经方治疗不明原因不孕症的思路探析-- 李枫分类：每周一案欧洲经方中医学会第一届学术年会--暨第一届欧洲经方大会论文选 经方学术是中医临床的基石 弘扬经方是复兴中医的关键 经方治疗不明原因不孕症的思路探析 李枫 德国法兰克福 Zentrum für chinesische Medizin Frankfurt
摘要：不明原因不孕是最常见的难治性不孕症之一。本文试就自己多年来应用针灸与中医药结合治疗该病的经验体会进行了总结，认为在辨证的基础上结合辨体质，针灸结合经方中医药治疗该病，具有积极的临床意义。 关键词; 不明原因不孕症 针灸 中医药 经方/治疗 体质辨证
1 概述 不孕是育龄妇女临床常见病，2年未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功受孕者，可诊断为不孕。常见排卵障碍，输卵管堵塞，子宫内膜异常，男方生精异常及排精障碍等病因为主。对有正常排卵、输卵管通畅、子宫腔体和内膜未发现异常，男方排精无障碍，精液检查各项指标未见异常而不孕原因无法解释时，可诊断为不明原因不孕症，约占不孕夫妇的10%至15% 。西医治疗不明原因不孕，常以促排卵和人工授精作为主要手段，但其成功率有限。中医针灸治疗不孕有着悠久历史和丰富经验，在中医药针灸以其临床疗效走向世界的今天，通过中医针灸辅助治疗以帮助提高受孕成功率，已成为越来越多不孕夫妇的希望所在。
2 不孕症的病因病机探讨 中医认为，妇人以血为本，血随气行，气血贵在调和。月经由气血化生，气血源自脏腑，通过经络达于胞宫。《女科要旨》曰“妇人无子，皆因经水不调”；“种子之法，即在于调经之中”。月经以血为物质基础， 孕育有赖于血之充养，气血调和，方能经候如常。月经病的病机，与肝脾肾三脏及冲任二脉关系最为密切。 脾主运化，统血，输布水谷精微，为气血生化之源，且人体其它脏腑的滋养皆有赖于脾，故脾乃人之后天之本。肝藏血，主疏泄，具有储藏血液，调节血量的功能。肝藏泄功能正常则血海定期满溢而经候如期。另外，胞脉系于肾，冲任二脉皆起自胞中，冲脉出会阴至气街，与足少阴肾经相并而行：冲脉之分支与足少阴经之大络起于肾；任脉出会阴，在腹部与足少阴经相会。可见肾与冲任二脉之经气相通，冲为血海、任主胞胎，当肾中精气旺盛，任脉通，冲脉充盈，月事如期来潮，从而具备孕育的功能。 冲任不固，肝肾亏虚，脾虚寒湿，肝气郁结等功能紊乱皆可导致月经失调，从而导致不孕。 另外，既往的妇科病史，如妇科炎症或人工流产或自然流产史等造成经络不通，气血不畅，供养不足也是可能影响受孕的原因。
3 不明原因不孕症诊治原则 基于上述病因分析，中医对于不明原因不孕症的治疗原则，以针灸调经，暖宫，安神为主，选穴以调经助孕的关元、中极、归来为主，据证配以辅穴，如肾虚型加肾俞、命门、气海、然谷、三阴交、照海等；肝郁型加太冲、三阴交、血海、阳陵泉等；痰湿型加脾俞、丰隆、关元、足三里、中脘等。 近年来笔者在不明原因不孕症的孕前调理中，在上述针灸治疗的基础上，配合经方中药体质调理，针方并用能够更有效的提高受孕成功率。现举三则验案以作探讨交流。 3.1 案1 K太太 32岁，家庭妇女，已婚， 身高：176cm 体重：55Kg
初诊：2016年1月26日 ，3年来尝试自然怀孕无果。夫妇西医检查均未见异常指标，诊断为不明原因不孕症。自述以前因节食至厌食， 常感恶心无食欲。 素体怕风，易汗，怕冷，近来疲乏，心烦，偶恶，食欲不振，腹胀腹痛，大便时溏时干，刻下便秘。既往有闭经史。 月经：周期28-40天，经期5-7天，经血色淡量大，经期腹痛腹泻。带下：白带多 望诊：身长消瘦，唇色淡暗，头发少而细软，皮肤白细，肌表湿润。 腹诊：腹部平坦，腹直肌紧张 舌诊：舌淡暗，嫩润，苔薄；脉诊：虚浮 体质判断：桂枝体质； 方证判断：小建中汤证 处方：小建中汤 原方颗粒剂（注：原方颗粒剂剂量为德国柏林Zieten药店参照黄煌经方使用手册所定的固定剂量，下同） 每日3x2g 开水冲泡，温服。 3月18日，复诊，月经来潮，经量仍大，烦渴喜热饮，脉洪大，重按无力。小建中汤合当归补血汤颗粒剂，每日3x2g。方药配合针灸调理半年有余，肠胃功能恢复，经期腹痛消失，周期28-30天，量中，白带减少，至成功自然受孕。 按语: 病人具有体型消瘦，皮肤白细，肌表湿润，易汗怕风等桂枝体质特征，加上以往的过度节食甚至厌食和闭经史，是判断虚性桂枝体质的依据。气血不足，不荣则痛，“妇人腹中痛，小建中汤主之”。 从体质入手，抓主证定方，随着病人整体的改变，副证往往也能随之改善和消失。 黄煌教授认为小建中汤是一张改善体质之方，它的真正意义应当是强壮“病的人”，而不是治疗“人的病”。
4.2 案2 S女士 39岁，公司职员，未婚同居， 身高：154cm 体重：53Kg
初诊：2016年1月21日。 5年来个人情感生活多变，身心疲惫， 多次感冒， 病后不易恢复。素体易汗，手脚怕冷。2年前开始和新伴侣共同生活，停服避孕药后，至今2年来尝试受孕无果。男女双方西医检查均未见异常指标，诊断为不明原因不孕症。计划人工授精，故想先中医孕前调理。自述近来情绪波动大，疲倦，烘热，心烦，易惊，胸堵，口干，嗝气，小便黄少，腹胀便溏，睡眠可，无梦。既往史有卵巢囊肿，甲状腺功能低下。 月经：周期30-32天，经期4-5天，经血色暗量中，无血块，经前头痛，乳胀，腰痛。带下：无异常。 望诊：身材短小，面瘦倦容，眼裂细窄，面色暗黄； 腹诊：心下胁下按压不适 舌诊：舌暗红，苔干腻； 脉诊：细弦， 体质判断：柴胡体质； 方证判断：柴胡桂枝干姜汤证 处方：柴胡桂枝干姜汤原方颗粒剂* 每日3x2g 。方药配合针灸调理至20160314，诸症明显好转。 后因生活伴侣手术住院，中断治疗。20160408邮件告知已自然受孕成功， 要求预约后续孕期调理。
按语: 柴胡桂枝干姜汤方药组成寒热并见，刘渡舟先生论断该方以“胆热脾寒”为病机，抓“口苦便溏”为主证。本病案选方证据为柴胡体质的上热下寒证，病人具有柴胡体质特征，上有烘热口干心烦等郁热象，下有便溏腹胀脚冷等虚寒象。黄煌教授认为柴胡桂枝干姜汤有恢复身心疲劳的功效，是适用于柴胡体质基础上出现口干渴，便溏，虚劳，烦躁等症候群的体质调理方。
4.3 案3： B女士 38岁，公司职员，未婚同居， 身高：166cm 体重：58Kg
初诊：20151218日。工作生活诸多不顺，与伴侣共同生活多年久无身孕，男女双方西医检查均未见异常指标，诊断为不明原因不孕症。已经尝试两次人工授精未能受孕，因此情绪压抑，神情忧郁，述说时几近哽咽落泪。自述近来情绪波动大，疲倦头晕，心烦心悸，胸闷咽堵，口干口苦，手脚时冷时热，晨起小便时腹股沟牵扯痛，腹胀，肠易激，大便时干时溏，入睡难，时而有梦。既往史有过敏性鼻炎，抑郁症，肠易激综合症，卵巢囊肿。 月经：周期28天，经期5天，经量少，经色先黑后浅，经前心烦，腹痛，经期腹泻。带下：无异常。 望诊：身材中等,面圆眼大,浮肿暗黄,眼神飘忽,神情忧郁,皮肤干燥；腹诊：剑突胁下压痛,双少腹压痛。 舌诊：舌质坚老，暗红，苔薄黄；脉诊：滑，弦，数 体质判断：半夏柴胡复合体质； 方证判断：半夏厚朴汤证，栀子厚朴汤证，四逆散证，当归芍药散证 处方： 2016年1月11日， 处方八味除烦汤原方颗粒剂* 每日3次，每次2克， 服后情绪平稳，心烦胸闷，咽堵减轻。 3月16日， 处方加味逍遥散原方颗粒剂，服法同前。服后肠胃症状及疲倦头晕、口苦减轻。 4月1 日，上次月经经前症状减轻，经量有所增加，上方继续服用。 5月24日，月经状况明显好转，计划再次人工授精，因担忧再次失败而心中烦乱，睡眠不安，不能自主欲哭悲伤，上方合方甘麦大枣汤，继续服用至人工授精， 受孕成功。
按语: 八味除烦汤是半夏厚朴汤和栀子厚朴汤的加减合方，其方证有胸闷咽堵，心烦腹胀，卧起不安等特征，是黄煌教授调理身心疾病常用的有效经验方。加味逍遥散则可以看作是四逆散和当归芍药散的加减合方。病人长期情志不遂，既有胸胁压痛，腹胀易激，手脚时冷等四逆散方证，又有腹胀腹痛，月经不调，经期腹泻，浮肿暗黄等气血郁滞和水液储留等当归芍药散证。加味逍遥散是一张指征明确，疗效确切，结构合理的后世经典方，既能疏肝解郁，条达肝气，又能健脾益气，养血和血，还兼除烦清热，治疗范围广泛，能有效调理改善腹痛，浮肿，胸闷心悸，情志失调，月经不调等身心症状。
5 讨论 《金匮要略》妇人篇提出“虚、积冷、结气”为妇科疾病之主要病因，这一观点，对后世中医妇科病因学的研究影响深远，但“文辞深奥，义理含蕴，卒读洵非易事，必待阐发而后明，故后世注家踵踵相继，惟专门阐释妇人篇之义理精髓者，迄不多见”。 然而，临床上从体质和方证入手应用经方，无需局限于理法推论，只要方证相应，即可定方选用，不仅疗效确定，而且拓宽了经方应用范围。比如病案一的小建中汤思路，是建立在桂枝体质的判断和中焦虚弱的方证基础之上，患者因节食厌食，致中焦虚寒，化源匮乏，气血俱虚。小建中汤温中补虚，和里缓急，是经典的理虚方，合方当归补血汤以滋生化之源，补气生血，为成功受孕奠定了良好的基础。 病案二的柴胡桂枝干姜汤，因用药寒热、阴阳并存，对其表里归经，历代医家莫衷一是，无有定论。但是如果从体质和方证入手，依据“上热下寒”主证的确立，作为柴胡体质的身心疲劳调理方，如本案通过和解少阳，温阳化饮以调达枢机、调和气血而改善机体功能，为成功受孕创造了有利条件。病案三因长期情志郁结，肝脾不调，身心俱伤。且病情复杂，多个方证并存，故而先调神后调体，以加味逍遥散为主方，体用兼顾，气血同治，肝脾同调，为后续的人工授精提供了成功受孕的前提条件，最终成功受孕。
6 结论 由于现代人的生活习惯，以及现代社会的高压环境，造成亚健康人群的不断扩大。西方妇女饮食过凉，服用避孕药时间过早过长，育龄偏大，致使育龄期体质差，内分泌功能紊乱，免疫力低下、体虚宫寒，身心劳累，情志失调等不良因素都是导致不明原因不孕症逐年高发的诱因。现代西医治疗不孕症只专注检查数据是否异常，方法仅限于人为干涉排卵取卵受精，却忽视了母体孕育环境是否良好，就好比把一颗种子撒在盐碱地或沙地里，因为缺乏适合种子发芽生长的土壤，故而徒劳无功。中医经方，则有助于整体提升机体功能和孕前改善体质。结论：经方中医药体质调理治疗不孕症大有用武之地。 （编辑：英国 袁炳胜） |
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