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（该系列由健康报与国家卫生健康委卫生发展研究中心特别策划） 在向患者提供医疗服务的过程中，需要消耗资源（即成本），消耗的资源得到补偿，医院才能够持续运行和发展。在实施药品、耗材零加成政策后，目前对公立医院的补偿渠道主要有两个：政府财政补偿和医疗服务收入。其中，医疗服务收入是最主要的补偿渠道。因此，建立健全适合我国国情的医疗服务成本管理和测算体系，是推动医改目标实现、提高医院科学化管理水平、提高城乡居民医疗服务可及性的有效途径和重要举措。 从历史看，医疗服务价格一直“倒挂”，难以体现医务人员技术劳务价值，给公立医院持续健康运行带来压力 20世纪50~70年代末期，我国公立医院以低于成本价格的医疗服务和低价药品，向全民提供了低水平广覆盖的医疗服务。初期，财政对医院实行全额补偿，后来，逐步转为差额补偿。1958年、1960年和1972年三次在全国大幅度降低医疗服务价格，使医疗服务价格远低于实际成本。 随着改革开放和我国经济社会的发展，医疗费用随之快速增长，政府越来越难以承担由政策性低价所导致的医院亏损的补偿重任，财政对公立医院补偿占比呈现日趋下降之势。1979年，国家三部委联合发布《关于加强医院经济管理试点工作的意见的通知》，对公立医院实行定额补助、结余归己、超支自负的补偿政策。这一政策鼓励医院开展医疗服务创收，由此缓解了政府补偿资金不足给医院生存发展带来的压力，但同时也将公立医院作为一个经营实体推进市场洪流中。 一直到2009年以前这段时期，由政府定价的医疗服务项目价格增长缓慢，且始终不能达到成本回收的水平。这种明显低于价值的定价水平，不仅让医护人员的价值无从体现，而且直接导致医院仅靠开展医疗技术服务和财政补偿根本无法维持生存与发展。于是，药品、耗材和试剂的加成及折扣，就逐渐成为公立医院最主要的经济补偿来源。这不仅给医院带来日趋严重的负面影响，也从根本上破坏了公立医院持续健康发展的环境。 公立医院综合改革，一个重要内容是理顺医疗服务比价关系、推进定价方式改革 2009年启动的医药卫生体制改革，全面推进公立医院综合改革，就是要从根本上解决上述问题。 2015年5月17日，国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出公立医院综合改革基本目标是“破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制”。 2016年7月1日，国家四部委联合发布《推进医疗服务价格改革的意见》，明确提出，坚持调放结合，按照公立医院综合改革要求，科学核算医疗服务成本，控制医药费用总量，优化医药费用结构，逐步理顺医疗服务比价关系，体现医务人员技术劳务价值；逐步建成以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，积极探索建立通过制定医保支付标准引导价格合理形成的机制。 医疗服务价格调整有两种方式：一种是对医疗服务项目价格进行直接调整；一种是通过预付制付费方式（按床位付费、按单病种付费、按DRG付费、按DIP付费等）定价，间接给医疗服务调价。而建立以成本为基础的医疗服务价格形成机制，逐步调整医疗服务价格是公立医院综合改革的重要配套措施，是确保公立医院持续健康高质量发展的重要途径。 开展以成本为基础的医疗服务价格调整在我国有良好的基础。自2001年版“全国医疗服务价格项目规范”发布至今，已相继发布该规范的2007版、2012版，统一了全国医疗服务价格项目的名称、内涵，明确界定了医疗服务项目的技术难度、风险程度和必要的物质消耗，这就为开展医疗服务项目的成本测算和以DRG为代表的预付制按成本定价奠定了技术基础。 医疗服务价格的调整，应坚持协同配套，与公立医院补偿机制、公立医疗机构薪酬制度、药品流通体制、医保支付、分级诊疗、医疗行为监管等改革协同推进、衔接配套，增强改革的整体性、系统性和协同性，形成政策合力。这虽说任重道远，但意义重大。 文：国家卫生健康委卫生发展研究中心名誉主任 张振忠 编辑：姜天一 张方飞 审核：曹政 |
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