来源：儿科医生孔令凯 作者：CHENG KT 发现黑棘皮病后及时就诊和治疗肥胖
生活中，有些细心的家长可能会发现，在儿童的颈部、腋窝或腹股沟区等皮肤皱褶处，可见皮肤犹如藏污纳垢般黑染，但用水浸湿后使劲搓一搓，却无法像污垢般轻易去除，并且观察很长的时间后这些“污垢”也不消失。在肥胖儿童身上，尤其容易见到这种难以自行消退的皮肤污垢现象。此时需要注意的是，抹黑这些肥胖儿童皮肤的很可能不是污垢，而是一种与肥胖相关的常见皮肤病变。一个因脖子脏而难受的学龄期女孩这是发表于Arch Dis Child杂志的一则案例[1]。一个怀疑单纯性肥胖症的9岁女孩来院接受进一步评估。女孩的发育正常，在校学习成绩一般。其母亲患有2型糖尿病。医生通过体格检查发现女孩尚未进入青春期，但体重已达77.1 kg（在生长发育曲线图上超过第97百分位），身高149 cm（处于第90~97百分位之间），体质量指数（BMI）超过35 kg/m2。这些指标提示女孩有严重肥胖。此外，如下图所示，医生还发现女孩的双侧颈部、腋窝和肘窝皮肤发黑，形同污垢。进一步查血压为128/70 mmHg，空腹血糖与随机胰岛素水平正常。但总胆固醇水平升高至7.7 mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇（“坏胆固醇”）水平升高至5.7 mmol/l，两者均超过第95百分位。脏脖子是什么问题呢？从上述案例中不难看出，患儿皮肤出现了一种粗糙或天鹅绒样棕色或黑色色素沉着斑块，双侧呈对称分布，有时可伴有乳头状瘤样改变，这称为黑棘皮病（Acanthosis nigricans）或黑棘皮征。黑棘皮病是一种常见的皮肤病变，成人和儿童均可发生。这种皮肤表现常见于颈部、腋窝、肘窝、腘窝、乳房下和腹股沟区，这些部位提示摩擦和出汗可能与黑棘皮病的发生有关[2]。黑棘皮病的病因很多，内脏器官恶性肿瘤（尤其是消化道腺癌）是成人黑棘皮病的重要原因，此时称为恶性黑棘皮病。对于儿童黑棘皮病而言，其主要病因包括肥胖、糖尿病、胰岛素抵抗、某些先天性或综合征原因（如“小胖威利综合征”）等。值得一提的是，有时候表皮痣、银屑病、真菌感染、特应性皮炎等疾病导致的皮肤色素沉着易与黑棘皮病相混淆。其中尤其需要注意的是，患有特应性皮炎的儿童可发生获得性特应性色素沉着（acquired atopic hyperpigmentation），这种情况常见于青春期，典型皮疹也位于颈部，但30%的儿童也可累及身体其他屈曲部位[3]。儿童特应性皮炎导致的颈部获得性特应性色素沉着（图片来自文献[3]）肥胖相关黑棘皮病常见吗？根据2017年首部《中国儿童肥胖报告》的数据，1985~2014年之间，我国7~18岁儿童超重检出率由 2.1%升高至12.2%，肥胖检出率则由0.5%升高至7.3%。我国儿童超重或肥胖的发病率呈现逐渐上升趋势。据推测，2030年该7岁以上儿童的超重及肥胖检出率将达到28.0%[4]。早在1947年，Robinson和Tasker医生就在一个肥胖的17岁男孩身上首次注意到青少年肥胖与黑棘皮病的关系，该男孩的前额、颈部、腋窝、前胸、腰部、手背和会阴部均有黑棘皮病样的色素沉着[5]。17岁肥胖男孩的前胸、腋窝黑棘皮病（图片来自文献[5]）与近年来儿童肥胖逐年上升的发病率并驾齐驱的是，黑棘皮病进入人们视野的频率也日益增加。肥胖已经成为导致黑棘皮病最常见和最重要的原因。在全世界范围内关于肥胖儿童或青少年的各种研究中，黑棘皮病的患病率大致为50%，男女孩的发病率无差异[2]。2014年，中国香港学者对543名超重或肥胖儿童进行研究，发现29%存在胰岛素抵抗（即人体需要超过正常量的胰岛素，才能产生正常的生理效应），54%有黑棘皮病。与5~11岁的儿童相比，12~18岁的青少年更易发生黑棘皮病和胰岛素抵抗。与超重儿童相比，肥胖儿童同样更易发生黑棘皮病和胰岛素抵抗[6]。由此可见，对于肥胖儿童来说，黑棘皮病已经成为一种常见而不容小觑的皮肤表现，青少年、严重肥胖儿童的发病率更高。肥胖儿童发生黑棘皮病有什么提示意义?超重或肥胖的儿童和青少年容易出现高胰岛素血症（或胰岛素抵抗）、糖尿病、高血压和血脂异常。有研究发现，黑棘皮病会导致血糖异常的患病风险增加50%~100%，即使去除BMI和青春期发育的潜在影响，这一结论依然成立[7]。换言之，在肥胖对血糖产生不良影响的基础上，黑棘皮病还会进一步增加血糖异常的风险。值得一提的是，儿童2型糖尿病通常在很长一段时间并无症状。儿童从糖尿病前期进展至糖尿病的时间一般需要12~21个月，但有些儿童经历这一过程仅需4个月[2]。早期识别糖尿病前期并采取有力的措施（如体重控制）可以延缓儿童从糖尿病前期到糖尿病的进程。因此，黑棘皮病可以作为糖耐量受损或糖尿病前期一个易于识别的临床标志。对于青春期或10岁以后的无症状超重或肥胖青少年，2021年1月美国糖尿病协会推荐将这一与胰岛素抵抗相关的黑棘皮表现列为进一步进行糖尿病筛查的“风向标”[8]。除了血糖水平升高，对于发生黑棘皮病的超重或肥胖儿童，其空腹胰岛素、甘油三酯、谷丙转氨酶、尿酸的平均水平以及收缩压、胰岛素抵抗指标也可能升高，但高密度脂蛋白胆固醇（“好胆固醇”）的平均水平可能降低[6,9]。这提示黑棘皮病亦是与代谢综合征相关的皮肤标志。儿童黑棘皮病也可能提示肥胖症的治疗结果欠佳[10]。此外，黑棘皮病的色素沉着无疑会给儿童带来一定的心理负担，后者除了来自于儿童对外貌改变的自卑，也可能来自于同侪压力（如同龄小伙伴的嘲讽）。总 结综上所述，黑棘皮病是肥胖儿童常见的皮肤表现。随着儿童进入青春期，黑棘皮病的色素沉着可能变得更为显而易见。尽管儿童黑棘皮病是一种难以治疗的皮肤病变，但不难理解的是，无论从治疗还是预防的角度考虑，肥胖相关黑棘皮病的管理重点都在于针对肥胖本身。对于肥胖儿童的家长而言，日常生活中需要留心观察儿童的体表变化，黑棘皮病很可能成为早期识别内在糖尿病抵抗或糖尿病前期的皮肤窗口。如果肥胖和相关胰岛素抵抗得以改善，这将有利于儿童黑棘皮病的色素沉着逐渐消退。因此，肥胖管理将是解决这一难题的关键。更为重要的意义在于，发现黑棘皮病后及时就诊和治疗肥胖，可降低儿童日后发生高血压、糖尿病、血脂异常等代谢综合征相关疾病的风险。 |
