【原】来啦！2021版晚期肺癌治疗指南更新！你一定要知道！

近两年来，肺癌治疗领域发生了翻天覆地的变化。凭什么这么说呢？

就凭象征着权威肺癌诊疗策略的“指南”的更新频率。临床指南指导着广大临床医生的诊疗，《IV期原发性肺癌中国治疗指南（2020年版）》距前一次更新间隔4年之久，2020年初的更新在国内指南中首次将免疫治疗作为晚期肺癌治疗的优先推荐，免疫治疗正式篡了化疗的位。

时隔1年，《IV期原发性肺癌中国治疗指南（2021年版）》发布，从4年一更到1年一更，晚期肺癌治疗策略更新速度令人瞩目。占据肺癌患者60%~70%的IV期患者，诊疗策略有哪些重要改动呢？

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晚期肺癌，只进行X线检查就足够了吗？

2020版指南认为，“X线胸片是发现IV期肺癌的常用手段，也是IV期肺癌治疗前后基本的影像学检查方法”。新指南则改为：胸部X线由于分辨率低，容易造成误诊和漏诊，因此，目前不推荐胸部X线作为IV期肺癌治疗前后的常规检查方法。

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治疗前，脏器功能检查有必要做吗？

2021版指南新增了诸多脏器功能检查：骨髓造血功能、心脏功能、肺脏功能、肝肾功能、内分泌功能等。免疫治疗相关不良反应备受关注，随着免疫治疗逐渐普及，各脏器功能的监测对于早期发现免疫治疗相关不良反应、及时处理和应对至关重要。

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第一、二代EGFR靶向药耐药后，基因检测查什么？

以往，若EGFR靶向药耐药后没有T790M突变，建议化疗+抗血管生成联合治疗。新指南则新增：当没有EGFR T790M基因突变的证据时，可进行其他耐药基因检测，如MET基因扩增和Her-2基因扩增等。靶向治疗新兴靶点的发展让耐药患者多了新的治疗选择。

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基因检测应该检测哪些靶点？

新版指南推荐，对于IV期非小细胞肺癌中的肺腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应常规进行EGFR基因突变和ALK融合基因及ROS1融合基因检测。如有必要，可进行RET融合基因、KRAS、BRAF基因V600E、HER-2基因突变、NTRK融合基因、MET基因高水平扩增及MET基因14号外显子跳跃缺失突变等分子检测。

• BRAF基因中一个特定位点（BRAFV600E）的突变导致了第600位氨基酸的改变，对于这部分患者，联合应用BRAF抑制剂和MEK抑制剂的疗效较好。

• KRAS基因突变中，最常见的突变位点是第12号外显子。存在KRAS基因突变的NSCLC患者预后较差，且EGFR-TKI的疗效也降低。

• NTRK基因家族包括NTRK1、NTRK2和NTRK3，当NTRK基因与另外1个不相关的基因融合在一起，TRK蛋白将处于持续活跃状态，引发下游信号通路永久性级联反应。

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非小细胞肺癌更新了哪些新的治疗药物或方案？

对于驱动基因阳性IV期非小细胞肺癌患者，指南特别提到：2020年5月22日，美国FDA批准布加替尼用于ALK融合基因阳性患者的一线治疗；2019年8月23日，美国FDA批准恩曲替尼用于ROS1融合基因阳性晚期非小细胞肺癌的一线治疗；但两个药均未国内上市。

对于EGFR阳性，二线治疗EGFR T790M突变的患者，新增阿美替尼推荐；ALK融合阳性的患者二线治疗新增恩沙替尼。同时提到：2017年4月28日，美国FDA批准布加替尼用于克唑替尼耐药后ALK融合基因阳性NSCLC患者的二线治疗适应证，但布加替尼在中国尚未上市；2018年11月2日，美国FDA批准了劳拉替尼用于第二代ALK-TKIs一线治疗、或第一和第二代ALK-TKIs均耐药的ALK融合基因阳性NSCLC的后线治疗适应证，但劳拉替尼尚未在中国上市。

对于驱动基因阴性的IV期非小细胞肺癌患者，新增“无论PD-L1是否表达，驱动基因阴性Ⅳ期非鳞NSCLC患者也可一线使用卡瑞利珠单抗联合培美曲塞和铂类药物化疗。”此外，新指南还提到，2019年12月3日，FDA批准阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇和卡铂用于无EGFR或ALK基因变异的非鳞NSCLC患者的一线治疗，但阿特珠单抗在中国尚无一线治疗NSCLC的适应证。

同时，卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗和信迪利单抗分别与含铂化疗方案联合一线用于局部晚期或转移性非小细胞肺癌对比单纯化疗的Ⅲ期临床研究均得到了阳性结果。

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靶向药发生耐药，一定要换药吗？

新指南对二线治疗原则进行了更新，新增：对于应用EGFR-TKI、ALK-TKI或ROS1-TKI发生寡进展或中枢神经系统进展的患者，可继续应用原靶向药物并联合局部治疗。

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小细胞肺癌更新了哪些新的治疗药物或方案？

2020年2月13日，NMPA批准阿替利珠单抗联合EC方案（阿替利珠单抗联合依托泊苷联合卡铂）用于广泛期SCLC的一线治疗。2020年3月30日，美国FDA批准度伐利尤单抗联合依托泊苷和铂类用于广泛期SCLC的一线治疗，度伐利尤单抗已在中国上市，但在中国尚无SCLC一线治疗的的适应证。

2018年8月16日和2019年6月17日，美国FDA分别批准纳武利尤单抗和帕博利珠单抗用于治疗既往接受过含铂化疗以及至少一种其他疗法后疾病进展的转移性SCLC患者，上述两种药物在中国均尚未获得SCLC患者后线治疗适应证。

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肺癌并发症，有哪些需要额外注意的？

除了疼痛和呼吸困难的管理，新版指南新增了“深静脉血栓”板块，肿瘤相关静脉血栓栓塞症指恶性肿瘤患者合并静脉血栓栓塞症，发病率约为4%～20%。肿瘤患者的深静脉血栓发生率较非肿瘤患者高4～7倍，深静脉血栓是肿瘤的重要并发症之一，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。

深静脉血栓可以发生于下肢深静脉、下腔静脉、盆腔静脉和锁骨上静脉等多个部位，典型临床症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿等。血清D-二聚体、多普勒超声检查和CT或MRI有助于深静脉血栓的诊断。

参考文献：

中国医师协会肿瘤医师分会,中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会.Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2021年版）[J].中华肿瘤杂志,2021, 43(1):39-59. 

Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2020年版)[J].中华肿瘤杂志,2020(01):1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16.

责任编辑：觅健科普君