五)子宫内膜异位症 易修珍云南。

(五)子宫内膜异位症 易修珍云南。

子宫内膜异位症（内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位而引起的以月经异常、痛经、盆腔痛、腰骶痛、性交痛、肛门坠胀、局部痛性结节、不孕不育等为主要表现的妇科疾病。子宫内膜异位症的症状多呈进行性加重，且极易复发，多见于育龄妇女。中医学中并无“子宫内膜异位症”病名，根据其临床表现则归属于“痛经”“妇人腹痛”“癥瘕”“不孕”“月经不调”等疾病范畴。本病的特征性表现为疾病反复发作，缠绵难愈，痛经呈渐进性加重，逐渐可发展为盆腔痛持续存在并周期性加剧。

【病因病机】

子宫内膜异位症为现代医学病名，中医学则通过审证求因来认识本病，对内异症具有的疼痛、癥瘕、不孕等特征性临床表现进行分析，提出内异症的病理实质为瘀血阻滞经脉。

本病或起于情志所伤，肝郁气滞血瘀；或感受外邪，寒凝血瘀或湿热瘀结；或手术金刃操作胞宫胞脉，瘀滞冲任，导致瘀血留滞不散，离经之血聚集于少腹，阻碍气机，引发包括痛经在内的各种盆腔疼痛等临床表现。因瘀久不散则新血难生，且血不归经及盆腔疼痛等进一步耗伤正气，致脾气虚损，肾气虚衰，逐瘀更显乏力，终致气虚血瘀，出现异位瘀滞病灶，且包块日渐增大，甚或多部位发病，并使盆腔疼痛渐进性加重，反复缠绵难愈而发为本病。

《济阴纲目》曰：“血瘕者……令腰痛不可俯仰，横骨下有积气，牢如石，小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹下挛……月水不时，乍来乍不来，此病令人无子。疗之，瘕当下即愈。”其描述与内异症不孕相似。由于瘀血内阻，气机升清降浊不顺畅，脾胃功能障碍，精微无以化生，聚湿为痰，与瘀血互结，阻滞胞脉，致两精不能结合成孕；日久肾精内耗，致性生殖轴系统平衡破坏，月水不利，终不能受孕。正如张景岳《景岳全书·妇人规》所言：“妇人久宿痞，脾肾必亏，邪正相搏，牢固不动，气联子脏则不孕；气联冲任则月水不通。”因此易老认为内异症引起不孕的病机是瘀阻胞脉，脾肾亏虚，脾肾的亏虚，又加重血瘀证，从而成为虚实夹杂之顽疾。

由于各种原因损伤了经络、气、血的通畅，使血液的浓度、黏稠度、聚集性改变，影响了精、气、血的正常生理，导致气滞血瘀，少腹瘀血顽痰互结，阻滞脏腑胞脉，久成癥瘕。癥瘕的形成，是一个渐进的过程，病程绵长，反复投医不愈，致正气耗损，故癥瘕除瘀血外，往往有不同程度的脾肾虚亏之象，临床所见均为虚实夹杂之证，而血瘀证贯穿始终，只是不同阶段有所侧重而已。

【辨证施治】

（1）肝脾不调血瘀

证候：月经先后不定，多夹血块，经行少腹胀满刺痛，或牵引肛门阵痛，乳房胀满；心烦易怒，倦怠乏力，大便不畅；舌质淡红夹瘀，或边尖有瘀斑瘀点，苔薄，舌下脉络瘀紫延长、增粗或迂曲，脉弦涩。

治则：健脾疏肝，活血化瘀，止痛消癥。

拟方：内异消癥汤。柴胡15g，杭芍15g，白术15g，茯苓15g，藁本10g，莪术10g，生水蛭粉6g，牡蛎30g，生三七粉6g，生黄芪20g，当归12g，甘草6g。

方解：基于癥块盘踞坚牢，药力又须穿透入络，持续消磨，故方中莪术入肝脾经，破血、消积、行气、止痛为君；白术、茯苓健脾益气，炒柴胡、杭芍疏肝解郁，水蛭入肝经血分，善穿透入络而持续消磨瘀滞癥瘕，为治疗子宫内膜异位症的专药，上药共为臣药；黄芪益气扶正，辅佐化瘀消癥之品使攻邪不伤正，当归养血活血，三七活血通络，藁本行散肝经郁滞、止痛，牡蛎收敛固涩、软坚散结，与莪术相互牵制形成药对，既能破血消癥、散结止痛又有收敛之性以防失血伤阴，上药共为佐药；甘草调和诸药，并与杭芍相配可缓急止痛，为使药。全方扶正祛邪，标本兼治，共奏健脾疏肝、化瘀消癥、行滞止痛的功效。

加减：气虚重者重用黄芪，再加党参15g，莪术适当减量；肾虚腰痛者加骨碎补15g，续断15g，肉苁蓉15g；腹痛甚时加延胡15g，川楝子10g；小腹及肛门坠胀作痛者加姜黄10g，蜈蚣2条；夹痰者加牙皂6g，浙贝母15g，白芥子10g，夏枯草15g，昆布15g等；大便坚实，数日不行者加大黄或芒硝6g，便畅可停。

（2）脾肾两虚血瘀

证候：婚久不孕，经血过多，夹血块，小腹痛坠牵引肛门；头昏气短，腰酸肢软，口苦或燥；舌紫黯，舌下脉络青紫、延长、迂曲，脉多沉细涩。

治则：补益脾肾，化瘀通络，止痛消癥。

拟方：加减理冲汤。黄芪30g，潞党参15g，白术15g，怀山药20g，山茱萸10g，天花粉10g，炒知母10g，生鸡内金15g，莪术10g，牡蛎30g，生水蛭粉6g。

加减：便溏者可去知母加杭芍15g，并加大白术剂量；夹痰者加牙皂6g，浙贝母15g，白芥子10g，夏枯草15g，昆布15g等。

（3）肝肾阴虚血瘀

证候：婚久不孕，经血色黑夹瘀块，小腹痛引肛门，间伴头痛，乳房刺痛；口燥咽干，或有咽痛，腰痛尿黄；舌质红夹瘀，苔薄白或薄黄少津，脉细弦涩。

治则：滋养肝肾，化瘀通络止痛。

拟方：一贯煎加味。生地15g，沙参15g，枸杞子15g，麦冬15g，当归15g，黄芪20g，党参15g，白芍15g，川楝子10g，莪术10g，丹参15g，生水蛭粉6g，甘草6g。

加减：若少腹挛痛，瘀块多者加赤芍15g，泽兰15g，生三七粉6g；口苦干燥，烘热者加知母12g，黄柏12g，白薇12g，甚或加鳖甲15g；阴血亏及伤气，少气乏力，宜气阴两补者加玉竹15g。

（4）肾虚血瘀

证候：婚久不孕，经少色黑夹血块，小腹痛剧牵引肛门及腰骶；头昏耳鸣，心慌气短，大便不爽，小便短频，白带量少，性欲低下；舌黯红瘀紫，苔薄白，脉沉细。

治则：补肾祛瘀，调经通络止痛。

拟方：调经汤合消癥汤。黄芪20g，山茱萸10g，肉苁蓉10g，当归15g，熟地15g，川芎12g，淫羊藿10g，藁本10g，莪术10g，牡蛎30g，知母10g，生水蛭粉6g，姜黄10g，甘草6g。

加减：气虚甚者重用黄芪，再加潞党参15g，水蛭、莪术适当减量；阴虚者加麦冬15g，生地15g；脾虚者加白术15g，茯苓15g；夹痰者加牙皂6g，浙贝母15g，白芥子15g，夏枯草15g，昆布15g等；腹胀甚者加槟榔10g，青皮12g，制香附15g。

【其他治法】

1.中药外敷治疗

在内服辨证方药的基础上，配合具有散结通络止痛的中药“妇科如意散”进行少腹局部外敷治疗。即每次取妇科如意散50g用开水调成糊状，加白酒5mL调匀，乘热装入布袋置下腹正中或一侧少腹部或痛处局部外敷，待药包温度下降时加用热水袋于药包外持续加热，外敷局部治疗8小时后拆除药包，每日1次，7天为1疗程。局部外敷位置可在下腹部酌情调整，或左右少腹部交替进行。若患者局部皮肤对白酒不适应可用等量的醋代替白酒进行调制。

2.中药保留灌肠：自拟宁盆灌肠液（见“方药解析——易氏妇科常用外用制剂”）。

以上二法皆具有清热解毒、活血通络、散结消肿之功，对改善盆腔循环、消除肿块，松解盆腔组织器官粘连有较好的协助作用。

3.中药针剂：可选择丹参注射液静滴，气阴虚者配生脉注射液，气虚者配黄芪注射液，阳虚者配参附注射液。每月给药10～15天。

【诊治特色】

子宫内膜异位症是子宫内膜在异位处种植并生长，经血不循常道形成离经之血蓄积盆腔，致瘀滞内停，阻碍气血运行，继而引发盆腔疼痛、不孕、癥瘕等诸多临床症状和体征的一种疾病。易老认为，子宫内膜异位症是由各种致病因素伤及血脉，导致血运不畅而致瘀血凝结胞宫，滞留胞脉（即冲脉任脉），产生以盆腔疼痛为主要表现的一系列证候。女性随月经周期出现气血盈亏变化，若瘀血留滞，恶血不除则新血难生，疼痛反复缠绵，耗气伤血，逐瘀乏力，终成为疼痛渐进性加重、病灶多部位生长的难治顽疾。因此，易老诊治内异症时，既要求紧紧抓住瘀血为患这一核心，同时要求详析致病原因，明察正邪态势，掌握证之枢要，辨明血瘀，穷其受病之源，审察虚实兼夹，治疗以求其本。易老还特别指出，治疗用药切忌静态地就瘀治瘀，不问瘀之原因、证之时势而妄行攻伐，若此则瘀滞难消且正反受其戕，临床每见有经年累月服活血化瘀、攻坚破结药而病越治越重越深者，诚以为诫。临证具体思路如下。

1.析病因

瘀血停滞是内异症的病理核心，然引发瘀滞的成因不同，疾病的临床表现、治疗方法及预后转归也有所不同。因此，在诊治内异症时要审证求因，辨明瘀血成因以指导用药。归纳女性瘀血的成因主要有如下几种：经期余血不尽，痞塞不通成瘀；产后余秽停留，壅滞不去成瘀；子宫手术创伤，伤及胞脉，离经之血积存不散成瘀；跌仆闪挫伤及胞宫胞脉，血液下积成瘀；在原有妇科病（如原发性痛经、慢性盆腔炎等）的基础上演变转化成瘀凝胞宫血脉；恚怒伤肝，忧思伤脾，肝郁气滞，脾湿不运而痰气交阻，初伤气分，久及血分，气滞血涩并阻塞冲任而成瘀；素体虚弱，气血津精亏损，胞宫胞脉失养不充，血行艰涩而成瘀；外邪入侵，客于胞中，与血相结（或为寒凝，或为热抟），冲任二脉流通受阻，蓄血成瘀。

2.审虚实

内异症的发病原因总括虚实两端。瘀血停滞脉道，血瘀则气阻，气阻痰湿生，是以气滞血瘀与痰湿共存，互生相结，内异症才有少腹急、结、硬、胀、满、痛的综合表现，这些是实证的因素。内异症病势缠绵或病程中又被误治失治所害，日久必然损及脾肾，耗伤气血精津而多见虚象。甚者久病入络，瘀血深结于胞中络脉而为血证，此乃晚期重症，癥瘕沉痼难拔，不可不察。由此可见，内异症很少为单一的瘀血证，亦很少为单一的虚证，而多为虚实互见、病因交错的复杂证候。因此治疗时应权衡虚实，酌量缓急，相其权宜。

3.论治疗

治病必求于本，不依赖活血化瘀。易老治疗内异症的特色在于消除症状的同时，还能调治经血，恢复并维持患者月经的生理状态和生育能力，且在治疗中或治疗后有较高的受孕率。能获此效果的根本原由是治病必求于本，运用辨证分析、虚实兼顾，而非就瘀治瘀。在治法上，易老掌握病机关键，分析病之新久、体之强弱、邪之盛衰，采取内服与外治相结合的综合治疗方法。具体治疗时通过活血行滞通络以消瘀血，利气涤痰散结以助消癥，补脾肾益精血以助孕育。组方于消中兼补，消而不伤正；补中有消，补而不滞瘀，使精血充盛，胞脉得以濡养畅通，血海满盈，经血按时而至，以达受孕。

因此易老治疗内异症，根据患者症状差异及体质不同，结合生理周期及各阶段阴阳气血的盛衰偏倚，辨病与辨证相结合，从整体观念出发，扶正祛邪。即通过益气、补肾、健脾、调肝等提高机体的免疫功能，抑制疾病进一步发展；通过活血化瘀、行滞止痛、除湿祛痰、消癥散结等解除疼痛，促进局部病灶消散；通过调和肝脾、调补肝肾、通络固冲、调经助孕等，恢复女性生理功能，实现机体全面康复。

4.防止漏诊，及早、坚持治疗，注意保胎

内异症初发病时，少数患者只有临床表现而无明显妇科体征；亦有少数患者只有妇科体征而少典型临床表现，往往在体检时或当卵巢巧克力囊肿破裂时才被确认，因此诊治时应全面考察患者的临床表现、体征及必要的辅助检查，防止漏诊。只有中医辨证与西医辨病相结合，才能提供一个完整的内异症的疾病概念，并正确指导治疗，故二者不可偏废。内异症渐进发展，由气及血，由脉及络，由实致虚，由证情单一到证情复杂，由轻而重，以至成为坚固难拔之病，所以应防微杜渐，及早治疗。由于内异症病情缠绵，多因交错，深入脉络，故治疗不可速战速决，需要一个祛瘀扶正、逐渐消磨以恢复正常生理的过程，若治疗间断或治疗杂乱，必难以奏效。

内异症致不孕的患者若经治疗后受孕，有的患者因气血亏损既久，维持并濡养胎元之气不足，以致胎不成实，坠堕流产、小产。所以受孕后须固元安胎，一般要保胎到妊娠3～5个月，所生婴儿方能健康活泼。

【病案举例】

例1 罗某，女，27岁。1998年3月初诊。

经期左少腹疼痛牵引肛门，并继发不孕3年。患者3年前，曾因“不全流产”清宫，以后月经10余天才净，经量多，夹大血块，伴左侧少腹疼痛并牵引肛门，逐月加剧。经云南省人民医院腹腔镜检查为左卵巢巧克力囊肿，行局部穿刺术抽吸囊肿内液体，术后口服“丹那唑”治疗3个月。经以上治疗后患者腹痛仍未缓解，且未再妊娠，遂来求治。诊时感头昏气短，纳呆，面色萎黄；舌质黯夹瘀斑，舌下静脉增粗迂曲，苔薄白，脉细涩。妇检：宫颈举痛；宫体后位，稍质坚，不活动，骶韧带增粗触痛；左附件区触及核桃大质中包块，压痛。B超提示：左卵巢巧克力囊肿4.8cm×4.4cm×4.2cm，子宫峡部腺肌瘤。西医诊断：子宫内膜异位症，卵巢巧克力囊肿，继发性不孕。中医诊断：痛经，癥瘕，不孕症。辨证：脾肾亏虚，瘀阻胞脉。治则：益气扶正，祛瘀止痛。拟方：内异消癥汤加炮姜6g，同时配合中药外敷、中药保留灌肠及静滴丹参、黄芪针剂。治疗2个月，患者痛经大缓，盆腔包块消失，继续门诊调治4个月而怀孕，后剖宫产一女，并查盆腔未见包块，随访6年病未复发。

例2 孙某，女，29岁。2001年5月初诊。

经行腹痛10余年，加重3年，结婚3年未孕。平时月经30天一行，经量中等夹大血块，小腹痛并牵引肛门。近3年，患者经期腹痛逐月加剧，伴经前乳房胀痛。曾经被诊断为子宫内膜异位症，经西药治疗半年，腹痛稍缓，停药后即复发。现症见大便秘结3天一行，口干苦，舌质瘀紫，苔薄黄，舌下静脉瘀紫、延长、迂曲，脉细涩。B超提示：右侧卵巢巧克力囊肿4.5cm×3.8cm。西医诊断：子宫内膜异位症，卵巢巧克力囊肿，原发性不孕。中医诊断：痛经，癥瘕，不孕症。辨证：脾肾亏虚，痰瘀阻胞。治则：益气扶正，祛瘀逐痰。拟方：内异消癥汤加减，配合中药外敷及灌肠。药后患者肠鸣、矢气、解便甚多，顿感轻松，以后大便调畅，月经正常，腹痛减轻。继上法加减调治后即怀孕并顺产一子。

例3 邓某，女，29岁。1998年7月21日初诊。

经行少腹痛渐进性加剧3年，继发未孕2年。患者平素月经周期37天，经期6～7天，经量多夹血块伴腹痛。3年前，患者经行腹痛时多伴肛门坠胀，腰酸，眠差，大便秘结；现舌质红夹瘀，苔薄白少津，脉细弦。两年前行人流1次，以后未避孕未孕。妇检：外阴、阴道正常；宫颈光滑，阴道后穹隆触及多个蚕豆大小痛性结节；宫体后位，大小正常，不活动；左附件增厚压痛。西医诊断：子宫内膜异位症，继发不孕。中医诊断：痛经，不孕症。辨证：肝脾失调，痰瘀互结。治则：调肝脾，祛瘀化痰。拟方：内异消癥汤去黄芪加牙皂6g，麦冬15g，进4剂。

二诊（7月28日）：服药后患者即觉肠鸣，矢气频频，大便畅快。7月23日月经来潮，经量中等，有膜样组织及血块排出，少腹痛明显减轻，内异消癥汤加茜草15g，延胡索12g，进4剂。

三诊（8月7日）：患者经行6天净，内异消癥汤加女贞子15g，桑椹子15g，进4剂。

四诊（8月14日）：患者偶感少腹隐痛，舌质红夹痕，苔薄黄腻，脉细弦。内异消癥汤加薏苡仁15g，路路通15g，姜黄6g，进4剂。

依次辨证加减服药20剂，非经期配合“妇科如意散”外敷少腹。治疗至8月31日经潮，后即怀孕，顺产1子。

例4 杨某，女，28岁。1999年7月15日初诊。

经前、经期少腹疼痛8年，加重伴肛门坠胀痛6个月；继发未孕3年。患者自觉双乳胀痛，倦怠乏力，大便时干时稀；舌质红夹瘀，苔薄白，脉细弦。末次月经7月2日。患者既往曾行“右侧卵巢巧克力囊肿剥除术”，因“不全流产”行“清宫术”。妇检：外阴、阴道正常；宫颈光滑；宫体后位，稍大，后壁微凸，质硬不活动；左附件触及鸡蛋大小包块，质中等，压痛。B超：子宫后壁腺肌瘤（1.9cm×1.7cm）、左卵巢巧克力囊肿（6.4cm×3.5cm）。西医诊断：子宫腺肌病，子宫内膜异位症，卵巢巧克力囊肿，继发性不孕。中医诊断：痛经，不孕症，癥瘕。辨证：肝脾失调，痰瘀互结。治则：调肝脾，荡胞消痰瘀。拟方：内异消癥汤去甘草加浙贝母10g，昆布15g；经期酌加茜草15g，炒卷柏15g；经净1周内加女贞子15g，桑椹子15g；不时随症佐以泽泻10g或车前草15g。如此辨证加减共27诊，计163剂药，非经期均配“妇科如意散”外敷少腹。第2年7月5日经潮后怀孕。

例5 冉某，女，30岁。1997年12月8日初诊。

结婚5年未孕，经期10～12天3年，经量中等，经前乳胀痛，经期少腹隐痛；末次月经12月5日，量少未畅；口干，纳可，大便调，小便黄；舌质红夹瘀，苔薄黄腻，脉细弦。妇检：外阴、阴道正常；宫颈为II度糜烂，举痛；宫体后位，固定，大小正常，质中等；左侧附件触及质偏硬、边界不清的包块，右侧增厚。B超示：子宫大小正常，左卵巢巧克力囊肿6.0cm×4.0cm；碘油造影示：双侧输卵管不通。西医诊断：原发性不孕，子宫内膜异位症，卵巢巧克力囊肿，功能失调性子宫出血。中医诊断：不孕症，经期延长，痛经，癥瘕。辨证：肝脾失调夹瘀热。治则：调肝脾，清热祛瘀调经。拟方：柴胡12g，当归15g，杭芍15g，茯苓15g，白术12g，薄荷6g，生地15g，川芎I2g，麦冬15g，牡丹皮10g，茜草15g，炒卷柏15g，生三七粉10g，甘草10g，进5剂。

二诊（12月25日）：药后经量增多10天净，口干，尿黄，舌红夹瘀，苔薄白黄，脉细弦。易内异消癥汤原方加泽泻10g，进5剂。以后续守内异消癥汤加减，若乳房胀痛加天冬15g，麦冬15g；若经期长加血竭6g，花蕊石15g，鹿衔草15g；非经期均配“妇科如意散”外敷少腹，用药15剂后月经经期恢复正常，继续巩固治疗5个月。

第2年5月22日经潮后确诊怀孕，剖宫产一健康女婴。术者发现患者盆腔广泛粘连固定，称能受孕乃奇迹矣。

例6 王某，女，31岁。1998年3月初诊。

经行腹痛10余年，加重2年；结婚2年未孕。平时月经25天一行，经行7～8天止，经量多，夹大血块，小腹痛或牵引肛门阵痛。近2年腹痛逐月加剧，伴经前乳房胀痛。曾经诊断有“子宫内膜异位症”，服过“丹那唑”半年，服药期间月经量减少，腹痛稍缓，停药后痛经加剧。现症见大便7～8天一行，口干苦；舌质瘀紫，苔薄黄，舌下静脉瘀紫、延长、迂曲，脉细涩。诊时妇检：宫颈光滑，呈瘀紫色，举痛，后穹隆触及1粒黄豆大小痛性结节；宫体后位，大小正常，固定；右附件触及不活动、质中包块3.5cm×4.0cm。B超提示：右侧卵巢巧克力囊肿3.7cm×4.1cm。西医诊断：子宫内膜异位症，卵巢巧克力囊肿，原发性不孕。中医诊断：痛经，癥瘕，不孕症。辨证：肝脾不调夹血瘀。治则：祛瘀活血，调理肝脾。拟方：内异消癥汤，配合“妇科如意散”外敷及保留灌肠治疗。服药3天后，患者自觉肠鸣，矢气频频，解黑色黏稠便甚多，顿感小腹轻松，以后大便恢复每日1次。6月4日经潮，月经量中等，夹大血块及带肉样黏液样组织，腹痛减轻。继上法加减调治，7月4日经潮后即怀孕，并顺产一子。

例7 吕某，女，39岁。1998年10月22日初诊。

2年前因子宫内膜异位症保守性治疗后复发，出现经期小腹剧烈疼痛，服西药治疗稍缓，停药后疼痛加重，并放射至肛门及阴道坠胀痛甚，月经量增多；舌淡红夹瘀，苔白腻，脉细涩。妇检：阴道后穹隆触及多个痛性小结节，子宫体积稍增大。B超提示：子宫后壁腺肌症。中医诊断：痛经，癥瘕。辨证：气虚血瘀。治则：益气扶正，化瘀止痛。拟方：黄芪30g，白术12g，茯苓15g，当归15g，杭芍15g，川芎15g，藁本10g，莪术10g，煅牡蛎30g，鸡内金12g，姜黄12g，水蛭6g，蜈蚣2条，甘草6g。服药8剂后患者痛经明显减轻，之后以此为基础方辨证加减24剂后，月经量恢复正常，痛经消失，肛门坠胀感减轻。月经干净后妇检示阴道后穹隆小结节触痛明显减轻，B超检查未发现子宫附件异常。