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在上一次关于酚酞的话题中，我们指出，酚酞撤市的原因，除了潜在致癌风险之外，最重要的，可能还是长期用药形成的药物依赖对人体的持续损害，这是产生质变前的量变。而这种药物依赖，除了酚酞之外，很多其他通便药也存在。 那么，怎样避免这种药物依赖呢？ 答：重新认识便秘治疗的目的。便秘治疗的目的，不是为了一次两次的通便，更不是变成依赖药物排便，而是为了恢复肠道的自主排便功能。 那么，怎样恢复肠道的自主排便功能呢？ 答：合理选用中药。 今天，我们就来详细的说说，合理选用中药这件事。  合理选用中药（图源网络） （一） 首先，中药里面有很多药能够治疗便秘，有多少呢？根据我们初步的统计，仅仅从《中国药典》来看，至少有50个中药能够用于治疗便秘。 这50个中药包罗万象，其中，有大家熟悉的国内外“减肥-通便-美容-下火-养颜-排毒类”保健品专用药，芦荟和番泻叶。也有大家熟悉的药食同源中药莱菔子（萝卜的种子），秋冬季嗓子干泡水喝的罗汉果，吃粽子必不可少的蜂蜜，还有近几年特别火的亚麻籽油。另外，还有常用于妇科疾病的当归，常用于补肾的地黄和肉苁蓉，常用于感冒咳嗽的紫苏子和苦杏仁等。当然，还有很多中药大家可能不熟悉。 这些中药里面，有矿物药，有植物药，也有动物药。有寒性药，也有热性药。有辛味药，有苦味药，有咸味药，有酸味药，也有甘味药。有毒性中药，也有无毒中药。 说了这么多废话啥意思呢？意思是告诉大家，从各个方面看，这些通便中药的覆盖面是很全面的。 为什么要强调覆盖面呢？ 很简单，拼积木的孩子，肯定希望自己的积木颜色多，形状全，只有这样，才能搭出各种不一样的城堡。同样，只有全面的覆盖各类药性和功效，这些通便中药才能够应对各种各样的特殊性，才能满足不同便秘患者的不同需求，才能标本兼治的解决问题。 所以，选择多，就是优势。所谓的儿童发烧只能用对乙酰氨基酚和布洛芬，首先是错误的，其次也不是什么好事，暂且按下不表。 但是很多人，包括很多医生和药师，都不太理解这一点。  堆积木（图源网络） 很多人总觉得，中药的通便就是泻火，就是清热。很多中成药的品种，要么就是含有大黄，要么就是含有芦荟。这就造成了，现在市面上的大部分中药通便类品种，都是这一卦的，搞得好像不泻火就没法通便似的。实际上，这是一种错误的观点，是一种井底之蛙的立场。 这一点，一定要先明确。 其实，在这50个可以治疗便秘的中药里面，含有蒽醌类的苦寒泻药并不多，就是大黄、番泻叶、芦荟、决明子、何首乌等几个。具有毒性的通便泻药倒是有十几个，但是绝大部分是峻下逐水的，是在便秘合并腹水胸水时才用，根本不是一般习惯性便秘的常规用药。除去这些药性峻烈的品种，余下还有20-30种中药，是安全有效的通便中药。下面这张图告诉大家，这些药都是什么。  2021年表 接下来，我们详细说说该怎么用。 （二） 很多人都关心，我或者我的家人就是便秘患者，该怎么选药呢？ 答：辨证选药。 怎么辨证选药呢？ 答：搞清楚自己的类型，然后选择对应的药物。 怎么搞清楚自己的类型呢？ 答：取决于病人的特点、病情的时间长短，还有最关键的，具体症状表现。 一个27岁的人便秘和一个72岁的人便秘，类型是不同的，27岁的很可能是实证阶段，72岁的很可能是虚证阶段。 一个便秘不到1周的人和一个习惯性便秘10年的人，类型是不同的，便秘不到1周的人很可能是实证阶段，习惯性便秘10年的人很可能是虚证阶段。 一个便秘伴有口臭咽干的人和一个没有便意好几天不想排便的人，类型是不同的，便秘伴有口臭咽干的人可能是实证阶段，没有便意好几天不想排便的人，很可能是虚证阶段。 当然，一个已经需要依赖药物刺激才能排便的人，很可能也是虚证阶段，因为肠道自主排便功能丧失了。 既然这样，那我们今天重点就讲虚证便秘的治疗，就是那些习惯性便秘好多年、已经需要依赖药物刺激才能排便的患者。  便秘（图源网络） 首先，既然是虚证，那么治疗方案的主体就是补虚，而不是一味的依靠清热泻火通便药来排便。也就是说，以大黄、芦荟、番泻叶、决明子为主的中药通便药，不适合这些虚证便秘患者。 再说一遍，这一点，一定要先明确。 那么，这些虚证便秘患者，应该选用哪些药物呢？ 第一类，没有便意的人，或者虽有便意，但是排便困难，需要使很大的劲才能排便的人，往往以气虚为主。如果是老年人没有便意，或者儿童没有便意，这就还合并有肾虚。 这类患者需要的是补气补肾通便，代表药物就是生白术和肉苁蓉，还有一个药食同源的食材，蜂蜜。 先说说生白术，生白术是补气健脾药，具有通便作用，常用于治疗老年便秘和儿童便秘。这个药治疗便秘的历史很长，一般认为，张仲景《金匮要略》里面的去桂加白术汤是最早使用，现在的很多临床医生，也很喜欢用生白术治疗便秘。需要注意两点，第一，炮制品选用生品，生白术。第二点，用量要大，一般在30-60g，甚至有100g-200g的报道。 如果想自己用，有这么一个小验方，用生白术50g煮水，然后加入60ml蜂蜜，每天喝2-3次。  白术（图源网络） 接下来说说肉苁蓉，肉苁蓉有一个别名，叫做沙漠黄金或者沙漠人参。为什么这么说呢？第一，它的原植物抗旱，能够在沙漠地区生长，这本身对于生态环境保护就非常好。第二，肉苁蓉具有补肾通便的作用，它的补肾作用，类似于阴阳双补，既有一定的温热性能够补肾阳，又具有补肾精的作用，所以，两个方面能够兼顾。其实，单就补肾来说，与鹿茸的纯阳与地黄的纯阴相比，肉苁蓉这种阴阳双补的模式，才是理想的补肾方式。 用肉苁蓉通便还有一个好处，肾气对于儿童的生长发育，肾气对于老年人的生理功能保护，都是非常重要的。所以，如果是儿童生长发育存在问题（语言表达、发质、甚至抑郁症和自闭症）或者是老年痴呆、健忘等问题，选用肉苁蓉都是有好处的。 所以，我们常说，选用中药肉苁蓉治疗老年便秘，还能预防老年痴呆。 那么，肉苁蓉怎么吃呢？如果想要自己吃，可以煮肉或煲汤，在煮牛羊肉时放一些，在煲鸡汤时放一些。也可以泡水喝，或者泡药酒。现在各大网购平台都有肉苁蓉在销售，怎么泡，放几片，泡完什么颜色就是好的，都说的非常详细，大家参考就可以。  网购肉苁蓉 蜂蜜呢，就不用说了，很多老年人喝蜂蜜水，也能保持大便通畅。但由于本身是一个食材，所以作用并不强。 实际上，张仲景时期就用蜂蜜来通便，只不过不是内服，而是外用。怎么用呢？自己找一口锅，将蜂蜜倒入锅中微火浓缩，等到粘稠到一定程度的时候，趁热做成如指头般大小的“挺子”，可以加点皂角末或盐，然后等冷却后塞入肛门通便。这叫蜜煎导方，相当于2000多年前的开塞露。现在没有市售的，想做可以自己做。  张仲景蜜煎导方（图源网络） （三） 前面我们说了气虚便秘和肾虚便秘的选药情况，这可以统称为补阳。接下来还有一类虚证便秘，是阴虚便秘和血虚便秘，需要补阴和补血。 其实阴虚便秘和血虚便秘的表现很类似，就是大便干燥或者大便一块一块的，像羊粪一样，学术名为“状如羊屎”。对了，现在城市里长大的孩子，可以去动物园看看羊粪是啥样的。 阴虚便秘和血虚便秘的主要区别在于，处在更年期阶段的人，更容易出现阴虚便秘，除了便秘还会有心烦、潮热等表现。而对于产后的妇女来说，或者存在慢性失血情况（比如崩漏、贫血等）的妇女来说，血虚就更常见了。所以，根据不同的年龄或人群特点，大家可以对号入座。 这方面治疗的代表药物，主要是生地黄、当归和麦冬。 其中，地黄大家都非常熟悉了，六味地黄丸，滋补肾阴，经常用于更年期潮热盗汗的治疗。但是呢，现在的六味地黄丸里面，地黄是用的熟地黄，也就是蒸制晒干的炮制品，而在通便这个角度，我们建议用生地黄。生地黄的主要作用是养阴清热凉血，药性偏寒凉，药味偏苦，蒸煮之后呢，显然药性就会向甘平温热走一些。所以，大家在网上购买地黄的时候，一定要分清楚炮制品，是生地黄还是熟地黄。现在还有一种地黄，叫做鲜地黄，这个滋阴的效果就更好了。想想看，鲜品的水分含量，肯定比干品要高很多啊，就是这么一个道理。实际上，在张仲景那个年代，主要用的就是鲜地黄和生地黄，后来才慢慢发展出熟地黄。 生地黄的用法，我看很多网上都会推荐泡水，其实我们还是建议煮水。因为地黄是一个植物的根，质地比较硬，经常切的也是厚片，泡水恐怕难以渗透，煮水会比较好一些。当然，现在有一个生地黄单成分的通便中成药，叫做滋阴润肠口服液，其实也是不错的选择。  滋阴润肠口服液（图源网络） 接着说说当归，当归是补血活血药，所以常用于女性疾病和妇科病。其实呢，当归还具有非常明显的润肠通便效果，这个效果明显到，如果给不是便秘的患者用当归，医生或药师都应该要叮嘱患者：“吃了这个药会有轻度腹泻拉稀的情况，是正常的”。由此可见，当归的通便作用是明确的。 当归也是一个根，而且有一种浓郁的香气，是其中挥发油的味道。由于这种浓郁的味道，有些人可以接受，有些人难以接受。所以，如果自己在家使用，一般还是以炖肉或煲汤为主，或者泡药酒。大部分的时候，还是以复方汤剂为主。  当归（图源网络） 最后一个补阴的代表性药物是麦冬，这是一个很常用的养阴药，肺阴虚的干咳少痰可以用麦冬，心阴虚的烦躁失眠可以用麦冬，胃阴虚的咽干口燥可以用麦冬，肾阴虚的消渴糖尿病依然可以用麦冬，所以，适应面很广。麦冬可以泡水喝，味道也不是很苦。 麦冬以前叫麦门冬，与之类似的天冬、山麦冬等，也都可以用于阴虚肠燥便秘。 好，这就是补阴补血通便的三个代表性中药。  麦冬（图源网络） （四） 总结一下，前面讲了讲治疗虚证便秘的代表性药物，分别是生白术、肉苁蓉、蜂蜜、生地黄、当归和麦冬。其中，前三种以补气补肾通便为主，后三种以补阴补血通便为主。 这六种中药里面的任意一个，单独拿出来，都有通便的作用，无论是泡水、煲汤还是煎药。而且，这些药不是苦寒泻药，不含有蒽醌类成分，引起结肠黑变病的概率很低。 但是，大部分便秘患者，可能都不会单独选用一个，而是会联用这些通便药，或者将这些通便药与其他中药联用，组成一个复方来使用。为什么要这么做呢？对，为了增强疗效，增加药物治疗的覆盖面。 所以，无论是读古今的中医教材，还是看国医大师的名家验案，还是寻找方便实用的中成药，大部分都是以复方配伍的形式，来治疗习惯性便秘的。 最常见的配伍方式有这么几种： 第一种，上述这些通便中药之间联用，形成气阴双补、阴阳兼济的效果。例如经典的补肾通便药济川煎，其实就是以肉苁蓉+当归为君药，再加上牛膝、泽泻等其他药物组成。虽然一个补阳，一个补血（血属阴），但是由于两个中药的药性都是偏温性的，所以，整个方子偏温性。除此之外，还有生白术、肉苁蓉和生地黄的配伍，是很多便秘治疗方的底方。我们看到的一些验案，生白术40g，肉苁蓉20g，生地黄20g，配伍煮水服用即有良好的通便效果。 第二种，是上述通便药与种仁类通便药或行气通便药联用。种仁类通便药，指的就是火麻仁、苦杏仁、柏子仁、桃仁、郁李仁、瓜蒌仁、紫苏子这一类药，还有亚麻籽榨的油和芝麻榨的油，由于含有较丰富的营养油脂，所以具有润肠通便的作用。行气药就是枳壳、枳实、厚朴这一类的通便药，目的是为了增加肠道蠕动，利于排便。有一个中成药叫做四磨汤，其实就是行气通便的代表作。 第二种联用的例子，《医方集解》里面转载过一个治疗老人和产妇便秘的方子，叫做麻仁苏子粥。取等量的火麻仁和紫苏子（比如各10g），加水研磨，取液体做粥，喝粥即可。现代家庭，可以直接用什么豆浆机或破壁机，加药加水加米，打碎热熟了直接喝就好。  火麻仁（图源网络） 再比如，有一个中成药叫做芪蓉润肠口服液，成分包括黄芪、肉苁蓉、白术、太子参、地黄、玄参、麦冬、当归、黄精、桑椹、黑芝麻、火麻仁、郁李仁、枳壳、蜂蜜。一看就知道，把前面讲的那6个代表性补虚通便药全都配伍起来，再加些种仁类通便药和其他通便药一起组起来的，组方全面，阴阳兼济。所以，任何一个虚证便秘患者，都可以将芪蓉润肠口服液作为起始治疗的尝试。 芪蓉润肠口服液（图源网络） 第三种，是上述通便药与大黄、番泻叶、芦荟、何首乌等含有蒽醌类成分的清热泻火通便药联用。例如苁蓉通便口服液、通便灵胶囊、便通胶囊、生脉增液通胶囊、润通丸等中成药。这些中成药的君臣药，是上述补虚通便药，是治疗虚证便秘的，但是呢，却在组方中加入了少量的苦寒泻药。所以，此类通便药就具有了攻补兼施的特点。 很多已经形成了药物依赖的便秘患者，用很多药都不好使了，只有刺激性泻药才好使。这个时候，直接换成单纯的补虚通便药，有时候效果不太好。那么就可以先采用上述攻补兼施的中成药，然后逐步向纯粹的补虚通便药过度。而且，如果遵循中医药理论，对证用药的话，随着虚证的缓解，自主排便能力就会慢慢恢复，依靠药物排便的需求就会慢慢降低，用药时长也就会缩短，这就形成了一个良性循环。 所以，攻补兼施的中成药也有自己的位置，对于虚实夹杂的复杂情况，对于结肠功能已经被反复刺激僵化的情况，其实都是良好的选择。 便通胶囊（图源网络） （五） 好了，刚才我们把通便中药给大家做了一个概述。并且重点就习惯性便秘、虚证便秘的治疗中药做了介绍。大家要明白，什么样的便秘是虚证便秘，哪些药治疗虚证便秘，至少最经典的生白术、肉苁蓉、当归、生地黄、火麻仁、麦冬、紫苏子、蜂蜜这几个药，大家要知道。它们单独作为药食两用时的用法，它们配伍联用的常见情况，以及含有这些药物的中成药，大家要有一个印象。 我们在文章的论述中，有些通便的食疗方或经验方特意标明了用量，实际上是为了方便大家参考使用，在家自己用。当然，儿童和孕妇除外。 接下来呢，我们简单给大家说说疗效和疗程这个问题。 选药选好了，药也吃上了，怎么判断有效呢？ 第一，就是排便，吃药以后排便。但是这种排便，肯定不像刺激性泻药来的那么快，会慢一些，比如吃药后半天到1天才能排便，而且排便会变得相对容易和轻松。当然，如果服药后3天还不排便，要么是选药错了，要么是力度小了。 第二，是自主排便能力的恢复。怎么叫恢复呢？吃药的时候，你是看不出来恢复不恢复的，只有停药了才能看出来。所以，当虚证便秘患者服用养通中药一段时间以后，即使停药了，依然能够自主排便，这就是恢复了。 那么，服用多长时间可以达到这个效果呢？根据文献的报道，一般在2周-4周，不同的人不一样。对于习惯性便秘病史越长的人，药物依赖越严重的人，纠正起来越难。 对于这些人来说，尽管对证用药达到了自主排便，但是这段美好时光可能不会持续太长，停药1周以后又不能自主排便了。没关系，我们继续再吃一段时间中药。只要方向对了，慢慢的，这种停药后坚持自主排便的时间就会越来越长，越来越长。理想的效果，最后形成食疗的方式，只要在平时饮食中煲汤炖肉时加入一些补虚通便的中药，就可以达到满意的排便，这就可以了。 所以，简单地说，虚证便秘患者，依靠药物排便的患者，只要用上中药补虚通便药，一定会有好处，一定能够对于减少药物依赖，减少结肠癌性病变有好处。 就像我们之前说的，小儿高热时，只要用上中药，一定对于预防小儿惊厥有好处。 这，就是中药治疗的战略高度，真的，把那些战术层面的什么加强监测、什么规律饮食、什么指标控制，甩开好几条街。 最后，还是提醒大家，如果便秘比较严重，或者采取上述方式达不到满意效果的话，还是需要前往中医科就诊，开一个更为精准的中药饮片治疗方案。但是治疗思路和疾病转归，亦复如上。 断断续续写了几天，总算是写完了，不容易，希望对大家有所帮助。 |
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