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颈椎病中，如果出现咽喉不适，心慌失眠，是压迫了交感神经，属于交感神经型，往往表现为热证，适合于用葛根黄芩黄连汤加减。 葛根黄芩黄连汤 【主治】：外感表证未解而热邪入里，身热，下利臭秽，肛门有灼热感，胸腕烦热，口干作渴，喘而汗出，苔黄脉数。 【方解】：方中重用葛根为主药，既能外界肌表之邪，又能升发脾胃清阳之气而止泻利；辅佐黄芩、黄莲清泄里热，厚肠止利；使以甘草甘缓和中，协调主药，共成清里解表之剂。原方先煮葛根，后纳诸药，则解肌之力缓而清里之力强，乃三表七里之治也。 【按语】：本方以身热下利、苔红苔黄、脉数为辩证要点。现代常用于治疗细菌性痢疾、急、慢性肠炎、肠伤寒、小儿麻痹症、小儿消化不良、婴幼儿秋季腹泻等。如兼呕吐，加半夏、竹茹；夹有食滞，加山楂、神曲；腹痛，加木香、白芍；湿热泄泻，加银花、车前子；下痢脓血，里急后重，如银花、白头翁、木香。 如下利而不发热，脉沉迟或微弱，病属虚寒者，不宜食用本方。 现代药理研究证实，本方对五联疫苗所致发热家兔具有明显降温作用；对金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌有 一定的抗菌作用；可对抗乌头碱引起的大鼠心律失常、氯仿--肾上腺素引起的兔心律失常等。 【附方】 加味葛根芩连汤（《赵锡武医疗经验》）即本方加生石膏、金银花、杭白菊、全蝎、蜈蚣组成。功能清热透表，芳香逐秽，调肝熄风，宣痹通络。主治脊髓灰质炎（小儿麻痹症）的急性期。 “颈椎不适，便溏不爽，肛门灼热”是典型的葛根芩连汤证。 葛根黄芩黄连汤临证思辨录 《伤寒论》第34条:“太阳病，桂枝证,医反下之，利遂不止，脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”。 本条宜分两段读,即从“太阳病”至“表未解也”为第一段，说明下利而兼表证。从“喘而汗出者”以下为第二段，说明表证误下，病邪入里化热以致下利。 第一段“太阳病,桂枝证”,即太阳中风证,本当调和营卫,解肌祛风,而误用下法,引邪深入,热趋大肠,令其传导太过,以致“利遂不止”,是表未解而里证已重。既有表证,则有发热，恶寒，自汗，头痛等。此时必究下利之性质如何,方可确定病因病机属性。“脉促”说明里热已盛,邪正相争激烈，影响气血运行,故脉来数,时一止。 《素问·至真要大论》曰:“诸呕吐酸，暴注下迫,皆属于热”。 《伤寒论·平脉法》曰:“脉来数，时一止，名曰促。脉阳盛则促”。 成无己《注解伤寒论》注本条云:“……促为阳盛,虽下利而脉促者,知表未解也”。 可见此时病因病机是里热下利已重,而兼表证未解。法宜清热止利，兼以解表。葛根芩连汤虽为清热坚阴止利之方,然有一定的透表作用,可酌情用之。 第二段“喘而汗出者,葛根芩连汤主之”，是表证误下后，表证已罢,病邪入里化热，不惟侵犯肠道，以致下利不止，而且热邪上迫于肺，肺失消肃故喘;热势蒸腾,迫液外泄则汗出。此时脉象如何? 笔者以为，其脉仍促。否则病情加重,反不见促脉，于理难通。此外还可伴见尿黄，口渴，舌红，苔黄等。法宜清热止利，葛根芩连汤主之。以上谨就原文加以诠释,若征之临床,里热下利而见促脉者有之，然则为数甚少。无论表解未解，但见此脉者，说明病重,不可等闲视之，必以苦寒清热，坚阴止利为先着，兼顾其余。由是言之,此类病情不可待脉促而后用此方。 论中葛根用法如下: 其一,以风寒表证为主者,葛根用量为四两。其中又分以下两种情形: 1. 用于太阳病经输不利,如第14条:“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”。第31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。前者为太阳中风而见项背强，后者为太阳伤寒而见项背强。各自主方固有不同,而辛温发散是其所同。二者均宜加葛根升津液，舒筋脉，以治项背强，然则葛根微凉,故仅用其常量(四两)。 2. 用于太阳病,风寒之邪不得外解，而内迫胃肠之下利或呕吐,葛根用量亦为四两。如第32条：“太阳与阳明合病者，必自下利,葛根汤主之”。第33条:“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”。以上两条所指之“阳明”,无非言其呕吐属胃，下利属肠,因风寒之邪不解，内迫胃肠所致,实非阳明热证。因邪未化热,故用葛根升津止利:或协同半夏和胃止呕,亦取常量。 其二,用于肠热下利,即第34条所指之证。因外邪已入里化热，宜苦寒清执,坚阴止利,并行升津止利,或兼以透表之法,故用葛根半斤。 .本方用于杂病,多不发热，应用范围甚广，如 因热邪所致之腹痛下利,痢疾; 因热邪上扰,阳明经脉受伤之多种痛证，如头痛，三叉神经痛,齿痛龈肿等; 热邪伤胃之胃提灼痛: 热邪犯肺之咳喘等。 01 肺热咳喘下利 葛根芩连汤以治热利为主,人所共知。而本方亦可治肺热咳喘，原文有“喘而汗出”四字,已肇热邪上逆犯肺之端,故热邪犯肺之咳喘，或肺移热于肠之咳喘下利，可酌情用之。 何某,男，82岁，2016年4月20日初诊。 咳喘多年,复发月余，腹泻20天。目前咳嗽白稠痰量多，尚易咯出，气喘不能平卧,背部汗出,微恶风,不发热,腹泻稀水便,日行6-7次，肛门窘迫,里急后重，兼有少许粘液丝，下肢浮肿,饮食欠佳,脉弦数,舌苔淡黄而厚，质绛。此例龙钟多病,似乎虚象,而致虚之由,在于邪实。 考其发病过程,咳喘在前，腹泻在后。而白稠痰量多，背部汗出,舌苔黄厚,质绛,知痰热犯肺。痰阻气道,热邪蒸迫,是必气喘。肺为水之上源，其通调水道，下输膀胱功能受累，则水精难以四布,五经难以并行,故下肢浮肿。因老年汗出，毛孔疏松，故微恶风，然非主症。肺移热于大肠,其传导太过,故有下利诸症。 治宜清热宣肺化痰，苦寒坚阴止利。 处方：葛根15g，黄连10g,黄芩10g，炙甘草6g，广木香10g,砂仁10g，肉蔻10g，浙贝10g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫苑10g，冬花10g，苏子10g，白英20g，败酱草20g，鱼腥草30g，葶苈子10g,7剂。 4月29日复诊：咳嗽白痰好转，气喘、浮肿减轻,可高枕平卧,汗出恶风消失,溏便日行4-5次，无粘液丝，里急后重略轻，浮肿，脉弦数，舌苔黄而厚,质绛。是病情减轻，而病机未变。因其浮肿未减，必增强化气行水功效，以复水精四布之常，故于原方加入五苓散（常用量)。 至6月24日为第六诊：二诊之方共服35 剂，咳嗽甚轻,少许白痰，仅活动后微喘,可平卧,精神饮食好转,糖便日行3-4次,或不成形,无里急后重,浮肿明显减经,脉弦缓，舌苔薄白,质绛。此时肺热及其移热于肠,已去十分之六七,在老年体弱者,不可继进苦寒,故改为化气行水,宣肺化痰,祛湿止利之法。 基本方：桂枝10g，猪苓10g，茯苓30g，泽泻10g，焦术10g，麻黄10g，浙贝10g，桔梗10g，黄连10g，广木香10g，砂仁10g，肉蔻10g，草果仁10g,焦三仙各10g,鸡内金10g,赤石脂10g。至8月9日为第九诊:已服此方21剂,咳喘不明显,浮肿消失,大便日行2-3次，微溏，脉弦缓，苔白薄。再予上方7剂,其后未来门诊。 02 前额痛 左某,女，21岁，2005年4月22日初诊。 前额痛三日,周身躁热感,体温正常，口鼻干燥，多梦，睡眠不安，溏便，日行1-3次,脉弦缓，舌苔白厚,质绛。前额属足阳明经脉循行之地,《灵枢·经脉》曰:足阳明经脉“循发际，至额颅”是也。周身躁热，口鼻干燥,睡眠不安，亦为阳明热象，如《素问·热论》曰:“伤寒……二日阳明受之……故身热目痛而鼻干不得卧也”。大便溏泻，乃热邪兼湿,侵犯肠道。 从总体来看，属热重湿轻之证。法宜苦寒清热，兼以化湿,活血理气，处方：葛根10g，黄连10g，黄芩10g，炙甘草6g，玄胡15g, 郁金10g，广木香10g，砂仁10g,藿香10g,佩兰10g，片姜黄10g，当归10g，川芎10g,7剂。 4月29日复诊：头痛已愈，大便正常，躁热感消失，食欲不佳，易疲劳，脉缓，舌苔薄白，质红。此为热邪大势已去,而湿邪残留。 在年轻体壮者，祛邪务尽,慎用补脾健运之法。理同叶天士《外感温热篇》所论:“……面色苍者（指内热或阴虚内热者一一笔者注)，须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒，不可就云虚寒，而投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也……”。因而仍用前方加鸡内金、建曲，7剂而愈。 03 眉棱骨痛、阴吹 郑某，女，34岁，2004年12月29日初诊。 眉棱骨痛数日,劳累后加重,伴口干苦,口臭，胃脘胀痛，矢气则不痛，不反酸。月经周期正常,量少,伴腰腿痛。平时白带较多,近来转为黄带,阴吹。脉缓，舌苔白厚,质绛。 以上诸症属热盛兼湿，当无疑问。眉棱骨为足阳经脉循行之地。又其经脉“入上齿中，还出挟口还唇”(《灵枢·经脉》)。是故阳明热盛兼湿，薰蒸于中上二焦,则有眉棱骨痛，口干苦而臭，胃提胀痛等。湿热浊气下注,故有黄带,阴吹。 考冲任二脉均起于胞宫过阴器，而冲脉会足阳明于气街;任脉之“中腕”为胃之募穴而会于足阳明、“上腕”亦会足阳明,此为湿热下注阴部之经脉联系。关于阴吹，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰:“胃气下泄，阴吹而正喧,此谷气之实也，膏发煎导之”。笔者曾用此方治疗阴吹，其效不佳,然属个案，姑且不论。而阴吹因“胃气下泄”,“此谷气之实也”，则阳明湿热浊气下注，似乎隐约其间。是以拟定苦寒清热燥湿，兼活血通络止痛为法。 处万：葛根10g，黄芩10g，黄连10g，炙甘草6g，苍术15g，黄柏10g，当归10g，川芎10g，玄胡15g，郁金10g，片妻黄10g，全购10g，蜈蚣2条，凤尾草30g，7剂。 2005年1月5日复诊：眉棱骨痛、胃胀胀痛、口干苦而臭及阴吹消失,仍有黄带,脉缓，苔白略厚，质绛。是湿热未尽，仍予上方内服7剂。 外用下方坐浴：白头翁30g，黄柏15g，秦皮15g，生大黄30g，苦参30g，蛇床子30g，明矾15g，7剂，每日一剂,煎汤坐浴30分钟，每日二次。后因其他病证来诊，知前病已愈。 04 三叉神经痛 章某,女，64岁，2009年5月15日初诊。 左侧眼眶、鼻梁、下颌、下唇灼痛，心烦约半月，某医院诊断为三叉神经痛,服止痛西药(不详)，疗效不理想,而改投中医。刻下除前述症状外,左足跟及足外侧痛,右髋关节痛，尚可忍受,双目干涩,大便干结,纳少，脉弦数，舌苔灰黄厚腻。此例多处灼痛，心烦，目干，便结等,显然属热。舌苔灰黄厚腻,质绛,乃兼湿象。其疼痛部位，多与足阳经脉循行相符。 如《灵枢·经脉》曰:“胃阳明之脉，走于鼻,之交椟中,旁纳太阳之脉，下循鼻外……挟口还唇,下交承浆,却循颐后下廉,出大迎，循颊车，上耳前……至额颅……其支者……以下髀关……”。 由此可见，此例以热盛为主，兼有湿邪，薰蒸足阳明经脉，故有诸痛。 治宜苦寒清热，兼以化湿通络。 处方：葛根10g，黄连10g，黄芩10g，炙甘草6g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓30g，刘寄奴25g，徐长卿25g，玄胡15g，片姜黄10g，全蝎10g，蜈蚣2条，7剂。 5月20日复诊：左则头面部诸灼痛明显减轻，二便正常，左眼睑微肿，头昏，纳差，脉缓，舌苔白厚,质红。是湿热之邪未尽,故于原方去炙甘草，加藿香、佩兰、钩藤、天麻，3剂(因前方尚有二剂未服)。 2011年11月4日第三诊：经上述治疗后，三叉神经痛未发,近三日左颧及下颌痛,尚能耐受，头昏,口渴,饮水较多，目赤,后半夜自觉躁热（体温正常),汗出，纳差，二便正常，脉数，舌苔白厚,质红。此乃前次治不彻底，时隔二年余而复发。其口渴饮水，躁热汗出等，仍为热邪兼湿，不过程度较轻，部位略有差异而已。仍用前方加土鳖、红花、丹参,共服14剂，诸症消失。 05 齿龈肿痛 吴某,男，67岁，2015年8月21日来诊。 右侧上下臼齿痛，齿龈红肿四天,彻夜难眠，心悸胸闷气短,胃不痛,脉弦数,舌苔中根部白而略厚,质鲜红。有冠心病、慢性浅表性胃炎史。凡齿龈急性肿痛，风热上扰者恒多，所谓风火牙痛是也。足阳明经脉入上齿中,手阳明经脉入下齿中。从部位结合病象,当属阳明风热上扰。 此为宿疾而兼新病,本当急则治其标,然而宿疾中之冠心病、慢性胃炎，极易因疼痛不眠而诱发,发则更甚于前,或有不测之变。 故宜标本同治，以清热解毒,疏风止痛为主，兼顾宿疾为法。 处方：葛根10g，黄连10g，黄芩10g，炙甘草6g，金刚藤30g，忍冬藤30g，白英30g，败酱草20g，白芷10g，细辛6g，全蝎10g，蜈蚣2条，吴茱萸6g，乌贼骨15g，玄胡15g，郁金10g，片姜黄10g，当归10g，川芎10g，生蒲黄10g，五灵脂10g，7剂。 方中从葛根至败酱草八味，清热泄火，解毒消肿；从白芷至蜈蚣四味,功在疏风通络止痛,均是以治新病为主。从吴茱萸至片姜黄五味，既防胃痛复发，又增止痛之效。从当归至五灵脂四味，活血化瘀止痛，以兼治冠心病。用药虽杂,而条理尚属清晰。 8月28日复诊：右侧齿龈肿痛明显减轻,仅进食时微痛，夜间可以入眠，心悸胸闷气短亦有减轻，因而转用小胸汤加味，以治宿疾为主，兼治新病。 06 颞颌关节痛 查某，女，49岁，2016年6月17日初诊。 左颞颌关节痛,张口时痛重,伴有关节响声，只能半张其口,左耳内痛、耳鸣,大便秘结,依赖通便药排便,无腹胀，月经周期紊乱，已延期一周未行,脉缓,舌苔白厚，质绛。足阳明经穴“下关”，位于颞颌关节前下方:足少阳经穴“上关”,位于颞颌关节前上方。足少阳经脉“……其支者,从耳后,入耳中,出走耳前”。 可见颞颌关节痛，耳痛耳鸣,与此二经脉密切相关。而大便秘结,舌苔白厚,质绛,是热邪上扰之象。 治宜清泄少阳阳明,活血通络。 处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，葛根10g，黄连10g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，土整10g，苏木10g，刘寄奴25g，徐长卿25g，全蝎10g，蜈蚣2条，忍冬藤30g，金刚藤25g，虎杖25g，7剂。 此为小柴胡与葛根芩连汤合方，其中虎杖除清热解毒外，通便尤佳，仅通其便，而不致腹痛腹泻。 6月29日复诊：左颞颌关节不痛,关节活动基本正常，左耳不痛，但有耳鸣及闭胀感，便秘消失，月经于23日来潮，脉舌同前。病未痊愈，不便更方，而加辛夷、藁本、苍耳子、鹅不食草，辛以通窍，7剂。 07 胃院及咽喉灼痛 潘某，女，37岁，2005年6月22日初诊。 嗳气气频繁，胃脘灼热，以旋覆代赭汤加减，先后二诊，共14剂。 7月6日第三诊：自述病情本已明显缓解，日前因事大怒，以致嗳气加重，胃脘及咽喉灼痛，头昏，目赤而胀，心烦，睡眠不安，大便干结，二日一行，脉弦缓，舌绛少苔。 其病原为胃气上逆，而大怒之后，肝阳暴张，冲逆胃腑，以致肝胃火盛。如胃脘灼热而痛，嗳气，大便干结，乃胃火亢盛所致。咽喉灼痛,头昏，目赤而胀，乃肝火上逆使然。火热上扰心神，则心烦而睡眠不安。 《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉……挟胃，属肝，络胆……循喉咙之后,上入顽颡，连目系，上出额，与督脉会于巅……”，观此则以上诸症之脏腑经脉联系，自可了然。舌绛少苔，已示阴伤苗头。 治宜清泄肝胃，柔肝降逆。 处方：葛根10g，黄连10g，黄芩10g，炙甘草6g，旋覆花10g(布包)，代赭石10g，丹皮10g，炒栀子10g，当归10g，川芎10g，丹参30g，青葙子10g，枣仁30g，合欢花20g，7剂。 其后略事加减与服,至8月5日第七诊:共此方28剂，上述症状多已消失，惟存睡眠不安,精神不振,脉缓，舌苔白薄，质正常。肝胃火盛得已平复，尚存此症，当属顺象，不便冒然进补。盖以大怒之后，神疲眠差，乃正气待复之佳兆，故以平肝和胃为法以善其后。 08 面部痤疮 邱某，女，27岁，2013年7月5日初诊。 面部痤疮，以鼻、唇部为多，色红,少数有白色脓点,部分结痂，微痛微痒,自觉患处皮肤干燥，腹胀，饮食正常，月经周期正常，经期小腹痛甚，有小血块, 伴呕吐,腹泻，乳胀，脉弦缓，舌苔白而略厚，质鲜红。 痤疮因热者居多，其有小胀点看，热盛化毒也。考其部位,鼻与唇主要有手足阳明经脉分布。面部主要有足阳明、足少阳经脉分布。因知痤疮为阳明燥热、少阳风火，循经脉上扰所致;经期腹痛吐泻等，亦为此二经邪热，乘血室暂虚而下犯。盖冲任二脉，均起于胞宫，而冲脉与足阳明经脉会于气街；任脉附于阳明而隶于肝，故有斯症。 法宜清泄阳明少阳邪热为主，兼顾其余。 处方：葛根10g，黄连10g，黄芩10g，生甘草6g，柴胡10g，法半夏10g，广木香10g，陈皮10g，茯苓30g，绿萼梅10g，月季花10g，玫瑰花10g，冬瓜子30g，白鲜皮10g，地肤子10g，佩兰10g，7剂。 7月12日二诊：面部痤疮平复，鼻唇周围痤疮明显好转，部分平复，又生少许湿疹，纳差，大便日行1-2次，成形，脉数，舌苔中根部淡黄而厚。此时病情明显好转,而舌苔转为淡黄而厚，说明热而兼湿明显，笔者有自拟“四土汤”，具清热祛湿，解毒通络之功，故加入前方：葛根10g，黄连10g,黄芩10g，炙甘草6g，柴胡10g,法半夏10g，土获苓30g，土大黄20g，土贝母10g，土牛膝10g，当归10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，白鲜皮10g，地肤子10g，焦三仙各10g，7剂。 7月24日三诊：痤疮大多平复，残留少许痕迹，湿疹已愈，为巩固疗效，仍予二诊之方7剂。 09 鼻衄 李某，男，83 岁，2014年12月12日初诊。 患者从今年九月至今，共衄血三次，量多。第三次从11月初开始，因量多难止，而住院治疗。11月27日好转出院，诊断为“鼻出血”。鼻咽镜提示：左鼻腔可见出血点。目前鼻通气尚佳，有清涕喷嚏，并带少许血丝，眉棱骨痛，头晕，心悸，心烦,肢软乏力，腹胀，纳差，大便干结，日行一次,尿不畅，脉弦数，苔白厚,质绛。有高血压、糖尿病史。 此例高龄体弱多病，鼻涕带血，眉棱骨痛,心烦,腹胀,大便干结，脉弦脉,苔白厚舌质绛等，乃阳明少阳邪热循经上犯所致。鼻腔有出血点，又有少许血丝，刺激鼻腔粘膜,故有清涕喷嚏；即令兼有外感风寒，亦非主症，以其鼻息尚通故也。 治宜清泄阳明少阳邪热为主，处方：葛根 10g，黄芩炭25g，炒黄连10g，炙甘草6g，柴胡10g，法半夏10g，苍耳子10g，藁本10g，白英20g，败酱草20g，半枝莲30g，蛇舌草30g，枳实25g，虎杖25g，莱服子15g，紫草10g，大小蓟炭各10g，7剂。 12月19日复诊：清涕喷嚏明显减少，无血丝，左下肢沉重乏力,活动后自行缓解,大便干结及尿不畅减轻,饮食尚可，脉弦缓，舌苔根部淡黄而厚。仍与前方略事减7剂。其后于2015年1月16日、2月15日,来诊各一次，病情稳定，用方同前。 【案例追踪】尚某，36岁，主述：2011年5月17日头颈肩部酸胀，头晕昏痛；咽喉不适，心慌失眠，大便偏干，口苦，容易上火，舌瘦而暗红，有薄黄苔，脉细滑。 |
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