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女子婚后夫妇同居2年，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者；或曾孕育过，未避孕又2年未再受孕者，称为不孕症。前者称为“原发性不孕”，后者称为“继发性不孕”。中医称前者为“全不产”“无子”“绝嗣”“无嗣”，后者为“断绪”“断续”。 妇女不孕症不是一个单纯孤立的疾病，而是诸多疾病造成的结果。在疾病的发生发展过程中，往往涉及多脏腑、经络，表现出寒热虚实、错综复杂的状态，有时还可兼夹他证。因此，我们要在中医理论指导下，灵活辨证辨病，与专病专药相结合，必要时多渠道、内外综合治疗，才能取得较满意的效果。 【病因病机】 1.肾虚 《医学心悟·求嗣》指出，“子嗣者，极寻常事，而不得者，则极其艰难，皆由男女之际，调摄未得其方也……女子以调经为主”。《医学衷中参西录》曰：“人之血海，其名曰冲。在血室之两旁，与血室相通。上隶于胃阳明经，下连于肾少阴经。有任脉以为之担任，督脉为之督摄，代脉为之约束……是以女子不育，多责之冲脉。”如肾气虚则不能温化肾精以生天癸，冲任、胞脉无以温煦；或肾阳不足则化生失期，有碍子宫发育或不能触发氤氲乐育之气；或肾阴（精）虚亏，天癸、冲任、胞脉缺乏精血充盈润养；或阴虚生内热，热扰冲任血海，均致不能摄精成孕。这些肾气虚衰，肾阳不足，肾阴虚亏之证，临床可表现为功血、卵巢功能早衰、闭经、多囊卵巢综合征、免疫性不孕等。 2.肝脾不调 脾失健运，脾阳不振，或肝血不足，肝气不舒，均可影响气血失调，冲任失和而致崩漏、经少、闭经、不孕。 3.痰瘀互结 痰瘀互结可致脏腑功能失调，气血不调，经络不畅，出现月经不调、癥瘕、不孕。 4.六淫邪毒 生活将息失宜，经潮、产后或手术后感染六淫邪毒，胶结于脏腑经络，致瘀血内停，气机升清降浊不顺畅，日久脾胃功能障碍，精微无以化生，聚湿为痰，痰与瘀血互结，壅塞胞宫，不能摄精成孕；且日久耗气伤津，出现月经不调，可终至不孕；或热入血室，出现盆腔炎、盆腔淤血综合征、盆腔粘连、不孕。 【辨证施治】 1.辨证分型 （1）肾气虚衰 证候：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色黯；头晕耳鸣，腰膝酸软，精神疲倦，小便清长；舌淡，苔白，脉沉细。 （2）肾阳不足 证候：婚久不孕，月经迟发，或月经推后，或停闭不行，经色淡黯，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水；或子宫发育不良；头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿多，眼眶黯，面部黯斑，或环唇黯；舌质黯淡，苔白，脉沉细尺弱。 （3）肾阴虚亏 证候：婚久不孕，伴见月经提前，经量少或月经停闭，经色较鲜红，或行经时间延长，甚则崩中不止；形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦，眼花心悸，肌肤失润，阴中干涩；舌质稍红略干，苔少，脉细或细数。 （4）湿热瘀结 证候：婚久不孕，少腹坠胀疼痛，腰膝酸软，带下量多色黄有异味，大便干结难解；舌质红夹瘀，苔薄黄，脉细弦。 2.治疗经验 （1）补肾调经 《景岳全书·妇人规》曰：“经血为水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。凡其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，以灌溉一身……妇人则上为乳汁，下归血海而为经脉。”又曰：“女人以血为主，血王则经调，而子嗣、身体之盛衰，无不肇端于此，故治妇人之病，当以经血为先。”易老遵循先贤之精辟论述，倡导既要以补肾调经为原则，达到经调、助孕、固胎育儿之目的，更要注意整体及兼证的调理。易老认为中医补肾调经种子方十分丰富，如毓麟珠、养精种玉汤、温肾丸、左归丸（饮）、右归丸（饮）等皆属非常精妙之有效方，并可根据临床自我经验而选方加减。 如易老自拟之平调肝肾方——调经汤：炙黄芪40g，熟地15g，山茱萸10g，当归15g，肉苁蓉15g，淫羊藿15g，丹参15g，知母8g，生三七粉10g，炙甘草8g。 加减：肾阳虚甚者加巴戟天15g，紫石英20g，覆盆子15g，菟丝子15g，鹿角胶15g，龟胶15g，锁阳15g，海马6g，肉桂10g，制附子20g，紫河车15g；肾精亏甚者加黄精15g，桑椹子15g，女贞子15g，枸杞子15g，楮实子15g，鸡血藤膏15g等。 （2）清热祛瘀，散结通络佐以扶正 易老针对少腹血瘀或湿热瘀结引起的痛证、血证、癥瘕患者，尤其是病情缠绵日久或盆腔手术后复发，形成盆腔严重粘连，影响输卵管功能及卵巢排卵，进而影响受孕的患者，主张采用内外合治、多渠道给药的治疗方法。即非经期加以自制的具有清热通络止痛作用的“妇科如意散”外敷少腹，灌肠方保留灌肠，以及静脉滴注参麦、丹参注射液等，通过内外合治以行气活血化瘀、破血消癥、清热除湿、散结通络，从而鼓动气血运行，使肠腑蠕动增强，因势利导，逐邪气排出体外，达到较快减轻患者症状，消除癥瘕包块，促进受孕的目的，比单纯口服中药，取效更速。 临证要根据病之新久、体之强弱、邪之盛衰而用药，做到通中兼补，通而不伤正，补中兼通，补而不滞瘀，达到肾精充盛，胞脉畅通，血海按时满溢，经血畅通而受孕的目的。胞宫胞脉瘀阻不孕，是一个渐进性、漫长的过程，病程缠绵，根深蒂固，反复投医不愈，使正气耗损，故除瘀血阻滞以外，往往还有不同程度脾肾亏虚之象，故多选择在经刚净，胞宫空虚之时，加用益气养血、补肾填精的药物，如自拟补肾益精汤。并针对临床虚实夹杂证或寒热错杂证多见的情况，提倡一定要辨证准确，灵活选方用药，如经验方盆炎通络汤加减。 加减：若口干苦，小便短黄涩痛者去苍术、忍冬藤加龙胆草10g，焦栀子10g，牡丹皮15g以清泻肝经湿热；输卵管阻塞者加地龙10g，路路通10g，王不留行15g以活血通络；带下量多、脓性者加虎杖15g，薏苡仁15g，败酱草15g以清热解毒除湿。 【病案举例】 例1 杨某，女，28岁。1998年7月2日初诊。 少腹及腰骶疼痛3年，继发不孕2年半。3年前因人流术后盆腔感染，经用大量西药抗炎对症治疗后缓解，此后经常感到少腹坠胀疼痛，带下量多。曾行“骶封”治疗40余次，1个月前子宫碘油造影提示：双侧输卵管不通。来诊时症见：少腹坠胀疼痛，腰膝酸软，带下量多、色黄、有异味，大便干结难解；舌质红夹瘀，苔薄黄，脉细弦。妇检：宫体后位，正常大小，活动差，压痛；左附件条索状增粗，右附件片状增厚，均压痛明显。中医诊断：继发不孕。辨证：肝脾失调，湿热瘀结。治则：调肝脾，清热除湿通络。拟方：盆炎通络汤原方去姜黄，加地龙、路路通各10g，1日1剂，连服4剂。并配合“妇科如意散”每次50g，外敷少腹。共治5诊。患者末次月经为8月16日，确诊妊娠后足月顺产一健康男孩。 例2 和某，女，28岁。2000年5月2日初诊。 结婚3年未孕。患者月经周期正常，经量偏少，经期小腹隐痛，夹小血块，平时大便偏干；舌红夹瘀，苔薄白少津，脉细。曾B超监测卵泡提示：卵泡发育＜15mm。妇检：子宫偏小。中医诊断：原发不孕。辨证：肾虚冲任不足夹瘀。治则：补肾益冲任，化瘀通络助孕。拟方：补肾益精汤。当归15g，熟地15g，女贞子15g，山茱萸12g，枸杞子15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，黄芪20g，麦冬15g，郁金15g，丹参15g，甘草10g，1日1剂，连服4剂。患者一周后复诊，诉眠差，大便干，再予前方加小红参15g，玄参10g。服药10剂后患者即确诊为妊娠，后足月顺产。 |
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