|
李志刚 译 广东省医学科学院 广东省人民医院 妇科 译者的话： 2021年，新年伊始，ESGO/ESTRO/ESP子宫内膜癌患者管理指南，或许是关注妇瘤朋友，最不容错过的指南。该指南于2021年1月4日，正式发表在《国际妇科肿瘤杂志》。2014年来自欧洲内科肿瘤学会（European Society of Medical Oncology，ESMO）、欧洲妇科肿瘤学会（European Society of Gynaecological Oncology，ESGO）、和欧洲放射治疗和肿瘤学会（European SocieTy for Radiotherapy and Oncology，ESTRO）的代表举行共识会议，制定多学科循证指南。时隔六年，ESGO、ESTRO和欧洲病理学会（European Society of Pathology，ESP）共同决定更新这一基于证据的指南，而且涵盖新的主题，旨在多学科背景下，为子宫内膜癌的诊断和治疗提供所有相关问题的综合指南。 应该说，指南有效性、可接受性以及权威性，不容小觑。尽管欧洲指南不像NCCN指南那样频繁更新，但也绝对不像有专家所说的，是可有可无的存在，而是重要的指导吧。 译者才疏学浅，译文难免错漏之处，敬请有识之士不吝指正，时刻洗耳恭听。  摘要 2014年举行的欧洲子宫内膜癌共识会议，就选定的问题制定多学科循证指南。鉴于自2014年以来发表了大量关于子宫内膜癌管理的文献，欧洲妇科肿瘤学会（European Society of Gynaecological Oncology，ESGO）、欧洲放射治疗和肿瘤学会（European SocieTy for Radiotherapy and Oncology，ESTRO）和欧洲病理学会（European Society of Pathology，ESP）共同决定更新这些循证指南，并涵盖新的主题，以提高欧洲和全世界子宫内膜癌妇女的治疗质量。 前言 子宫内膜癌是欧洲最常见的妇科癌，5年患病率为34.7%（445805例）。2018年欧洲子宫内膜癌新发病例估计为121578例，其中29638例死亡，随着人口老龄化和肥胖增加，发病率一直在上升。2015年发表的EUROCARE-5研究报告称，2000至2007年诊断为子宫内膜癌的欧洲女性5年相对生存率为76%，从东欧的72.9%到北欧的83.2%不等。观察到的地理差异可能部分归因于地区之间子宫内膜样亚型患病率的明显差异。此外，患者特征和疾病组织病理学特征的差异会影响患者的预后和所推荐的治疗方法。 包括来自欧洲内科肿瘤学会（European Society of Medical Oncology，ESMO）、欧洲妇科肿瘤学会（European Society of Gynaecological Oncology，ESGO）、和欧洲放射治疗和肿瘤学会（European SocieTy for Radiotherapy and Oncology，ESTRO）的代表于2014年举行共识会议，基于12个经挑选的问题，制定多学科循证指南，其目的是为了补充先前发布的ESMO临床实践指南。ESGO、ESTRO和欧洲病理学会（European Society of Pathology，ESP）共同决定更新这些基于证据的指南，而且涵盖新的主题，旨在多学科背景下，为子宫内膜癌诊断和治疗的所有相关问题制定综合指南。这些指南是提供给妇科肿瘤学家、普通妇科医生、外科医生、放射肿瘤学家、病理学家、内科和临床肿瘤学家、放射科医生、全科医生、姑息护理团队和联合健康专业人员使用的。 责任 对子宫内膜癌患者目前已接受的管理方法的观点而言，这些指南就是证据声明和共识。任何采用或参考本指南的临床医生都应根据特定临床情况凭着独立的医学判断对任何患者的护理或治疗（care or treatment）作出决策。这些指南对其内容、用途或应用不作任何保证，以及指南作者对任何形式的应用或使用所造成的结果概不负责。 方法 采用ESGO指南委员会确定的五步流程制定指南（见图1）。流程的优点包括创建一个多学科国际化的制定小组，使用科学证据与国际化专家共识支持指南，并采用国际化的外部审稿过程（医生和患者）。制定过程涉及三次国际化制定小组会议，分别由Nicole Concin教授（奥地利因斯布鲁克的因斯布鲁克医科大学/Evangelische Kliniken埃森—米特，埃森，德国，代表ESGO）、Carien L Creutzberg教授（荷兰莱顿，莱顿大学医学中心，代表ESTRO），和Xavier Matias—Guiu教授（病理学系，Universitari Arnau Universitari de bellvige de Vilanova医院，埃尔比雷达，伊迪贝尔，莱莱达大学和巴塞罗那，塞伯隆克，西班牙，代表ESP）主持。 图1 制定指南过程 ESGO/ESTRO/ESP提名的执业临床医生，从事子宫内膜癌患者管理工作，并通过研究、行政职责和/或委员会成员形式在患者临床管理方面所展现出来的领导作用而得以在专家小组任职。目的是组建一个多学科小组，因此，必须包括相关学科（妇科肿瘤和妇科、内科、临床和放射肿瘤学、病理学）的专业人员，以提升指南的有效性和可接受性。为了确保这些声明是以证据为基础的，对目前的文献进行审查和批判性的评价。利用MEDLINE数据库对2014年1月至2019年6月发表的相关研究进行系统的文献综述（见在线补充附录1，略）。文献检索仅限于英文出版物。优先考虑高质量的系统综述、meta分析和随机对照试验，但也评估证据水平较低的研究。搜索策略排除述评、信件和体外研究。还对每篇确认文章的参考文献列表进行审核，以确定其他可能相关的文章。 制定小组为所有主题制定指南。如果有足够高水平的科学证据支持和/或在专家之间取得了很大的共识，这些指南将被保留。采用“美国传染病学会—美国公共卫生服务分级系统”的修订版，定义每条建议的证据级别和推荐等级（见表1）。在没有任何明确的科学证据的情况下，根据制定小组的专业经验和共识意见作出判断。 ESGO/ESTRO/ESP建立了一个由执业临床医生组成的大型多学科专家小组，这些专家是为子宫内膜癌患者提供治疗的，并作为所指定指南的独立专家审稿人。这些审稿人是根据其专业知识选择的，必须仍然在临床实践一线，并且是来自不同的欧洲和非欧洲国家，以确保全球视角。子宫内膜癌患者也包括在内。要求这些独立的审稿人根据指南在临床实践中的相关性和可行性（仅医师）对每条建议进行评价，从而完成对指南的全面定量和定性评价。要求患者对每条建议进行定性评估（根据他们的体验、个人感受，等等）。 国际化指南小组在指南最终定稿之前汇总并讨论了外部审稿人（n=191）的评价。191位外部审稿人名单见在线补充附录2（译者注，略）。 表1 证据等级和推荐等级 一般建议 ►应在多学科的基础上（一般是在肿瘤委员会会议上，成员根据当地指南组成），在对结局和预后与预测因素、发病率和生活质量的全面而准确了解的基础上（V，A），制定分期和治疗计划。 ►应谨慎地向患者就所建议的诊断和治疗计划以及潜在的替代方案，包括所有方案的风险和获益提供专业化咨询（V，A）。 ►应在专业化的中心由专心致志于妇癌诊断和管理的专家小组进行治疗，特别是对高风险和/或晚期病变者（V，A）。  林奇综合征相关基因致病胚系变异女性的确定和监测 约3%的所有子宫内膜癌和约10%的错配修复缺陷（MMRd）/微卫星不稳定子宫内膜癌与MMR基因MLH1、PMS2、MSH2和MSH6之一的胚系突变有因果关系。检测子宫内膜癌患者的MMR状态/微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）有四个相关原因：（1）诊断，因为MMRd/MSI被认为是子宫内膜样类型子宫内膜癌的标记物；（2）术前筛查，识别Lynch综合征高风险患者；（3）预后，由癌症基因组图谱（The Cancer Genome Atlas，TCGA，见下面的分子分类）确定；（4）预测免疫检查点抑制剂治疗的潜在效用（utility）。国际妇科病理学会（The International Society of Gynecological Pathology，ISGyP）推荐在所有子宫内膜癌样本中检测MMR状态/MSI，不论年龄。其他的学会声明和建议，如曼彻斯特国际共识小组（Manchester International Consensus Group）的建议，只要有资源，也建议这样做。 鉴别林奇综合征几率较高患者的首选方法（普及可用且成本划算）是对保存良好的肿瘤组织进行MMR-免疫组化（IHC）。MMR-免疫组化是评估MMR状态的可靠方法，此外还提供了变异基因/蛋白的信息。因此，ISGyP指南推荐MMR-IHC作为首选检测方法。MMR-IHC包括四种MMR蛋白（MLH1、PMS2、MSH6和MSH2）的表达评估。一种简化的双抗体（PMS2和MSH6）方法已被提出作为成本划算的替代方法。对于任何PMS2和/或MSH6染色异常的病例，这一程序仍需进行MLH1和MSH2免疫组化。微卫星状态的分子分析（MSI-test）是一种替代方法，但更费力，需要非肿瘤组织，更昂贵，而且不提供受影响基因的信息。为了对有Lynch综合征风险的患者进行最佳的预选择（pre-selection），两种方法都需要对MLH1/PMS2表达缺失病例中的MLH1启动子甲基化状态进行分析。通过IHC或以PCR为基础的方法检测MMRd或MSI不能直接鉴别Lynch综合征患者，因为MMRd/MSI经常是由偶发性事件所引起的，如双等位基因的体系突变或超甲基化。在没有超甲基化的情况下，建议转介到遗传咨询，以评估是否存在胚系突变。当家族史高度怀疑Lynch综合征时，无论MMR状态如何均建议进行遗传咨询。累积的癌症发病率取决于Lynch综合征女性的特定突变。在子宫内膜癌中，MLH1、MSH2、MSH6和PMS2突变携带者70岁时累积发病率分别为34%、51%、49%和24%，卵巢癌的累积发病率分别为11%、15%、0%和0%。此外，林奇综合征的癌症发病年龄因特定的突变基因和突变类型而异。Ryan等人建议，对于MSH2突变的患者，妇科监测宜从30岁开始，对于MLH1非截断（nontruncating）突变的患者，宜从35岁开始，对于MSH6和截断MLH1突变的患者，妇科监测宜从40岁开始。PMS2杂合子突变的女性不需要妇科监测，因为罹患妇科癌症的绝对风险非常低。作为一项回顾性研究的一部分，Lachiewicz等人报告，在对Lynch综合征或遗传性非息肉病性结直肠癌女性的预防性手术中，任何隐匿性恶性肿瘤的风险高达17%。因此，应该告知这些患者在预防性手术中发现妇科癌症的风险。 建议 ►为了识别林奇综合症患者以及分流行胚系突变分析，所有子宫内膜癌均应接受MMR IHC（加上MLH1/PMS2免疫组化表达缺失情况下的MLH1启动子甲基化状态的分析）或MSI检测，无论肿瘤组织学亚型如何（III，B）。 ►应该给确认Lynch综合征风险增加的子宫内膜癌患者提供遗传咨询（III， B）。 ►Lynch综合征突变携带者子宫内膜癌的监测一般应从35岁开始；然而，个体因素也需要考虑在内（量身定制的监控方案）。监测开始年龄的决策，应整合特定突变资料和家族中首发病史（IV，B）。 ►对于所有Lynch综合征突变携带者，应考虑通过每年一次的经阴道超声（TVUS）和每年或两年一次的活检来监测子宫内膜，直到子宫切除术（IV，B）。 ►预防子宫内膜癌和卵巢癌的子宫切除和双侧输卵管卵巢切除术，应在生育完成后进行，最好在40岁之前。所有预防性手术的利弊都必须讨论，包括在预防性手术中发现隐匿性妇科癌症的风险。如果对绝经前妇女行双侧输卵管卵巢切除术，应建议雌激素替代治疗（IV，B）。 子宫内膜癌诊断和作为治疗决策决定因素的分子标记物 不同类型的子宫内膜癌具有特定的组织学和分子特征、前驱病变（precursor lesions）和自然病史。传统的病理分析仍然是肿瘤分层的重要工具，但也存在观察者之间的差异。不同的小组应用了使用三种免疫组织化学标记（p53、MSH6和PMS2）和一种分子测试（POLE外切酶区域突变分析）的一种诊断算法（diagnostic algorithm），来识别类似于TCGA分子分类（molecular-based classification）的预后组。这一方法的可行性已被大量发表的文章所证实，这些文章在几个独立队列和前瞻性临床试验中一致报道了预后相关性，特别是在高级别和高风险肿瘤中。要应用这种分子分类，需要做所有的诊断测试。单独进行一种替代标记物检测是不够的，因为在所有癌中约5%可出现阳性测试的组合。最近，对这些所谓的“多种分类（multiple classifiers）”进行划分的诊断算法已有描述。此外，子宫内膜癌只有在基因的外切酶结构域（exonuclease domain）识别出POLE的致病性变异时才可归类为POLE突变（POLEmut）。 这种以分子为基础的分类的替代标记方法已被证明对低、中、高风险子宫内膜癌的预后具有指导意义。较小的研究表明，分子分类也适用于非子宫内膜样肿瘤，包括浆液性、透明细胞性、未分化癌和子宫癌肉瘤。对于辅助治疗建议，分子分类似乎在高级别和/或高风险子宫内膜癌的背景下尤为相关。分子分类在高级别和/或高风险子宫内膜癌中的应用表明，有一组患者预后良好，即POLEmut肿瘤，而有一组患者预后不良，即p53异常（p53abn）肿瘤。MMRd或非特异性分子谱（NSMP, non-specific molecular profile）的子宫内膜癌预后居中。然而，这种分子替代检测（molecular surrogate）并不完美。p53abn的免疫组化显示是TP53突变的良好但不是完美的替代标志。此外，一小部分高拷贝数肿瘤并不表现TP53突变。为了最大限度地减少局限性，结合了传统病理和分子结果的整合性分析（integrated analysis）似乎理想。对于低风险子宫内膜样癌，可能并不需要分子分类。 使用有限的一套诊断测试，所提倡的子宫内膜癌的分子分类在临床上即可实施。鼓励使用这种新的分类方法。由于“双分类（double classifiers）”的出现，所有诊断测试都应同时进行。在考虑辅助化疗的情况下（高级别/高风险病变），临床管理可能特别受分子分类的影响。因此，当缺乏足够的资源对所有子宫内膜癌进行这种分类时，这些病例应优先考虑。如果没有可用的分子分类工具，子宫内膜癌的分类应基于传统的病理特征。 对于具有NSMP的一大组低级别子宫内膜样癌，其他生物标记物仍有可能发挥潜在作用的空间，如L1CAM表达或CTNNB1突变。 建议 ►所有子宫内膜癌都提倡分子分型，特别是高级别肿瘤（IV，B）。 ►POLE突变分析在低风险和中风险低级别组织学的子宫内膜癌中可以省却（IV，C）。 整合分子标志物的预后风险组定义 分子标记物 大量证据表明，ISGyP指南推荐的传统病理特征，如组织病理类型、分级、子宫肌层浸润和淋巴脉管间隙浸润（LVSI），对评估预后很重要。组织病理分型应依据WHO肿瘤分类（第5版）进行。建议采用国际妇产科联盟（FIGO）的双级分级，1级和2级癌考虑为低级别，3级癌为高级别。在评估子宫肌层浸润时，需要考虑波动起伏的内膜-子宫肌层连接处。局灶性LVSI的定义是肿瘤周围存在一个病灶，实质性或大量的LVSI为多灶性或弥漫性排列，或肿瘤细胞存在于五个或五个以上的淋巴脉管腔内。分子分类为常规形态学特征增添另一层信息，因此应纳入病理报告中。 建议 ►所有子宫内膜癌患者都应记录组织病理类型、分级、子宫肌层浸润和LVSI （无/局灶性/实质性）（V，A）。 ►已知或未知分子分类的两种情况下的预后风险组的定义参见表2。
*对于III-IVA期POLEmut子宫内膜癌和I-IVA期伴有子宫肌层浸润的MMRd或NSMP透明细胞癌，在分子分类中没有足够的数据将这些患者划分为预后危险组。建议前瞻性注册（Prospective registries）。 †参见文本如何分配双分类(例如，与POLEmut和p53abn的患者按POLEmut进行管理)。 ‡按照FIGO二元分级，1级和2级癌视为低级别，3级癌视为高级别。 LVSI（lymphovascular space invasion），淋巴血管腔浸润；MMRd（mismatch repair deficient），错配修复缺陷；NSMP，非特异性分子谱；p53abn p53异常；POLEmut,聚合酶突变。 术前和术中检查 根据世界卫生组织肿瘤分类（第5版）和FIGO子宫内膜癌分级对活检进行风险组归类（risk group allocation），以充分制定治疗计划。组织病理分级与预后相关。简化的二元FIGO分级建议将1级和2级的子宫内膜样癌合并为低级别，3级为高级别。 磁共振成像（MRI）技术评估深部子宫肌层浸润、宫颈间质受累和淋巴结转移具有高度特异性。经阴道超声（TVUS）和MRI对子宫内膜癌子宫肌侵犯的诊断效果极为相似。值得注意的是，术前超声评估子宫内膜癌的深肌层和宫颈间质侵犯最好由超声专家进行，因为与妇科医生相比较，其结果与组织病理学更为一致，观察人员之间的可重复性更强。正电子发射断层扫描（PET）扫描对于子宫内膜癌患者淋巴结转移的术前评估具有极佳的特异性。它对术前分期检查淋巴结转移的中度敏感性可能反映了需要足够数量的肿瘤细胞以诱导18F-氟-2-脱氧-D-葡萄糖超代谢。最大标准摄取值在将患者划分为预先定义的危险组时的作用是有限的。术前CT扫描对发现子宫内膜癌患者有无转移性病变具备临床应用价值。 子宫内膜活检材料冰冻切片是过时的。由于与确定石蜡切片的重复性和一致性差，不应采用冰冻切片评估子宫肌层浸润情况。由于越来越多地使用前哨淋巴结活检，术中评估子宫肌层浸润情况的需要已变得不那么重要。此外，一些已提出的生物标志物，由于高质量的分析前问题需要解决，如适当的固定条件，因此，需要对手术标本进行最佳管理。实施冰冻切片可能导致错误控制标本分析前条件，有时甚至在制片过程中由于肿瘤细胞进入脉管腔的人为位移导致错误评估LVSI。此外，固定前组织的冷冻和进一步处理，干扰了标准化组织病理学诊断所需的对标本的最佳分析前程序（pre-analytical procedure）。 建议 ►子宫内膜活检的组织需要包病理学肿瘤类型和分级（IV，A）。 ►手术前的必须工作包括：了解家族史；合并疾病的综合评估和清单；如有需要，进行老年评估；临床检查，包括盆腔检查；专业化的经阴道或经直肠超声或盆腔MRI（IV，C）。 ►根据临床和病理风险，应考虑采用其他影像学方式（胸部、腹部和盆腔CT扫描、MRI、PET扫描或超声）来评估卵巢、淋巴结、腹膜和其他转移性病变部位（IV，C）。 ►由于重复性差，且与适当的病理制作互相干扰，不鼓励术中采用冰冻切片评估子宫肌层浸润情况（IV，A）。 早期病变 明显I/II期子宫内膜癌的手术管理（surgical management） 微创方法 两项比较微创手术和开放手术的随机前瞻性研究显示，微创手术生存率相似而恢复更快。最近，值得注意的是，包括这两项研究和多个回顾性和前瞻性研究的汇总分析也支持对包括高危子宫内膜癌在内的患者使用微创手术。 建议 ►微创手术是首选的手术方法，包括高危子宫内膜癌患者（I，A）。 ►应避免任何形式的腹腔内肿瘤溢出，包括肿瘤破裂或粉碎（morcellation）（包括在袋子内）（III，B）。 ►如果经阴道取出有导致子宫破裂的风险，应采取其他措施（如小型剖腹术，使用袋子endobag）（III，B）。 ►子宫和子宫颈外转移的肿瘤（不包括淋巴结转移）是微创手术相对的禁忌症（III，B）。 标准的外科手术 在一项比较改良根治性（Piver-Rutledge II类）子宫切除术与标准筋膜外（Piver-Rutledge I类）或单纯全子宫切除术的随机对照试验中，Signorelli等显示I期子宫内膜癌在局部区域性控制和生存方面并没有差异。在I期浆液性和未分化子宫内膜癌和癌肉瘤中显微镜下大网膜转移的高风险提示网膜切除应该是这些患者分期手术的一部分。在明显的临床I期子宫内膜样癌和透明细胞癌中，网膜转移的发生率低并不证明网膜切除这一操作是合理的。尽管癌肉瘤发生隐匿性（显微镜下）网膜转移的风险约为6%，但建议对这些妇女进行作为分期的大网膜切除术。确认这些病例将允许将疾病晚期患者纳入临床试验。腹水细胞学阳性与不良预后因素和不良生存率相关；然而，这不是FIGO分期的一部分，也不清楚这是否会影响治疗决策。 建议 ►标准的手术是全子宫切除术加双侧输卵管卵巢切除术，不含阴道顶端（vaginal cuff）切除（II，A）。 ►临床分期I期浆液性子宫内膜癌、癌肉瘤和未分化癌应行小网膜切除术（infracolic omentectomy）。I期透明细胞癌和子宫内膜样癌可省去不做（IV， B）。 ►如果结果可能影响辅助治疗策略（IV，B），可以考虑对之前分期不完全的高-中/高风险病变患者进行手术再分期。 淋巴结分期 前哨淋巴结活检已被用于替代淋巴结清扫作为淋巴结分期，如果按照最新技术的（state-of-art）原则，可接受前哨淋巴结阴性以证实pN0。包括前瞻性队列研究在内的多项研究证实，前哨淋巴结状态对早期子宫内膜癌患者淋巴结分期的高敏感性，并支持前哨淋巴结活检对手术管理和辅助治疗指征的影响。更细致的前哨淋巴结病理评估（前哨淋巴结的超分期）支持检测小转移，这可能是标准评估有可能遗漏掉的。不切除其他盆腔淋巴结的前哨淋巴结活检可显著降低术后并发症（morbidity）的风险，特别是下肢淋巴水肿。在一组低风险（子宫肌层浸润<50%，低级别）子宫内膜癌伴有前哨淋巴结活检的患者中，6%的患者发现淋巴结受累，其中一半是通过病理超分期确诊。无子宫肌层浸润的肿瘤患者均无任何阳性前哨淋巴结。四项前瞻性队列试验业已表明，经验丰富的外科医生将前哨淋巴结算法应用于高风险/高级别子宫内膜癌，对检测盆腔淋巴结转移具有较高的敏感性和较高的阴性预测值。 最近，一项随机对照试验强调，在接受微创手术的子宫内膜癌妇女中，使用吲哚菁绿（indocyanine green）代替亚甲基蓝（methylene blue dye）可显著提高每单侧骨盆前哨淋巴结的检出率。回顾性研究显示全面淋巴结切除和仅行前哨淋巴结活检后的患者预后相似。当将示踪剂注入子宫颈时，可实现双侧盆腔前哨淋巴结的高位检测。据报道，与其他技术相比，近红外荧光技术（near-infrared fluorescence）前哨淋巴结的检出率更高。较差的预后与存在淋巴结微转移有关，特别是那些没有接受辅助治疗的患者。没有证据表明存在孤立的肿瘤细胞（ITCs）对预后有影响，并且与其他肿瘤部位相似，分期为pN0（i ）。如果通过前哨淋巴结冰冻切片或最终病理报告盆腔淋巴结受累，可以考虑通过影像学（所有影像学方法均有局限性的）或手术进行主动脉旁分期（para-aortic staging）。值得注意的是，根据两项大型随机试验的数据，淋巴结分期并不具有治疗价值，但可以评估病变范围，并为辅助治疗决策提供信息。在视为前哨淋巴结标本的冰冻切片可以证实淋巴结和肉眼转移的存在，但不能代替充分的病理处理和超分期（Frozen section on specimens regarded as sentinel lymph nodes can confirm the presence of lymph nodes and macrometastases but should not replace adequate pathologic processing and ultrastaging.）。 建议 ►对于低风险/中风险病变患者，前哨淋巴结活检可考虑用于分期目的。在无子宫肌层浸润的情况下可省去不做。本组不推荐系统性淋巴结切除术（II， A）。 ►高-中风险/高风险病变患者应进行手术淋巴结分期。前哨淋巴结活检对于I/II期（III，B）的淋巴结分期，是一种可接受的替代系统淋巴结切除术的选择。 ►如果实施前哨淋巴结活检（II，A）： —吲哚菁绿宫颈注射是首选的检测技术。 —如果前哨淋巴结在前方看不到，则可选择再次注射示踪剂。 —如果在任何一侧盆腔侧未发现前哨淋巴结，则应对高-中/高风险患者行特定一侧的系统性淋巴结切除术。 —建议对前哨淋巴结行病理超分期（pathologic ultrastaging）。 ►当行系统淋巴结切除术时，建议行盆腔和腹主动脉旁肾静脉下（infrarenal）淋巴结清扫术（III，B）。 ►大转移和微转移（<2mm，pN1（mi））均被认为是转移性受累（metastatic involvement）（IV，C）。 ►ITCs的预后意义pN0（i ）仍不明确（IV，C）。 ►如果术中发现盆腔淋巴结受累，则进一步的系统性盆腔淋巴结清扫术应省去不做。然而，可以考虑肿大淋巴结减瘤和腹主动脉旁分期（IV，B）。 I/II期保留卵巢和切除输卵管的选择 一项meta分析显示，保留卵巢和双侧输卵管卵巢切除术患者的总生存率无显著差异。在年轻和绝经前的女性也得到类似的结果。卵巢保留的患者无病生存率略有下降，但这在统计学上无显著意义。在治疗年轻和绝经前早期子宫内膜癌妇女时，可以在特定的临床情况下谨慎地考虑保留卵巢，因为这对生存无显著的不良影响。建议在子宫切除术时行输卵管切除术，以降低高级别浆液性卵巢癌的发病风险。有卵巢癌风险的癌症家族史的患者（如BRCA突变、Lynch综合征等）不建议保留卵巢，但可以考虑冷冻卵母细胞。 建议 ►对于年龄<45岁、低级别子宫内膜样子宫内膜癌、子宫肌层浸润<50%且无明显卵巢或其他子宫外病变的绝经前患者，可以考虑保留卵巢（IV，A）。 ►对于保留卵巢的病例，建议行输卵管切除术（IV，B）。 ►对于有卵巢癌风险癌家族史的患者（如BRCA突变、Lynch综合征等），不建议保留卵巢（IV，B）。 临床II期手术的彻底性（radicality） 在I-III期子宫内膜癌中，子宫切除术的根治性（单纯抑或改良根治性子宫切除术（II型））对局部复发率、无病生存期和总生存期并没有影响。在一项纳入2866名II期子宫内膜患者的meta分析中，与单纯子宫切除术相比较，根治性子宫切除术在总生存期或无进展生存期方面未显示出显著的生存获益。在对辅助放疗可能产生的影响进行调整之后，结果保持一致。 建议 ►双侧输卵管-卵巢切除术的全子宫切除术和淋巴结分期，是II期子宫内膜癌患者标准的外科手术（surgical standard of care）（IV，B）。 ►只有在需要达到手术切缘无瘤时，才应进行更广泛的手术操作（IV，B）。 医学上不适合手术患者（medically unfit patients） 患者不适合手术的情况很少见，但由于手术和围手术期的高风险，包括越来越多的极度肥胖（morbid obesity）在内的内科合并症可能会阻挠手术。理想情况下，应该在管理这些高风险患者具有专业化麻醉经验的中心进行评估。可以考虑采用近距离放疗、外照射放疗（EBRT）或两种方法结合的根治性放疗（definitive radiotherapy）。 建议 ►阻挠采用微创手术进行标准手术治疗的内科禁忌症（medical contraindication）很少。如果可行，可以考虑对不适合所推荐的标准手术治疗的患者行经阴道子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术（IV，C）。 ►由于医学原因（medical reason），可以考虑对手术禁忌的原发肿瘤实施根治性放疗： —EBRT和近距离放疗联合应用于高级别肿瘤和/或子宫肌层深部浸润者（II，B）。 —对于低级别肿瘤，可以单独考虑近距离放疗（II，B）。 —对于医学上不适合接受治疗性手术（curative surgery）或放疗的患者，可以考虑全身治疗（包括激素治疗）（IV，B）。 生育保护 为保存生育能力治疗所做的准备工作 对于不典型增生/子宫内膜样上皮内瘤变（AH/EIN）或无子宫肌层浸润的1级子宫内膜样癌，应考虑保留生育能力的治疗。无子宫肌层浸润的IA期2级子宫内膜样癌患者接受保留生育能力的联合口服醋酸甲羟孕酮/左炔诺孕酮宫内系统治疗，所发表的数据很少。尽管结果令人鼓舞，但这种治疗只能由有经验的妇科肿瘤医生决策，采用有详细患者信息和密切随访的确切方案。 鉴于宫腔镜活检跟扩张刮宫术（dilatation and curettage）相比较与最终诊断的一致性更高，因此建议采用宫腔镜活检。尽管宫腔镜检查似乎与较高的腹水细胞学阳性率有关，但似乎对生存率没有负面影响。专业化的阴道超声检查可以代替盆腔MRI。其高诊断性能可发现与最终病理检查较为一致的肌层浸润和宫颈间质浸润。超声应该由专业化的超声医生（一名执业医师，她/他相当多时间是在做妇科和妇科肿瘤超声检查，而且已经完成医学和生物学超声波学会欧洲联盟所推荐三级的最低培训要求）。 关于减肥与子宫内膜癌患者复发风险的降低/生存期提高之间相关性，尤其是在保留生育能力的治疗方面，目前缺乏高质量的证据。糖尿病似乎不影响AH/EIN或早期子宫内膜癌妇女保守治疗的结局。相反，使用二甲双胍似乎与子宫内膜癌患者的总生存期的改善和癌症复发风险的降低有关。此外，二甲双胍可改善子宫内膜癌合并糖尿病患者的总生存期。 建议 ►有可能接受保留生育能力治疗的患者必须转介到专业化中心。只有AH/EIN或无子宫肌层浸润和无遗传危险因素的1级子宫内膜样子宫内膜癌患者，才考虑保留生育能力的治疗（V，A）。 ►在这些患者中，必须行子宫内膜活检，最好是通过宫腔镜（III，A）。 ►AH/EIN或1级子宫内膜样子宫内膜癌必须由具有妇科病理学经验的病理学家确诊/诊断（V，A）。 ►必须进行放射成像评估病变扩散范围。专业化的超声检查可以替代盆腔MRI扫描（III，B）。 ►必须告知患者保留生育能力的治疗不是标准的治疗方法。只有强烈希望保留生育能力的患者才可以接受保守治疗。患者必须愿意接受密切随访，并告知未来在治疗失败和/或妊娠后需要行子宫切除术（V，A）。 保存生育能力的管理和随访 迄今为止，尚无比较AH/EIN或IA期1级子宫内膜样癌女性的不同保守治疗方法随机对照试验。现有数据表明，与其他现有的保留生育能力的治疗方法相比，接受宫腔镜切除后再接受黄体酮治疗的患者获得最高的完全缓解率。宫内孕激素治疗如左炔诺孕酮释放宫内系统联合促性腺激素释放激素受体激动剂/黄体酮，妊娠率满意，复发率低。只口服黄体酮的患者可能更容易复发，有更多的全身不良反应。 建议 ►所有患者在保留生育能力治疗前后都应在生育诊所接受评估（IV，C）。 ►可以考虑在黄体酮治疗前行宫腔镜切除术（III，B）。 ►推荐的治疗是醋酸甲羟孕酮（400-600mg/天）或醋酸甲孕酮（160-320mg/天）。也可以考虑使用左炔诺孕酮宫内节育器联合口服孕激素，同时使用或不使用促性腺激素释放激素类似物（IV，B）。 ►为了评估反应，必须在3-4和6个月时进行宫腔镜引导下活检和成像。如果6个月后仍无反应，则建议进行标准手术治疗（IV，B）。 ►希望延迟妊娠的反应者应考虑持续激素治疗（IV，B）。 ►建议每6个月通过阴道超声（TVUS）和体检进行严格监控。随访时，只有在异常子宫出血或不典型超声检查结果时才进行宫腔镜和子宫内膜活检（IV， B）。 ►对子宫内复发者，只有在严格监测下高度选择的病例，才可以考虑保留生育能力治疗（IV，C）。 ►由于复发率高，建议产后行子宫及双侧输卵管卵巢切除术。根据年龄和遗传风险因素可以考虑保存卵巢（IV，B）。 同时表现为低级别子宫内膜样子宫内膜癌和卵巢癌 子宫内膜癌附件受累是目前FIGO分期中一个重要参数，并对总生存率有影响。同时累及子宫内膜和卵巢的低级别子宫内膜样癌有良好结局。这表明它们是同时发生的原发肿瘤而不是转移部位。过去有几个标准用来区分伴有卵巢转移的子宫内膜癌和同时发生的原发肿瘤。然而，这些不易应用。 最近的研究表明，对于低级别子宫内膜样癌，绝大多数病例子宫内膜和卵巢癌之间存在克隆关系，提示癌起源于子宫内膜，继发扩散至卵巢。在WHO最新版的（2020）妇瘤分类中，提到在克隆上与低级别子宫内膜样癌相关的患者的管理是不需辅助治疗（正如是两个独立原发肿瘤），当满足下列标准：（1）低级别子宫内膜样形态，（2）不超过浅表的子宫肌层浸润，（3）无LVSI，和（4）无额外转移。 建议 ►如果满足以上所有WHO 2020标准，且卵巢癌为pT1a，则不推荐辅助治疗（III，B）。 辅助治疗 子宫内膜癌的辅助治疗建议高度依赖于预后风险组（见表2伴有或无已知分子分类的预后风险组的定义）。 低风险 对于低风险子宫内膜癌患者，根据多个随机试验的数据，不推荐辅助治疗。对于I-II期POLEmut子宫内膜癌患者，基于独立的显示极少复发并且是在观察情况下的系列数据，没有辅助治疗似乎是合理的。然而，对于III期患者，只有间接数据支持这一点，因为所有晚期患者都接受了辅助治疗。在高危子宫内膜癌的PORTEC-3试验的分子分析中，POLEmut子宫内膜样癌患者在两组均有良好的结局。然而，两个试验组都包括EBRT。强烈建议对POLEmut子宫内膜癌病例的治疗和结果数据进行前瞻性注册（Prospective registration）（最好是在国内或国际研究中）。 建议 ►对于低风险子宫内膜癌患者，不推荐辅助治疗（I，A）。 ►当已知分子分类时： —对于I-II期子宫内膜癌，基于致病性POLEmut低风险患者，应考虑不进行辅助治疗（III，A）。 —对于罕见的III-IVA期和致病性POLEmut子宫内膜癌患者，尚无不进行辅助治疗的结局数据。建议前瞻性注册（IV，C）。 中风险 在这一中风险人群中，大量随机试验，特别是PORTEC-2试验和Swedish试验显示，辅助近距离放疗带来极好的阴道控制和高生存率，与辅助EBRT之后的患者相似。研究还表明，只有少数基于广泛性LVSI、p53abn或L1CAM过表达的更高风险患者阴道近距离放疗后盆腔复发的风险略高于接受EBRT患者。因此，中风险类别仅包括无或仅有局灶性LVSI且无p53abn的患者。在丹麦的一项人群研究中证实，在不进行阴道近距离放疗的情况下，局部复发的风险更高（约为14%），但由于复发得以治疗，总生存率并无差别。因此，在这一组中，无辅助治疗是选择之一，特别是对于年龄小于60岁复发风险较低的患者。 MMRd以及尤其是NSMP癌构成子宫内膜样癌的大部分，预后居中，介于POLEmut（预后良好）和p53abn（预后不良）之间。因此，先前关于高-中风险子宫内膜癌的大型随机试验结果主要适用于MMRd和NSMP子宫内膜样癌的中风险类别。 需要强调的是，局限于息肉或无子宫肌层浸润的p53abn癌并未纳入随机试验之中，化疗和EBRT的价值尚不确定。由于上述研究不包括和/或者没有针对无子宫肌层浸润的非子宫内膜样癌（和/或p53abn），对于无子宫肌层浸润的IA期非子宫内膜样癌（浆液性、透明细胞性、未分化癌、癌肉瘤、混合型）的最佳治疗，特定的可用数据非常少。一些病例系列和最近使用美国国家癌症数据库的分析表明辅助化疗（用或不用阴道近距离放疗）可能提高生存率，而其他报告显示仅用阴道近距离放疗效果良好。因此，这些癌已被归类为中危类别，在获得更多的前瞻性数据之前，应逐个病例讨论辅助治疗。 建议 ►可以推荐辅助近距离放疗以减少阴道复发（I，A）。 ►可以考虑不做辅助近距离放疗（III，C），特别是年龄<60岁的患者（II， A）。 ►当已知分子分类时，POLEmut和p53abn伴子宫肌层浸润有具体的建议（分别参见低风险和高风险建议）。 ►对于局限于息肉或无子宫肌层浸润的p53abn癌，一般不推荐辅助治疗（III，C）。 高中风险（淋巴结分期后pN0） 与ESMO- ESGO- ESTRO共识会议相比，高-中风险的定义有所改变。在目前的预后风险组分类中（见表2），IA期子宫内膜样癌仅在有大量LVSI的情况下被纳入。这一高-中风险组还包括IB期低级别子宫内膜样癌，伴有大量LVSI， IB期高级别子宫内膜样癌，无论LVSI如何，以及II期子宫内膜样癌。鉴于在这个新分类的组中复发的风险更高（即使是阴性淋巴结），可以推荐辅助近距离放疗以减少阴道复发。在大量LVSI和/或II期的情况下，可以考虑EBRT，因为已经证明能降低盆腔和腹主动脉旁淋巴结复发的风险。 在两项较早的随机对照试验中，单独辅助化疗和单独EBRT在无复发和总生存率方面没有差异。在NSGO/EORTC试验和PORTEC-3试验中，化疗和放疗的结合似乎分别比单独放疗带来更好的无复发和总生存结局。GOG-249试验未发现三个周期化疗加近距离放疗与单独EBRT相比，在无复发或总生存率方面有获益。对PORTEC-3试验组织的分子分析表明化疗对MMRd癌无益处。不做辅助治疗是一种选择，但只是在保证密切随访以确保早期发现并及时治疗复发时才应考虑。 建议 ►可以推荐辅助近距离放疗来减少阴道复发（II，B）。 ►对大量LVSI和II期EBRT可以考虑（I，B）。 ►可以考虑辅助化疗，特别是对高级别和/或大量LVSI（II，C）。 ►可以选择不进行任何辅助治疗（IV，C）。 ►当已知分子分类时，POLEmut和p53abn有具体的建议（分别参见低风险和高风险建议 高-中危cN0/pNx（未进行淋巴结分期） 鉴于最近的随机试验GOG-249（用于具有高危险因素或浆液或透明细胞组织学的I期和II期子宫内膜癌）、PORTEC-3试验和较早的GOG-99试验，在大量LVSI或II期患者中推荐使用辅助EBRT。根据PORTEC-3试验，可以考虑额外的化疗，特别是对高级别癌，但对I-II期子宫内膜样癌的益处是否大于毒性，这一问题依旧，需要多学科共同决策。对PORTEC -3试验组织的分子分析表明化疗对MMRd癌并无获益。对于LVSI阴性的病例和II期1级病变，可以考虑单独进行辅助近距离放疗。 建议 ►推荐辅助EBRT，特别是对于大量LVSI和/或II期患者（I，A）。 ►可以考虑额外的辅助化疗，特别是对高级别和/或大量LVSI者（II，B）。 ►对于高级别LVSI阴性和II期1级子宫内膜样癌（II，B），可以单独考虑辅助近距离放疗。 ►当已知分子分类时，POLEmut和p53abn有具体的建议（参见各自的低风险和高风险建议）。 高风险 风险类别的改变也会对该类别产生重大影响。一些在ESMO-ESGO-ESTRO共识会议上被指定为高风险的癌在这些ESGO-ESTRO-ESP指南中不再被列入高风险亚组。现在的高风险癌是III-IVA期无残留病变或I-IVA期p53abn，或无残留病变并伴有子宫肌层浸润的非子宫内膜样癌（具体参见表2）。 2019年，PORTEC-3试验的更新结果发布，长达72个月的更长的中位随访时间，75%的参与者随访已达到5年。在这项目试验中比较联合化疗与放疗（在放疗期间的两个周期顺铂，之后，卡铂加紫杉醇四个周期）和单独放射治疗， 与单独放疗相比，联合治疗组仅可见5%显著总体生存获益在5年，7%的无失败生存率。III期癌和无论分期如何的浆液性癌的总生存率差异最大。GOG-258试验比较了PORTEC-3所用的相同的化疗-放疗方案和六个周期的卡铂-紫杉醇单纯化疗发现无复发和总生存率重叠。然而，单独化疗组的盆腔和腹主动脉周围淋巴结复发率明显增高。因此，根据III-IV期GOG-258结果，单独化疗是一种选择。GOG-249试验的最终分析强调，与盆腔放疗相比，术后阴道残端近距离放疗后辅以三个周期的紫杉醇和卡铂化疗并没有显著增加5年无复发生存率或5年总生存率。两组阴道和远处复发率相似。然而，盆腔或腹主动脉旁淋巴结复发在盆腔放疗中明显较少。较早的NSGO-EORTC和MANGO-ILIADE试验采用了连续化疗和放疗（任意一个序列），与单独放疗相比，报告的无复发生存期明显更长。多项回顾性研究表明，与单纯放疗或单纯化疗相比，晚期子宫内膜癌患者采用包括放疗和化疗在内的手术后联合治疗（夹心法或序贯法）可获得生存益处。 对于I-II期透明细胞癌患者，补充化疗的益处尚不清楚。这些通常包括浆液性的“非子宫内膜样癌”。值得注意的是，在PORTEC-3试验中，尤其在那些有浆液组织学的患者中，添加化疗可以看到显著获益。然而，这在NSGO-EORTC和MANGO-ILEADE试验中却没有观察到。扩大野放疗用于受累腹主动脉旁淋巴结或受累高位髂总淋巴结的病例，不论是否接受化疗。在PORTEC-3和GOG-258临床试验中，使用现代调强放射治疗/体积调强电弧治疗（IMRT/VMAT）技术结合扩大野放射治疗和化疗是可行的。可以考虑额外的近距离治疗，特别是对于LVSI、宫颈内口间质侵犯和/或IIIB-IIIC期。 如果III-IVA期没有残留病变，MMRd和NSMP癌就被纳入到高风险类别。p53abn癌可以是子宫内膜样、浆液性、未分化和透明细胞组织学类型，但均一致性地表现出较差的结局，因此应被视为高风险。基于目前的数据，由于缺乏大系列研究，很难得出癌肉瘤和未分化癌属于NSMP子宫内膜癌的结论。对于透明细胞癌，现有的数据表明一些预后信息可能取决于分子分类。约40-50%的透明细胞癌为p53abn。尽管在PORTEC-3试验中，浆液性癌结局欠佳，但辅助化疗有显著获益，而透明细胞癌的结果似乎与一般高级别癌相似，如果不是p53abn则更好。因此，上述所引用的子宫内膜样癌随机试验的结果在很大程度上适用于III期MMRd和NSMP癌以及I-III期p53abn癌。这在PORTEC-3试验的分子分析中也可以看到，该试验显示对I-III期而言，p53abn癌接受联合治疗具有统计学上显著的生存优势。相比之下，POLEmut癌在两组中几乎没有复发。尚不清楚加上化疗是否对MMRd有好处，尽管NSMP癌能从附加化疗中获得一些益处的，尤其是III期患者。强烈建议在随机试验中对分子特征进行前瞻性评估。 建议 ►推荐EBRT同时和辅助化疗（I，A）或交替序贯化疗和放疗（I，B）。 ►单独化疗是另一种选择（I，B）。 ►癌肉瘤应被视为高风险癌（而不是肉瘤）加以治疗（IV，B）。 ►当已知分子分类时，无子宫肌层浸润的p53abn癌和POLEmut有具体的推荐（参见各自的低风险和中风险建议）（III， C）。 晚期病变 对临床明显III和IV期病变的手术 在III期和IV期子宫内膜癌（包括癌肉瘤）中，只有在肉眼完全切除可行且术后并发症（morbidity）可接受的情况下，才应考虑最大限度的细胞减灭术。手术应该在专业化中心进行。术前应进行全面分期，并在肿瘤委员会（tumor board）进行多学科讨论。如果可以彻底切除，可疑肿大淋巴结应予以切除。无可疑淋巴结不应行全面系统的盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术，因为没有证据表明有治疗效果。如果先期手术不可行或不能接受，因此需要进行初次的全身治疗，在化疗有明显反应的情况下，可以考虑延迟手术。 建议 ►对于III和IV期子宫内膜癌（包括癌肉瘤），全面手术前分期和多学科团队讨论后，肉眼切除可行、术后并发症和生活质量可接受时，应该考虑肿瘤减瘤术（IV，B）。 ►如果先期手术不可行或不可接受，应采用初次的全身治疗（IV，A）。 ►如果对全身治疗反应良好，可以考虑延迟手术（IV，C）。 ►只有肿大的淋巴结才应该切除。不推荐系统性淋巴结切除术（IV，B）。 因局部病变范围而不能切除的原发肿瘤 对于表现为不能切除的局部晚期病变和无多发性远处转移证据的患者，治疗选择包括根治性放疗或新辅助化疗视反应而定再手术或根治性放疗（definitive radiotherapy）。根治性放疗包括盆腔EBRT，而后是影像学引导的近距离放疗。可考虑同期化疗以提高放疗效果。使用ESTRO原则，近距离治疗应增强宫体、宫旁或阴道部位肉眼病变的计量。在初次局部治疗（手术或放疗）之后，也应考虑辅助化疗以减少远处转移的风险。 建议 ►对于不可切除的肿瘤，多学科团队讨论应考虑结合EBRT和宫内近距离放射治疗的根治性放疗，或手术切除前或根治性放疗之前新辅助化疗，视反应而定（IV，C）。 ►推荐用影像学引导的近距离放疗以增大宫内、宫旁或阴道病变剂量（IV，A）。 ►根治性放疗后应考虑化疗（IV，B）。 术后残留的盆腔或腹主动脉旁淋巴结 残留淋巴结病变可以用EBRT治疗，使用综合或序贯方式增强淋巴结剂量。IMRT（调强放射治疗技术）降低对周围组织的毒性风险。辅助化疗可以降低淋巴结受累患者发生远处转移的风险。 建议 ►残留淋巴结病变应采用化疗和EBRT（III，B）联合治疗或单独化疗（IV，B）。 ►盆腔和腹主动脉旁淋巴结区域应给予EBRT，并采用综合或连续加强方式（IV，B）增加受累淋巴结剂量。 残留盆腔病变（切缘阳性、阴道病变、盆侧壁病变） 术后残留盆腔病变患者局部和远处复发的风险很高。放疗可以实现长期的局部控制，而化疗可以降低远处转移的风险。应考虑采用个体化的方法，即（化疗）-盆腔放疗后再化疗或辅助化疗后再盆腔±腹主动脉旁淋巴结放疗。 建议 ►多学科团队应考虑放疗或化疗或两者结合的个体化方法（V，B）。 复发性疾病 未曾放疗患者 复发性子宫内膜癌患者的治疗涉及多学科手段，包括手术、放疗和/或系统治疗，这取决于患者的健康状况和意愿、肿瘤扩散模式和既往治疗。关于手术决策需要考虑患者的术后并发症和意愿，可用的非手术治疗和资源。初次治疗和复发之间的时间间隔也应考虑在内。复发性病变患者，包括可切除的腹腔内和淋巴结复发，只有在预估到病变能够完全切除且术后并发症在合理范畴的情况下，才应考虑手术。手术范围取决于肿瘤的播散模式。 子宫内膜癌的局部区域性复发罕见。随着现代影像引导放射治疗的出现，包括调强放射治疗和影像引导适应性近距离放疗在内，放射治疗已成为以前未接受过放射治疗的孤立性阴道复发或局部区域性复发患者的首选治疗方法。在放射治疗前，应考虑去除孤立可触及的阴道复发病灶，以更好地控制局部症状。 建议 ►复发性疾病（包括腹腔和淋巴结复发）患者，只有在预估到病变能够完全切除且术后并发症在合理范畴之内情况下，才应考虑手术。根据复发病变范围和模式以及残留病变数量，术后应考虑全身和/或放射治疗（IV，C）。 ►在经挑选的病例，可进行姑息性手术以缓解症状（如出血、瘘、肠梗阻）（IV，B）。 ►对于局部区域性复发，首选的主要治疗应该是EBRT±化疗加近距离放疗（IV，A）。 ►容易触及的浅表阴道肿瘤可以在放射治疗前经阴道切除（IV，C）。 ►阴道残端复发： —推荐盆腔EBRT 腔内（±间质）影像学引导的近距离放疗（IV，A）。 —对于浅表肿瘤，可以考虑单纯腔内近距离放疗（IV，A）。 ►在放疗前或后可考虑全身治疗（IV，C）。 曾经放疗过局部区域性复发患者 对于以前接受过EBRT±近距离放疗的患者，现代影像学排除转移性疾病后，应考虑在专业化中心实施达到边缘干净目的的彻底切除的根治性手术。中央性局部复发可考虑盆腔廓清术。否则，不论是否全身治疗，进一步放疗应作为根治性治疗。间质性近距离放疗（低剂量率或高剂量率）作为唯一的治疗方式或与EBRT联合治疗可达到1-5年的高局部控制。其他技术如永久粒子植入或手术后电子照射（electron irradiation）、质子和体部立体定向放射治疗（stereotactic body radiotherapy）可推荐给高度选择的患者。每个病例的适当剂量需要因人而异。一些低剂量率的数据表明，>50Gy的剂量可以改善结局。高剂量率数据更多样，表明使用>40Gy剂量可改善局部控制。一般而言，第一和第二疗程的间隔时间较长以及复发<2-4cm的患者往往结局得以改善。多学科管理对于制定个体化计划和明确沟通潜在的副作用和预期的治疗结果至关重要。 建议 ►对于有既往放疗史的患者，当目的是切缘干净的完全切除时，应考虑根治性手术，包括廓清术（IV，B）。 ►所考虑的其他选择包括术中电子放射治疗或其他形式的放射治疗（IV，C）。 ►如果手术不可行，根治性再照射选择包括针对复发的体部立体定向放射治疗、永久性粒子植入或质子治疗。在选定的病例中，有限体积的EBRT再照射和近距离强化放疗可能是一种选择（特别是在距离第一次照射时间间隔较长的情况下）（IV，C）。 ►对于以前只接受过近距离放疗的患者，建议使用EBRT 增强近距离放疗（IV，C）。 ►对于不能选择ERBT再照射的患者，建议仅采用影像学引导的间质近距离放射治疗（interstitial brachytherapy）（可改善结局）（IV，C）。 寡转移（oligometastatic）复发性病变 寡转移（Oligometastasis）是一种疾病概念，定义为局部消融治疗可治愈的有限的转移性肿瘤。一般指有1-5个转移或复发的癌症患者。近些年，寡转移性复发的概念有所演变，并导致治疗方法的改变。在原发癌部位（如果仍然存在）得到控制，转移部位（手术或放疗）消融的某些情况下，可以实现长时间无病间隔，甚至可能治愈。多学科管理对于制定个体化计划、沟通潜在的副作用和预期的治疗结果至关重要。化疗的额外获益并不确定。 建议 ►寡转移性病变患者应考虑局部根治性治疗（IV，B）。 ►治疗方案包括（IV，B）： —手术 —放射治疗，包括立体定向放射治疗 —局部消融技术 ►化疗的额外获益并不确定（IV，B）。 复发性病变的系统治疗 激素治疗在晚期/复发性子宫内膜癌的反应率高达55%。低级别、进展缓慢、激素受体阳性肿瘤似乎从治疗中获益最大；然而，在激素受体阴性肿瘤患者中也观察到临床益处。一般推荐使用孕激素。其他选择包括芳香化酶抑制剂，他莫西芬和氟维司琼（fulvestrant）。在PARAGON试验中，对82例复发受体阳性子宫内膜癌患者队列使用阿那曲唑（anastrazole），所报告的反应率为7%，临床获益率为44%。一项单组II期临床试验显示，来曲唑和依维莫司（everolimus）联合用药有较高的反应率和临床获益率。在复发时应考虑通过活检明确激素受体状态，因为在原发肿瘤和复发之间激素受体的表达可能发生变化。接受激素治疗的患者，需要考虑血栓-栓塞事件的风险。对于血栓形成高风险的患者，应考虑使用低分子肝素预防，并根据当地指南施药。根据雌激素和孕激素受体免疫组化状态预测子宫内膜癌对激素治疗的反应，没有普遍认可的建议。应考虑到以下几点：（1）激素类药物广泛使用，包括醋酸甲羟孕酮和合成孕激素、促黄体激素释放激素拮抗剂、他莫西芬和新一代选择性雌激素受体调节剂；每一种都有不同的分子作用，因此可能有不同的活性；（2）受体阴性状态并非激素治疗的绝对禁忌症；（3）在一些报道中，孕激素受体表达的子宫内膜癌患者对各种激素治疗的反应率更高；（4）评估和评分子宫内膜癌激素受体表达的方法学在所报告的系列中是不同的；（5）评估原发肿瘤中的雌激素和孕激素受体状态可能不能反映复发性或转移性肿瘤的状态，因此对复发性或转移性癌实施活检进行激素受体分析可能是有帮助的；（6）从实用的角度来看，如果在超过1%的癌细胞中发现雌激素受体或孕激素受体的免疫反应性，则将癌细胞解释为受体阳性似乎是合理的，除非提供更有力的经验证的科学证据。 基于比较卡铂-紫杉醇和卡铂-紫杉醇-蒽环霉素的随机三期试验所报告的两组之间的无进展生存和总生存互相重叠但三药联合毒性增加的结果，卡铂和紫杉醇联合是治疗晚期/复发子宫内膜癌标准的化学治疗。没有标准治疗被确定为二线治疗；在所有可用的治疗方案中，反应率约为10-15%。因此，强烈鼓励患者参加临床试验。每周使用的紫杉醇和蒽环类药物（包括可及时的脂质体阿霉素）被认为是有效药物。根据单中心回顾性系列中位无铂期25个月（8-79个月）的患者的结果，距离上次铂治疗时间间隔较长者，可以考虑重新使用卡铂。据报道，再用铂治疗（re-challenge）后的反应率为50%，中位无进展和中位总生存期分别为10个月和27个月。 已经证明，有几个抗PD-1和抗PD-L1检查点抑制剂子宫内膜癌有效，到目前为止，美国食品和药物管理局（FDA）根据对接受传统疗法进展的MSI-高（MSI-H）/MMRd实体肿瘤II期单组治疗试验结果，已经批准派姆单抗（pembrolizumab）用于临床。2019年10月依据报告在该人群中36%反应率的II期试验结果，FDA批准静脉pembrolizumab联合乐伐替尼（lenvatinib）（一种口服多受体酪氨酸激酶抑制剂）用于作为微卫星稳定（即非MSI-H/MMRd）子宫内膜癌二线系统性治疗，包括那些浆液性癌患者亦有明显效果。目前还没有3期随机数据。 约30%的子宫浆液性癌显示HER2/neu过度表达。一项小型随机2期试验显示，紫杉醇和卡铂联合或不联合曲妥珠单抗（trastuzumab）治疗HER2/neu阳性病变，中位无进展生存期增加4.6个月。抗血管生成药物和PI3kinase/mTor和MEK抑制剂也表现出活性，但由于试验样本数量有限、结果不一致和药物治疗指数低，疗效可靠的证据尚不确定，这表明在设计良好、适当效力（properly powered）的分子驱动随机试验中进一步研究是有必要的。 建议 ►激素疗法是无快速进展病变的低级别癌患者首选的一线系统治疗（II，A）。 ►推荐孕激素（醋酸甲羟孕酮200（-300）mg和醋酸甲孕酮160 mg）（III，A）。 ►激素治疗的替代选择包括芳香化酶抑制剂、他莫西芬、氟维司琼（III， C）。 ►标准化疗方案为卡铂AUC 5-6 紫杉醇175mg/m2，间隔21天，6个周期（I，A）。 ►无标准的二线化疗。阿霉素和紫杉醇被认为是最有效的治疗方法（IV，C）。 ►对于无铂间期较长患者，可考虑重新使用铂类（IV，C）。 ►采用派姆单抗的基于抗PD1的免疫治疗，可考虑作为MSI/MMRd癌的二线治疗。派姆单抗和多酪氨酸激酶抑制剂乐伐替尼联合应用可以考虑用于微卫星稳定型癌的二线治疗（III，B）。然而，由于不同国家的监管批准或报销有所差别，其使用可能受到限制。所有复发病变患者都应给予参与临床试验的机会（V，B）。 姑息性放疗 从历史上看，放疗一直是一种有效的治疗方法，以减轻盆腔病变或全身转移引起的出血和疼痛。大多数患者能迅速缓解疼痛和暂时止血。 建议 ►放疗用于缓解骨盆或全身病变相关症状（IV，A）。 ►低分割小体积EBRT（Hypofractionated small volume EBRT）可用于治疗不适合根治性治疗患者的原发病变（IV，B）。 放疗原则 下面章节介绍一般原则、辅助放射治疗、根治性治疗以及复发病变放射治疗的原则。 一般原则 最先进的技术和放射治疗剂量是根据临床结果、病理和包括合并症在内的患者因素加以选择的。对于复杂治疗或罕见病例，建议转介到专业化中心。建议对毒性反应进行前瞻性评估。病人应该在适当的时候就盆腔护理和身体总体情况和性康复进行咨询。 辅助放疗 放疗最好在手术后6（-8）周内开始，或与化疗一起安排。 EBRT 推荐IMRT/VMAT技术，因为与四野常规或3D适形方案相比，更适形的剂量分布增加了正常组织的保护。临床目标体积（clinical target volume，CTV）覆盖盆腔淋巴结（髂外、髂内、闭孔、髂总远端）、宫旁和阴道上段。当宫颈间质受累和/或盆腔淋巴结受累时，覆盖髂总上段淋巴结和主动脉下骶前淋巴结（upper common iliac and sub-aortic pre-sacral lymph node）。根据阳性淋巴结的位置和数量、前哨淋巴结的位置以及是否累及子宫外原发肿瘤，淋巴结靶体积可延伸至包括主动脉分叉或腹主动脉旁淋巴结，直达或略高于肾血管水平。当有切除边缘阳性、盆腔腹膜病变或阴道受累者时，CTV应个体化。满意充盈的膀胱可减少小肠和膀胱的受照体积。计划目标体积（PTV）应考虑潜在的内脏蠕动，这取决于在治疗过程中使用的验证方法。通过锥形束CT重复体积成像的图像引导放射治疗（使用所谓的计划库或每日计划技术）可以使用较小的CTV-PTV边缘来减少正常组织毒性。处方剂量通常为45-50.4Gy，分25-28次照射，5-6周完成。对残留淋巴结病变、囊外淋巴结扩散部位和阳性侧切缘给予综合或序贯的EBRT增强，总剂量为55-60Gy EQD210用于显微镜下残留病变，或高达66Gy的剂量针对肉眼/体积大的病变。对于III期病变、浆液性组织学类型和/或复发性病变，可考虑同步和辅助化疗。 阴道近距离放疗 行阴道检查以确保阴道残端愈合良好，并评估阴道大小和形状，以指导施源器（applicator）的选择。通常使用阴道圆筒（vaginal cylinder），但根据病人的解剖情况，也可以使用其他施源器。目标体积是个体化确定，通常是阴道的上三分之一，深度5毫米（包括阴道上部和活性长度的中间部分）。高剂量率近距离放疗剂量通常为21-24Gy，分3-4分割剂量（fractions）至施源器表面0.5 cm，或在EBRT之后增加8-11Gy，分2-3个分割剂量。治疗残余病变或阳性切缘需要更高的剂量。脉冲剂量率近距离放疗可用于EBRT后以15-25 Gy增加肉眼残留病变剂量。治疗计划选项是使用每个施源器大小和治疗长度的标准库计划或使用成像引导的适应性近距离放疗。在应用成像引导的适应性近距离放疗的机构中，通过CT扫描或MRI对施源器进行成像，评估施源器是否靠近阴道粘膜和受威胁器官（organs at risk）。这允许验证和计算累积剂量，特别是如果阴道近距离放疗作为EBRT后的增强之时。当术后有残留阴道病变时，强烈建议使用与治疗复发性病变类似的原则，实施成像引导的适应性近距离放疗。 根治性治疗 对于因医学原因手术治疗乃禁忌的原发肿瘤，可采用EBRT、近距离放疗或两者结合的根治性放疗（definitive radiotherapy）。如果患者在医学上不适合手术，考虑是否可以忍受长时间的EBRT，如果不能，可以采用更低分割剂量（hypofractionated approach）的方式。宫内近距离放疗作为唯一的治疗方式用于低级别早期病变，而EBRT和腔内近距离放疗联合用于高级别肿瘤和/或子宫深肌层浸润。可能需要专业化的麻醉审查来评估是否适合近距离放疗，或者近距离放疗是否只能在局部麻醉的情况下应用。更晚期不能手术病变可采用盆腔EBRT和宫内近距离放疗联合铂基化疗或不联合化疗。EBRT计划至少采用三维适形放射治疗，以确保覆盖整个子宫。首选的技术是利用自适应图像引导的强度调节放疗，以验证目标体积覆盖范围并最大限度地保护正常组织。如果近距离放疗不可行，可以使用高度适形EBRT增强（IMRT或全身立体定向放疗）将子宫肿瘤部位的总剂量提高到至少65Gy。 建议使用图像引导的适应性近距离放疗，最好在近距离放疗时使用MRI，以优化肿瘤覆盖范围和受威胁器官的剂量。近距离照射施源器应包括宫内施源器（最好是专用的、对较大子宫有多个通道的施源器）和阴道组件（vaginal component），这取决于任何子宫外病变的程度。可能需要间质插植（interstitial applications）应用以获得足够的覆盖。鉴于子宫内膜癌根治性治疗病例罕见，建议转介到专业化的中心。肿瘤相关靶体积包括MRI上（残余）总肿瘤体积（GTV- res），CTV是整个子宫和EBRT前的任何宫外延伸部位。治疗计划的目标包括总剂量（EQD210）至少80Gy至GTV-res，单独近距离放疗CTV D90约48Gy，EBRT联合近距离放疗60-65Gy。 复发性病变 复发性子宫内膜癌的放射治疗取决于疾病的部位和以往的治疗。它包括EBRT，近距离放射疗法，或者两种方法的结合。同时或序贯化疗也可以考虑。 单纯放疗或之前仅接受过近距离放疗 盆腔EBRT按照上述指南使用。近距离治疗用于增加阴道内复发病变剂量；在某些浅表肿瘤的病例中，可以单独考虑近距离治疗。近距离治疗施源器选择包括阴道圆筒或模具用于浅表病变，而间质施源器可用于较大的肿瘤。 建议使用图像引导的适应性近距离放射治疗，最好在近距离放射治疗时使用MRI，以最大限度地兼顾覆盖肿瘤和受威胁器官的剂量。当使用图像引导的自适应近距离放疗时，应遵循最新的GEC-ESTRO对原发性阴道癌的建议，对目标体积进行轮廓描画，结合EBRT和图像引导，目标为总剂量（EQD210）80-85Gy到CTV D90，近距离放射疗法。如果由于肿瘤位置或局部解剖原因近距离治疗不可行，则使用序贯EBRT增强配合适形放疗、IMRT或立体定向体放疗以提供至少65 Gy EQD210的总GTV剂量。 再照射 再照射是根据病变程度、以前的照射野和距离以前治疗的时间长短个体化考虑。一般来说，无病间期较长的复发以及复发病变小于2-4cm的患者往往预后较好。理想情况下，这应该在前瞻性收集剂量学和临床数据的专科中心进行。最常见的再照射技术是腔内间质近距离放射治疗，最好是在CT扫描或MRI引导下进行图像引导。然而，在某些病例中，EBRT、立体定向放疗、质子或碳离子治疗是选择之一，特别是盆腔侧壁或淋巴结病变。受威胁器官剂量限制应考虑先前的放射治疗以获得累积剂量。一些低剂量率数据表明，剂量超过50Gy可改善预后。高剂量率数据的差异更大，一些研究表明，剂量超过40Gy EQD210可以改善局部控制。 病理评估原则 以下部分介绍了为病理评估所提交标本的要求，包括标本大体观和取材、病理报告和分子分类。这些章节是根据ISGyP、国际癌症报告合作组织（Inter- national Collaboration on Cancer Reporting）和世卫组织肿瘤分类（第5版）最近发表的建议提出来的。 提交病理评估标本的要求 患者信息、以前的细胞学、组织学标本、临床和影像学资料需要包括在标本申请单中，特别是如果没有患者电子档案时。这需要提供详细的活检和手术标本（子宫切除术的类型，是否有卵巢和输卵管，是否有淋巴结，以及淋巴结部位的注释）。活检应在装有液体固定剂（10%中性福尔马林更好）的容器中送到病理科。手术标本应该用固定物或最好是如果有具体的工作流程并且微生物风险得到控制时新鲜送检。这样就可以能够恰当地切开子宫，并获取新鲜组织用于研究。 标本收集和取样（grossing and sampling） 所有的病理报告应包括详细的部分，代码/组织块，所有组织块的来源/名称应在上面记录。 标本需要定位，这意味着子宫前壁和后壁要用解剖学标志来识别，如腹膜反折和圆韧带/卵巢。接收到的所有器官/结构都应记录在案，并记录其尺寸和大体观（gross appearance）。 病理实验室收到标本后应立即切开子宫，尽可能在打开后一小时内将其置于福尔马林中。如果子宫没有立即送到病理实验室，则需要在技术层面正确地切开子宫腔，以保证适当的固定。最好沿着子宫侧壁切开（3和9点钟方向），虽然12和6点钟方向也是可以接受的。 病理实验室人员和/或病理学家应处理好标本库和/或研究方案对新鲜组织的需求，这项任务应在病理实验室收到标本后立即完成。 在子宫切除术标本中推荐使用墨水标示腹膜和/或非腹膜面，在有宫旁组织和阴道残端的根治性子宫切除术标本中，则必须使用墨水。 至少必须提供肿瘤的最大径线，尽管是建议提供三维径线。建议采用水平/横向切片。建议在肿瘤最大直径处每厘米取一块切片。 如果术前子宫内膜取样有恶性诊断，肉眼检查无可见病变或有不典型子宫内膜增生/EIN病史，则应提交整个子宫内膜和相邻的子宫内膜内肌层进行镜检。同样，由于其他原因（平滑肌瘤、子宫腺肌症等）获得的子宫切除术标本，当子宫内膜不明显，但在初始组织学切片上发现子宫内膜癌或不典型子宫内膜增生/EIN也应如此。 至少需要一个完整的子宫壁（包括浆膜）切片，以显示子宫肌层受侵犯的最深点。 提交的切片数量在子宫腺肌症中不应改变。然而，当因肿瘤累及子宫腺肌症而难以评估子宫肌层侵犯时，更多子宫壁切片可能是有帮助的。 只要可能，肿瘤与其周围的交界面应提交显微镜检查。这有助于测量子宫肌层浸润的深度和识别出前驱病变（precursor lesions）。 至少应提交一个具有代表性的非肿瘤性子宫内膜切片进行镜检。此外，任何与肿瘤分离的在肉眼上确认的子宫内膜病变均应提交。 Lynch综合征患者的子宫切除标本中，所有子宫内膜大体异常都需要提交显微镜检查。在没有大体病变的情况下，子宫内膜应完整提交，包括子宫下段。 最少两个节段（一前，一后）应该从子宫下节段提交。 剖开子宫前应在宫旁组织/宫旁取样，这样可以最大限度地减少发现残留的机会。所有的宫旁组织/宫旁都应提交组织学检查。如果在宫旁组织/宫旁肉眼可见肿瘤，最近端宫旁切面应包括邻近的宫颈壁外部部分。 在子宫内膜癌切除标本的肉眼检查过程中，子宫颈应该附着在子宫体上。至少应从肉眼无明显病变的宫颈处切取两个全层厚度切片（一前和一后）。当子宫内膜癌明显累及子宫颈时，至少应提交两个具有代表性的累及子宫颈的肿瘤切片。这些切片必须包括宫颈壁的全部厚度和宫颈外口或阴道残端边缘。 粉碎后的子宫切除术标本的肉眼检查，需要特别注意是否有子宫内膜异常，尽管在某些情况下可能是极难见到。如果发现这样的异常，整个子宫内膜病变和邻近的子宫肌层应提交镜检。此外，应对包含任何浆膜表面的肌层组织进行取材。如果子宫内膜肉眼看上去无明显病变，且最初的代表性切片显示存在非典型子宫内膜增生/EIN或子宫内膜癌，则需要仔细重新检查，同时提交所有可见的子宫内膜和相邻的子宫肌层。如果破碎的标本含有子宫颈，则应进行具有代表性的取样。 必须仔细地肉眼检查输卵管，任何肉眼可见的异常部位都应取材进行镜检。如果输卵管无明显病变，应采用连续切片和广泛检查伞端方式（根据SEE-FIM方案）切取整条输卵管镜检，特别是对浆液性癌和癌肉瘤，而在其他情况下只是应该采用SEE-FIM方案指南完整提交伞端，连同输卵管其余部分的代表性切片。 卵巢的肉眼检查必须仔细。如果是子宫内膜浆液性、透明细胞癌或癌肉瘤，应以2-3mm间隔垂直于长轴将整个卵巢切开。如果可能，这种方法可以用于其他子宫内膜癌组织学类型行子宫切除术同时卵巢切除术标本。如果后者无法实施，每个卵巢至少应提交两张切片。 大网膜切除术是子宫内膜浆液性癌、未分化癌和癌肉瘤分期的一部分。应提供大网膜的大体外观和测量。大网膜组织应每隔0.5cm切片以发现小的异常。如果大网膜明显阳性，一个或两个有代表性的切片已足以显微镜下评估，但如果是肉眼阴性，应提交每2或3厘米大网膜最大径线的一个有代表性的切片或至少四个组织块。 不同解剖学部位的淋巴结应分别装入适当标记的标本容器，并分别处理。应该谨慎地从脂肪组织中分离出来。这可以通过彻底的肉眼检查和触诊来完成。在较大的淋巴结周围应保留少量的脂肪组织，以评估是否有淋巴结外扩散。2毫米以下的淋巴结完全包埋。如果大于2毫米，应按2-3毫米的间隔垂直于淋巴结长轴平行切片。所有肉眼不明显的淋巴结组织都应送镜下检查。每盒淋巴结提交的数目和提交的方式，例如，如果非常小时的整块或切片，应在切片的代码标签上注明。对于淋巴结明显阳性的，应提供肿瘤受累最大的代表性切片及周围脂肪组织进行镜检，并在切片标签上加以注明。 前哨淋巴结的描述应包括大体测量和大体外观描述，包括是否存在染料。垂直于其长轴的淋巴结以2-3mm间隔切片。淋巴结周围应该留有一小圈脂肪组织。将整个淋巴结放入适当编码的盒中提交显微镜检查。鼓励超分期（即，切更多切片和/或角蛋白免疫组化）。目前还没有通用的超分期方案。 由于重复性差，由于会干扰前期分析问题（pre-analytical issues）和交叉污染（carryovers）的可能性，不鼓励将冷冻切片用于术中评估是否存在子宫肌层侵犯。 病理结果报告（必填项） ►组织学评估所提交的标本描述 ►附着的解剖结构 ►伴随标本 ►肿瘤类型（WHO肿瘤分类第五版） ►肿瘤分级（FIGO和WHO肿瘤分类第五版）。子宫内膜样子宫内膜癌采用FIGO分级标准：1级、2级和3级肿瘤表现为≤5%、6-50%和>50%实性非腺样（包括筛状）、非鳞状生长。大多数细胞（>50%）存在严重的细胞异型性时分级增加1级，但当细胞核异型性与结构不相称时，应排除浆液性癌。世界卫生组织（WHO）肿瘤分类（第五版）推荐的分级标准为两个分级，其中1-2级为低级别，3级为高级别。 ►在所有子宫内膜癌中，子宫肌层浸润的有无及深度应报告为“无或少于一半”或“一半或更多”。测量应从相邻的子宫内膜-肌层界面进行。 ►如果子宫肌层浸润发生在子宫腺肌症内的癌，无论是否起源于子宫腺肌症，应根据其在子宫肌层中的位置报告最深的肌层浸润点。如果是外生性肿瘤，应通过鉴别相邻的子宫内膜连接处并与肉眼外观相联系来测量子宫肌层受侵犯的深度，而不是肿瘤的厚度。对于累及息肉的肿瘤，只有当肿瘤侵犯其下方的子宫肌层时才测量浸润深度。 ►LVSI应是明确的，应报告为局灶和广泛性/显著性（5条或更多血管）。评估子宫肌层浸润深度不应纳入LVSI。 ►宫颈间质浸润：为了标准报告，应以切片中所确认的最上面的宫颈内口黏液腺体作为宫颈内口的上限。 ►阴道受累。 ►子宫浆膜受累。肿瘤浸润子宫肌层全层，并到达间皮下纤维结缔组织或间皮层，应报告浆膜受累；肿瘤可能存在也可能不存在于子宫表面；结缔组织增生反应可能存在，也可能不存在。 ►宫旁组织受累。 ►附件受累。应注意确定卵巢受累是考虑为转移性还是“同步发生的”。同时发生于子宫内膜和卵巢的低级别子宫内膜样癌在绝大多数病例中被证实在克隆上是有关联的。当符合以下标准时，其所报告的惰性生物学行为支持保守治疗：（a）两种肿瘤均为低级别；（b）子宫肌层浸润<50%；（c）无任何其他部位受累；（d）在任何部位均无广泛的LVSI。应该报告这些参数，并包含在具体的评论中。 对于伴有输卵管上皮内（粘膜）癌的浆液性子宫内膜癌，伴或不伴间质浸润的病例，应采用辅助技术来帮助确定输卵管病变是独立存在还是转移而来。在子宫内膜样子宫内膜癌的病例中，对这一发现应说明清楚其预后意义未知。 ►网膜受累。 ►腹膜受累。 ►淋巴结状态包括前哨淋巴结状态报告发现的淋巴结总数和阳性淋巴结的数量，以及是否存在淋巴结外扩散（列出所有分离部位）。微转移（>0.2mm至2mm）报告为pN1（mi）。不大于0.2 mm的区域淋巴结ITCs应报告为pN0（i ）。 ►病理证实的远处转移。 ►需要的辅助技术（p53、MSH-6和PMS-2的免疫组化，辅之以MLH-1和MSH-2， MLH-1/PMS-2表达降低病例中的MLH-1启动子甲基化分析）。额外的免疫组化标记可能对病理诊断（PTEN、p16、ER、Napsin A、外消旋酶（Racemase）、Pax8、E- Cadherin）或预后（L1CAM）很重要。 ►临时病理分期肿瘤委员会/多学科小组会议。子宫内膜样癌TNM分期系统（国际癌症控制联盟和美国癌症联合委员会版本）与广泛使用的FIGO分期系统基本一致。 病理结果报告（推荐项与分期无关，支持证据有限） ►肿瘤部位。 ►肿瘤大小。 ►混合癌和癌肉瘤中不同成分的百分比。 测量子宫肌层浸润的绝对深度，子宫肌层被肿瘤浸润的百分比，子宫肌层内、中或外三分之一的浸润，子宫肌层浸润肿瘤到浆膜表面的距离。 微囊性，延长型，碎裂型侵犯。 ►腹水细胞学检查（如有）。 推荐辅助调查。 分子分类 是在所有子宫内膜癌病例、是在高级别或高风险肿瘤或还是在任何情况下，使用分子分类，其决定取决于资源的可及性和每个中心多学科团队的决策。 推荐实施的分子分类，是使用Vermij等提出的诊断算法，作为TCGA替代。这种诊断算法需要检测三种免疫组化标记（p53、MSH-6、PMS-2）和POLE体系突变分析（外显子9、11、13、14）。Leon-Castillo等对POLE变异的致病性的解释提供指导意见。 肿瘤五种类别得到公认：（1）超突变/具有致病性POLE突变；（2）MSI/MMRd高突变（MMR蛋白免疫反应性丢失）；（3）高拷贝数/p53abn（p53突变免疫反应型）；（4）低拷贝数/NSMP（保留MMR蛋白免疫反应，以及p53野生型免疫反应模式）；（5）多重分类（包含了上述类别中任何标记的组合）。 如有可能，分子分类资料应整合入常规病理诊断中。报告应包括用于免疫组化和POLE突变分析方法的信息。应该包括文献中关于检测到的每个POLE突变致病性的信息。 向罹患子宫内膜癌女性提供肿瘤心理支持 子宫内膜癌，即使预后相对较好，也是一种威胁生命的疾病。治疗可能带来显著毒性，导致大量的短期和长期副作用，各种行为和生活领域的功能丧失以及社会心理困扰。患者及其照顾者（caregivers）在应对和调整方面可能面临重大挑战。 因此，持续评估心理困扰、性功能障碍和精神疾病合并症（co-morbidity）以及识别心理社会需求极为重要。第一步包括对患者痛苦的早期评估和识别。有几种标准化和有效的筛查工具可用，如医院焦虑和抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale）或易于使用的痛苦温度计（Distress Thermometer）。根据诊断过程的结果，应提供各种干预措施，如咨询、个人或团体心理治疗、心理教育干预、艺术治疗或放松技巧。对于生殖器官疾病患者，癌症本身、手术治疗和随后的激素丧失均可能损害性功能。因此，讨论和治疗性问题应作为整体方法的一部分。 为了使患者有能力应对疾病、治疗带来的生理和心理长期副作用，并维持生活质量，他们应该接受个性化的生存护理计划（survivorship care plan），这包括各类信息和生活方式教育以及继发恶性肿瘤和其他疾病的预防知识。应向所有患者提供与病人利益团体（advocacy group）的联系方式。 |
|
|
