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Trousseau综合征是指由恶性肿瘤并发的各种血栓栓塞事件，临床表现包括游走性静脉炎、深静脉血栓形成、周围动脉闭塞、心肌梗死、脑血管意外等[1]。发病率为2%～17%[2]。现收集我院以多发急性脑梗死为首发表现的Trousseau综合征18例，并对其临床与影像特征分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 按照国际疾病分类ICD-10的分类标准，以“急性脑梗死合并恶性肿瘤”为关键词检索丽水市人民医院自2015年1月至2019年1月病案库病例，选取同时符合“急性脑梗死合并恶性肿瘤”或“恶性肿瘤合并急性脑梗死”患者共235例，进一步调阅病历资料，发现以多发急性脑梗死为首发表现的Trousseau综合征18例（7.66%）。纳入标准：（1）急性脑梗死诊断符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南的诊断标准[3];(2）恶性肿瘤的诊断根据临床表现、实验室检验结果、影像学检查/病理学结果确诊躯体恶性肿瘤；（3）符合隐匿性躯体恶性肿瘤定义：在脑卒中后查找病因过程中才得以诊断的非中枢神经系统恶性肿瘤。排除标准：（1）中枢神经系统肿瘤及转移性肿瘤；（2）超声心动图提示心脏附壁血栓；（3）心房颤动，心功能不全或先天性心脏病；（4）经头颅MRA或CTA检查证实无颅内外大动脉中、重度狭窄。 1.2 方法 1.2.1 临床资料 收集入选患者的性别、年龄、脑卒中危险因素（包括吸烟史、嗜酒史，高血压、糖尿病、高脂血症）。 1.2.2 实验室资料 包括血脂、血糖、肝肾功能、肿瘤标记物、血同型半胱氨酸、自身免疫功能、甲状腺功能、凝血功能。 1.2.3 影像学资料 包括头颅MRI/MRA或头颈CTA，肺部CT，腹部超声、下肢动静脉超声检查，18-导联心电图、超声心动图；部分患者完成肿瘤病理检查。 2 结果 2.1 基本资料 18例患者中，男12例，女6例，年龄57～85岁，平均（73.22±1.99）岁；高血压病史11例，糖尿病2例，帕金森病1例，肺气肿1例，乙型肝炎1例；临床表现：急性起病17例（94.44%），亚急性起病1例（5.56%）。表现为视物模糊1例，头晕2例，反应迟钝1例，乏力1例，躯体不适1例，口齿不清3例，肢体活动障碍9例。D-二聚体为2 352～4 247μg/L，平均（2 519.72±467.59）μg/L。 2.2 影像学资料 头颅MRI表现为多个动脉支配区的多发性脑梗死，其中病灶分布于双侧半球7例（38.89%，见图1a～b），累及双侧半球+后循环6例（33.33%，见图2c～f），累及一侧半球5例（27.78%，见图3g～h），但有5例（27.8%）患者存在大于2 cm的病灶。 2.3 恶性肿瘤类型 肺癌4例，胃癌2例，肝癌2例，恶性淋巴瘤2例，泌尿系肿瘤2例，贲门癌2例，多发性骨髓瘤1例，软组织肉瘤1例，子宫内膜癌1例，甲状腺肿瘤1例；伴发转移3例。 3 讨论 Armand Trousseau于1865年首先认识到癌症与血栓形成的关系。Trousseau综合征现已发展为包括深静脉血栓形成、肺栓塞、非细菌性血栓性心内膜炎相关的慢性弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）、动脉血栓形成的综合征。据报道，缺血性脑卒中在恶性肿瘤患者中的发病率高于普通人群的1.5倍[4]。临床上原因不明的缺血性脑卒中患者中，恶性肿瘤的发生率可高达20.4%[5]，本组资料的发生率为18/235(7.66%）。 本组资料的Trousseau综合征，大部分与经典的缺血性脑梗死临床表现类似，即急性起病，表现为局灶性神经功能缺失为主的病史特点。有研究报道显示，不同种病理类型的恶性肿瘤在急性脑梗死中占有比例并不同，以胃癌最常见[6]。 有研究表明，Trousseau综合征患者的血浆D-二聚体和纤维蛋白（原）降解产物水平显著增高[6,7]。Lee等[8]的研究中，Trousseau综合征患者急性期D-二聚体水平显著升高，亚急性期仍然升高。国内有实验表明，脑梗死患者急性发作时D-二聚体显著升高[9]，本组患者的D-二聚体也较明显升高。 Finelli等[10]认为在DWI病灶累及3个或3个以上血管分布区的患者中大约20%为恶性肿瘤相关性脑梗死。故在无可识别的栓塞源或与这些病变相关的其他疾病时，高度提示Trousseau综合征。该研究也显示恶性肿瘤相关梗死的影像学特点为无强化、非环形、聚集成团或单一部位的MRI弥散加权成像高信号，直径0.5～2cm，常位于大血管区域，分水岭区少见，无弥漫皮质带状或深部灰质核团受累[10]。本组资料病灶分布特点与文献报道相符。 本组资料患者经动态心电图、心脏超声检查，排除了心源性栓塞证据；CTA或MRA检查未见严重的大动脉粥样硬化；结合病灶位于多支、不同流域血管床的多发散在的小病灶，同时D-二聚体水平显著升高，且最终经过检查发现了肿瘤，故Trousseau综合征诊断成立。 因此，对于急性或亚急性起病，具有运动/感觉障碍等局灶性神经功能缺损表现，同时头颅MRI提示累及幕上（或幕下）一侧或两侧多支动脉供血区的多发性急性脑梗死，且病灶分布可累及前后循环，同时伴血D-二聚体显著升高的患者，重视恶性肿瘤的筛查，以免漏诊。 参考文献 [1]汪斌超，李龙芸.Trousseuon综合征[J].中华内科杂志，2003,42(1):62-64. [2] Elyamany G, Alzaharani AM, BukharyE.Cancer-associated thrombosis:an overview[J].Clin Med Insights Oncol, 2014,8:129-137. [3] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南[J].中华神经科杂志，2018,51(9):666-682. [4] Chen PC, Muo CH, Lee YT, et al. Lungcancer and incidence of stroke:a population-based cohort study[J].Stroke, 2011,42(11):3034-3039. [5] Kim SJ, Park JH, Lee MJ, et al. Cluesto occult cancer in patients with ischemic stroke[J]. PLoS One, 2012,7(9):e44959. [6] Chen Y, Zeng J, Xie X, et al. Clinicalfeatures of systemic cancer patients with acute cerebral infarction and itsunderlying pathogenesis[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(3):4455-4463. [7] Gon Y, Okazaki S, Terasaki Y, et al.Characteristics of cryptogenic stroke in cancer patients[J]. Ann ClinTranslNeurol, 2016, 3(4):280-287. [8] Lee EJ, Nah HW, Kwon JY, et al.Ischemic stroke in patients with cancer:is it different from usual strokes[J].Int J Stroke, 2014, 9(4):406-412. [9]殷金兰，孙丹. 6种指标在脑梗死诊断治疗中的意义[J].国际检验医学杂，2016,37(24):3449-3450. [10] Finelli PF, Nouh A.Three-Territory DWIacute infarcts:Diagnostic Value in Cancer-Associated HypercoagulationStroke(Trousseau Syndrome)[J].AJN R Am J Neuroradiol, 2016, 37(11):2033-2036. 文献出处：汤亚男,张胜武,肖佳佳,钟根龙,项琳,邱伟文,黎普刚.以多发急性脑梗死为首发表现的Trousseau综合征临床与影像特点[J].心脑血管病防治,2020,20(05):532-533+540. |
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