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现病史：患者，青年女性，23 岁，文盲，右利手，因「双侧腰痛 1 周」于 2020 年 06 月 11 日就诊我院，腹部 CT 示：考虑双肾错构瘤并左肾感染及血肿可能，左肾周积液。考虑「左肾错构瘤合并出血」，当时建议患者手术治疗，但因患者自身原因拒绝手术，保守治疗后好转出院。出院后仍间断出现腰痛，无血尿、尿痛，后腰痛反复发作，未规律诊治。 2020 年 12 月 01 日患者再发双侧腰痛并加重，再次就诊于我院，伴反应迟钝、面颊部对称性蝶形淡红色丘疹、右侧腰部可见明显鲨鱼皮斑，无心悸、胸闷、呼吸急促，复查腹部 CT ：双肾病变，考虑错构瘤，右肾下缘稍高密度影，出血待排，考虑错构瘤复发，建议患者住院手术治疗，但家属仍拒绝。 既往史：患者出生 7 月时出现双眼向上凝视，无哭泣，发作时伴四肢强直，持续 1 分钟左右缓解（具体发作形式家属不能准确描述），1～6 次/天，白天、夜间均有发病，家属未予重视，与同龄婴儿相比发育无特殊。1 岁时出现面颊部对称性蝶形淡红色丘疹，以口鼻三角区为著，右侧腰部可见明显色鲨鱼皮斑。 3 岁时患者因上述症状持续不缓解，就诊当地医院明确诊断癫痫（未见当时就诊临床资料），予「卡马西平片 0.1 g tid 」口服，治疗后发作次数减少，数天～数月发作 1 次，夜间发作为主，发作后伴呻吟、全身乏力，伴记忆力减退，反应迟钝，患者对疾病发作过程不能回忆，生活尚能自理，后未规律复诊，长期自行外购「卡马西平片」口服，癫痫发作控制可，近 18 月无发作，且已停药物治疗。 家族史：患者足月顺产，父母体健，两哥哥体健，余病史无特殊。 查体：面颊部对称性蝶形淡红色丘疹，以口鼻三角区为著，右侧腰部、腋下可见明显鲨鱼皮斑（图 1、图 2），皮疹不规律、直径约 15 cm*17 cm, 局部隆起，按压不褪色，计算力、时间定向力差，人物、空间定向力可，MMSE 评分：15 分。颅神经（-），双侧瞳孔等圆等大，直径约 3 mm，光敏，眼睑无色素沉着，牙釉质、牙龈淡黄，可见牙结石 。四肢肌力 5 级，肌张力正常，四肢腱反射对称引出，病理征 （-） 。 辅检：腹部 CT：双肾病变，考虑错构瘤，右肾下缘稍高密度影，出血待排（图 3）。头颅 CT：双侧侧脑室体部、室管膜下散在结节状钙化灶，考虑结节性硬化可能（图 4）。6 小时日间长程视频脑电图：背景脑电图调节调幅差，未见明显癫痫波发放（图 5）。因患者个人原因，未完善心脏、腹部、腹腔内镜、颅内血管等检查。 依据患者典型的面部纤维瘤损害、鲨革样斑，室管膜下结节钙化 3 条主要特征可以诊断：结节性硬化症并双侧肾脏错构瘤。 图 1 面部血管纤维瘤（来源：作者提供） 图 2 右侧腰部鲨鱼皮斑（来源：作者提供） 图 3 腹部 CT 示：双侧肾脏体积明显增大，内见团片状、絮状混杂密度影，以脂肪密度为主，左肾下缘见结节状稍高密度影（来源：作者提供） 图 4 头颅 CT 示：双侧侧脑室体部、室管膜下散在结节状钙化灶（来源：作者提供） 图 5 视频脑电图示：调节条幅欠佳，未见癫痫样波发放（来源：作者提供） 结节性硬化症诊断标准 包括 11 项主要表现：
6 项次要表现：
结节性硬化症确定诊断：至少 2 项主要表现，或 1 项主要表现 2 项次要表现。本例患者结合病史及查体，有 2 项主要表现 1 项次要表现，故明确诊断结节性硬化。 结节性硬化症 ( TSC) 是一种常染色体显性遗传性疾病，外显率为 95%，但只有 7%～37% 的患者有阳性家族史。作为一种基因病，其致病基因已有相关报道 [1]，TSC 患者的基因突变约 70% 由散发性基因突变所致，而 TSC1、TSC2 基因功能的缺损是导致 TSC 发病的根本原因 [2]。 目前基因检测技术已成为诊断 TSC 的金标准 [3]，常见的致病基因是 16 号染色体 ( 16 p13.3) 和 9 号染色体 ( 9 q34) ，该疾病发病率为万分之一左右，无性别、种族及地域差异 [4]。 此病以各脏器良性错构瘤为主要特征，临床表现主要有皮肤损害、神经系统损害、眼部症状、骨骼改变及内脏损害，本例患者有皮肤、神经系统及内脏改变，符合 TSC 临床诊断标准，因家属拒绝基因检测，故未完善基因检查。 在 TSC 患者中肾脏损害以肾错构瘤最为常见，约占 80%，即 TSC-RAML（肾血管平滑肌脂肪瘤），早期可无明显临床表现，到中晚期可出现腰痛、血尿、尿路感染、肾功能不全，严重者肾错构瘤破裂出血导致休克危及患者生命。 有病例报道分析针对此类患者采用「保留肾单位错构瘤剜除术」 治疗是安全有效的 [5]。TSC-RAML 在临床上容易误诊、漏诊，需跟单纯 RAML 或肾脏肿瘤相鉴别，TSC-RAML 主要依靠影像学、临床表现、基因检测等结果明确诊断。 神经系统损害是导致 TSC 患者发病和死亡的常见原因之一。约 90% 的患者有中枢神经系统的病变，包括癫痫发作，认知功能损害、自闭症等，其中癫痫发作最常见，所占比率约为 62～93%[6-8]。约 75% 的癫痫症状发生于 1 岁以内，多表现为婴儿痉挛。 另外也可有其他多种发作形式，还有约 2 /3 为难治性癫痫 [9]，合并难治性癫痫者多伴有智力改变 [10]。癫痫起病年龄与结节性硬化基因变异型有相关性，研究表明 TSC2 突变的患者癫痫发病年龄较早，而＜1 岁发病的患者更易出现痉挛发作及智力障碍 [11]。 尽早的诊断、监测和干预对于 TSC-RAML 患者很必要，有助于限制肿瘤的增长和病情的发展，尤其是当患者有家族遗传倾向的时候。合并肾脏错构瘤可出现肾脏错构瘤破裂出血，严重者可危及患者生命。 故在临床中碰到胃、肠、肾脏错构瘤样息肉，合并认知功能损害、皮肤病变、癫痫发作的患者应考虑此病可能，需进一步明确诊断。诊断一旦确立，应终身随访，为更多此类患者提供早期治疗，改善患者的预后，提高其生活质量，降低致残致死率。 |
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