生在升主动脉段，其管腔内的血液刚从心脏泵出，是血流冲击力最大、活动度最大的部位，风险极大，必须急诊手术救治，置换人工血管，否则很快就会大出血死亡。手术需要将升主动脉、主动脉弓甚至分支血管——头臂干动脉等全部置换成人工血管，称为“全弓替换手术”，不仅创伤大、手术难度高，对医生的技术要求也非常高。这种手术需要在深低温停循环下进行，全身血液停止流动，手术完成后再恢复血液循环，心脏重新开始跳动。

降主动脉夹层可植入血管支架。

另外一种是夹层发生在降主动脉或其分支，血流“拐了个弯”之后冲击力相对缓和一些，夹层沿着血管壁向下撕裂，而降主动脉向下是逐渐变细的分支动脉，血流量逐渐减少，冲击力也越来越弱，发生在降主动脉的夹层死亡率相对低一些。手术可以择期进行，待血管自我修复到一定程度之后，可以在管腔内植入支架，将血管壁上的破裂口撑盖住，这种介入手术方式创伤小、术后恢复快。

“杂交手术”减少创伤

体外循环是心脏手术重要的保障措施，利用一系列特殊人工装置将回心静脉血引流到体外，经人工方法进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉系统的生命支持技术，相当于代替了心脏和肺的功能。

那么，心脏停跳时间长了，手术完成后会不会心跳恢复不过来呢？薛松主任表示，这种情况极少发生。对于心功能较弱的患者，术后可以暂时借助ECMO（体外膜肺氧合）支持心肺功能，维持心跳和呼吸，待患者自己的心肺功能恢复正常后就可以撤除ECMO。

但是薛松主任也坦言，全弓替换手术创伤大，体循环停止时间过长，对身体各器官组织都会造成损伤。考虑到这一手术弊端，他带领着团队开展杂交手术救治主动脉夹层患者。

主动脉夹层杂交手术，就是先将部分主动脉置换成人工血管，短时间内恢复体循环，减少组织、器官因缺血缺氧而造成的损伤，接着通过介入方式植入血管支架，修复其他破裂口。杂交手术结合了人工血管置换术和介入支架植入术各自的优点，在保证生命安全的前提下，减少手术创伤，减少并发症。对于年龄较大、基础疾病较多、心肺功能较差的患者来说，可以打破手术禁区，获得救治成功的机会。

近些年来，主动脉手术发展迅速，手术技术越来越成熟，手术器械越来越先进，主动脉夹层的死亡率控制在5%～10%，达到国际先进水平。但是，还有很多医院不具备这种手术条件，所以，一旦出现剧烈胸痛，要尽量赶到具备相应条件的医院进行救治，尽快就医、尽快治疗。

最后，薛松主任还提醒说：“季节转换的时候血压波动比较大，气温骤降时血管容易收缩导致血压升高。主动脉夹层的发病与血压有密切的关系，血管就像气球一样，内部压力越大，气球吹得越大，越容易破裂。血压越高，也越容易出现主动脉夹层。所以控制血压是预防主动脉夹层的首要措施。”此外，血压波动幅度大也是危险因素之一，高血压患者一天24小时都应该将血压控制在稳定的范围内。

专家简介

薛 松  医学博士、教授、主任医师、博士生导师，现任上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科主任，兼任上海市医学会心脏大血管外科学会候任主任委员、上海市医师协会心血管外科分会副会长、国家心血管病中心专家委员会微创心血管外科分会副主任委员、中华医学会组织修复与再生分会心脏再生学组副组长等职。荣获第二届上海市“十佳医生”，曾获得中华医学科技奖、上海市科技进步奖、上海市医学科技进步奖等奖项，作为课题负责人承担多项国家以及省部级以上课题。在冠心病、大血管疾病、心脏瓣膜病、先天性心脏病以及心律失常的外科治疗等领域具有丰富的诊治经验，擅长不停跳冠脉搭桥手术、微创小切口多支血管冠脉搭桥术、各式主动脉夹层及主动脉瘤手术、胸腔镜辅助下各式微创心脏瓣膜手术、复杂先心病手术、经导管主动脉瓣置换术等。

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