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脑转移瘤 脑转移瘤，是成人当中最常见的颅内肿瘤。 脑转移瘤在颅内肿瘤中的占比，远远超50%。 体部恶性肿瘤当中，10～30%的成人和6～10%的儿童，都会出现颅内转移。 脑转移瘤的发病率正在增加，原因有二：其一，MRI检测小转移瘤的能力有所提高；其二，全新的治疗措施，能更好地控制住脑外疾病。 最常引起成人脑转移的原发性肿瘤，是上皮细胞癌。 包括：肺癌、乳腺癌、肾癌、结直肠癌、黑素瘤。 同时，前列腺癌、食管癌、口咽癌、非黑素瘤性皮肤癌，较少转移到脑部。 儿童最常见的脑转移瘤来源，是肉瘤、神经母细胞瘤、生殖细胞肿瘤。 死于肺癌和死于乳腺癌的患者中，脑转移瘤的发病率分别高达64%和21%，有研究这样表明。 结直肠癌 结直肠癌脑内转移的患者发病率越来越高，这可能是因为全新的治疗延长了患者的生存期。 曾几何时，氟尿嘧啶，是转移性结直肠癌唯一可用药物。 而现今，奥沙利铂、伊立替康的使用，显著提高了患者的中位生存期(从6～7个月提高至24个月以上，有报道认为)。 但是，结直肠癌脑转移的发病率仍然较低，在一项病例系列研究中只有2.3%，且通常是晚期表现，患者大多都有其他部位的转移，特别是肺部。积极治疗后的结局仍然很差很差。 非小细胞肺癌 非小细胞肺癌脑内转移的总发病率为16～20%。但是，某些分子亚型发生脑转移瘤的倾向是增加的，包括：存在EGFR突变、ALK重排、HER2突变者。 发病机制 最常见的脑转移机制是血行播散。 转移瘤通常正好位于灰白质交界处，此处血管细小，使得肿瘤细胞能成功扎堆滞留。另外， 不同的原发肿瘤可能倾向于脑内的不同区域转移。例如， 盆腔(前列腺和子宫)、胃肠道和乳腺的肿瘤，更常转移至颅后窝， 而小细胞肺癌的脑转移，在所有区域呈现均等分布。这种差异的原因尚不清楚。 临床表现 →头痛 40～50%的脑转移瘤患者会出现头痛。存在多个病灶或颅后窝转移性病灶时，头痛的发生率更高。虽然经典的清晨头痛少见，但该症状高度提示脑转移瘤。 77%的此类头痛类似于紧张型头痛，9%类似于偏头痛，14%类似于其他类型。 头痛通常位于双侧额部，但病灶同侧更严重。在约半数的患者中，头痛是最严重的症状。 与紧张型头痛相比，32%的脑肿瘤头痛患者在弯腰时头痛加重，40%出现恶心或呕吐。 增高胸内压的动作，可能也会加重头痛，如，咳嗽、打喷嚏、憋气动作。 可能提示头痛患者存在脑肿瘤的特征包括： ①恶心、呕吐、头痛特征不同于以往、 ②神经系统检查结果异常、 ③随体位改变而加重。 →轻偏瘫是最常见的主诉，除头痛之外。 →认知功能障碍 30～35%的患者主诉认知功能障碍，包括：记忆障碍、心境或人格改变。 →癫痫发作 10～20%的患者主诉新发癫痫发作。癫痫发作几乎只与幕上疾病有关。 →脑卒中 另有5～10%的患者因脑卒中而紧急就诊，原因包括：转移瘤内出血、高凝状态、肿瘤浸润、压迫动脉或肿瘤细胞栓塞。 黑素瘤、绒癌、甲状腺癌、肾癌的颅内转移，特别容易引起出血。 影像学检查 增强MRI，是诊断脑转移瘤的首选影像学检查。 影像学特征包括： 多发、边界清楚、多位于灰-白质交界处、大片儿的血管源性水肿 活检 脑转移瘤诊断存疑时应行活检。 乳腺癌患者，存在以硬脑膜为基底的单个病变时尤其难以诊断，因为他们的脑膜瘤发病率增高。 肿瘤下脑水肿和病灶边缘不规则，可能会提示硬脑膜转移瘤而非脑膜瘤。但可能需要活检或手术切除病灶才能明确诊断。 原发灶不明的肿瘤 活检证实存在脑转移瘤，但原发灶不明的患者，应将肺部作为评估重点。60%以上的此类患者有原发性肺癌，或来自其他原发肿瘤的肺内转移。 其他较常转移至脑部的癌症包括：黑素瘤、结肠癌，而25～30%的脑转移癌患者的原发灶不明。 1/4～1/3患者可通过病史和体格检查发现原发部位。 其他患者在影像学诊断中应首先行胸部CT扫描，因为CT可显著提高肺肿瘤的检出率。后续也应进行腹部和盆腔CT扫描以及骨扫描，以确定转移的范围。 PET，有助于此类患者的检查，可识别原发肿瘤，或发现其他更易活检的转移灶。 转移瘤数目 来自乳腺癌、结肠癌、肾细胞癌的颅内转移，更常为单发瘤； 而肺癌、恶性黑素瘤患者，更有可能发生多发性转移瘤。 治疗 针对某些患者中，激进的局部治疗（手术、伽玛刀）都能有效缓解"脑转移癌"患者的症状。 最强的提示生存期较长的因素包括：好的体力状态、年龄＜65岁，已经得到控制的颅外疾病。潜在的肿瘤组织类别和基因分型，已经成为越来越重要预测因素，这主要是因为已经涌现出了更加有效的全身治疗方法。 针对大部分脑转移癌患者，手术和放疗仍然是最主要的方法。 那些一般状态很差的、或因为肺癌等脑外疾病而预估的寿命较短的患者，则必须依据患者个体倾向性、转移癌带来的负担和可获得的其它全身治疗手段，而必需进行个体化的选择：或全脑放疗；或立体定向放射外科治疗；或支持治疗。 几种针对预防和减缓全脑放疗后神经认知障碍的策略正在研究当中，鼓励患者加入到此类的临床试验中。我们建议在全脑放疗期间以及之后的6个月服用美金刚治疗 (Grade 2C)。 尽管在此种场合中，美金刚的效果比较普通，但是因为此药耐受良好，且在全脑放疗后认知功能的改善治疗中，一直还没有更好的神经保护药物替代美金刚。 复发疾病的治疗选择包括再次放疗，特殊患者可给予手术治疗，以及全身治疗。 改善症状的治疗，对所有脑转移癌患者都至关重要。皮质类固醇应当用来控制瘤周水肿。 瘤周水肿 围绕脑瘤周围的血管源性水肿，明显了加剧了患者的病残程度， 要联合其它措施一起进行治疗这个水肿。 应当评估瘤周水肿的体征和症状，以确定患者是否需要糖皮质激素。影像检查上显示的水肿的程度，必须与临床症状一起来解释，并不是所有的水肿都需要治疗。 建议使用皮质类固醇来治疗瘤周水肿。 糖皮质激素是治疗症状性瘤周水肿的主流药物。这是因为，地塞米松效力很强，且缺乏盐皮质激素活性，从而通常作为首选。 ①中～重度的脑水肿的患者，通常地塞米松的初时剂量是10mg，继而4mg/次，每日4次；或8mg/次，每日2次。小剂量地塞米松（4～8 mg/日）可用于轻～中度症状的患者。 ②大多数无症状的患者不需要使用类固醇，尽管，有大量脑水肿的患者需要临床判断，特别是当抗肿瘤治疗有可能使水肿恶化，以及存在着后颅窝肿瘤时。 为了减少并发症，随后的剂量应当修改至最低的必要剂量来控制症状。减药成功的可能性和逐渐减药的速度，取决于多种因素，包括：潜在肿瘤的状态、同步的治疗、类固醇治疗的持续时间。 ③使用糖皮质激素带来的潜在的并发症，需要得到恰当的关注，例如，口服洛赛克来抑制过多的胃酸分泌。 那些对类固醇无反应，或产生了类固醇相关并发症的瘤周水肿患者，使用贝伐单抗可能有用。 具有明显的颅内压增高的患者，在等待地塞米松起作用时，需要采取额外的措施（例如，甘露醇等）来降低颅内压。 |
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