【原】第三节 咯血

　咯血是指喉及喉部以下呼吸道任何部位的出血经口腔咯出。咯出的血液一般呈鲜红色,咯血量多少随病因、病变的性质及损伤血管的情况而不同,少者只有痰中带血,多者可自口鼻涌出,甚者危及病人的生命。当病人出现口腔排血,需要医师仔细鉴别是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶;鼻腔出血常在鼻中隔前下方发现出血灶;有时鼻腔后部出血量较多,可被误诊为咯血,如用鼻咽镜检查见血液从鼻后孔沿咽壁下流,即可确诊。咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别

病因

   1.支气管疾病常见于支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎等,也可见于支气管结石,支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。
   2.肺部疾病常见于肺结核、肺炎、肺脓肿肺淤血、肺栓塞、性肿瘤肺转移等。其中肺结核是我国最常见的咯血原因。
   3.心血管疾病较常见于风湿性心脏病二尖瓣狭及左心衰竭,某些先天性心脏病如房间隔缺、室间隔缺损及动脉导管末闭形成肺动脉高压时亦可引起血
   4全身性疾病
   (1)血液病:如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。
   (2)急性传染病常见于流行性出血热、钩端螺旋体病等。

   (3)其他:如肝脏疾病、风湿性疾病、气管或支气管子宫内膜移位症等。

发生机制
   肺脏的血液供应分别来自肺动脉及支气管动脉。前者系肺循环,血管内压力较低,仅为主动脉压力的1/6左右,但血管床丰富、血流量较大,全身血液约97%流经肺动脉进行气体交换,因而肺动脉出血的机会较多;支气管动脉则来自于体循环,它供给呼吸性小支气管以上呼吸道的组织进行新陈代谢,因而血流量较少,但压力较高,破裂后可引起大量出血,但支气管动脉管壁弹性好、收缩强,出血后可骤然停止,一般没有生命危险。引起咯血的疾病繁多,主要机制归纳如下
   1.血管壁通透性增加肺部感染、中毒、血管栓塞、病原体及其代谢产物可对微血管产生直接损伤或通过血管活性物质的作用使微血管壁通透性增加红细胞自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而造成小量咯血,表现为痰中带血或小血块
   3.肺血管瘤破裂肺部慢性感染使血管壁弹力纤维受损,局部形成血管瘤,在剧烈咳嗽或运动时,血管瘤破裂而致大量咯血,常造成窒息,死亡率较高。多见于结核空洞。
   4.肺血管内压力升高特发性肺动脉高压或二尖瓣狭窄、高血压性心脏病等引起的肺动脉高压,均可造成肺血管内压力升高而引起血液外渗或小血管破裂,从而导致咯血。
   5.止血、凝血功能障碍由于凝血因子缺乏或缺陷、凝血过程障碍、血管收缩不良等因素,可在全身出血倾向的基础上出现咯血。
   6.机械性损伤胸部外伤、医疗检查(支气管镜检查等)钙化的结核病灶或支气管结石等,均可引起小的血管破裂而致咯血。

临床表现
   1.年龄青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等;40岁以上特别是有吸烟史者常考虑支气管肺癌或慢性支气管炎。
   2.略血的量一般认为24h血的量在10ml以内者为小量咯血,达100~500ml者为中等量咯血,在500ml以上或一次咯血量达30ml者为大量咯血。大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌主要表现为痰中带血。

   3.略血的颜色与性状①鲜红色多见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病等;②暗红色多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄、肺栓塞等;③铁锈色血痰可见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病等;④砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎;⑤粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭而致的肺水肿。

伴随症状

  1.咯血伴发热  多见于肺结核、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热、支气管肺癌等

  2.咯血伴胸痛  多见于肺炎链球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌等

  3.咯脓血痰  多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌等

   4.咯血伴呛咳  多见于支气管肺癌、支原体肺炎等  

   5.咳血伴有皮肤黏膜出血  可见于血液病、风湿病、流行性出血热等

   6.咯血伴黄疸  需注意肺栓塞、钩端螺旋体病

问诊要点

   1.确定是否咯血  首先确定鉴别是咯血还是呕血。注意询问出血有无明显病因及前驱症状。出血延髓以及有无复合物

   2.发病年龄及咯血性状咯血的量、次数、规律颜色、混有物、咯血前后情况及伴随症状等。
   3.个人史详细询问生活习惯及既往史,可提供诊断线索。如咯血病人有吃生石蟹史,则应考虑吸虫病之可能。