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尿路结石是泌尿外科住院病人中最多的一种疾病，其中以输尿管结石最为凶险。 输尿管结石一般为肾结石随着尿液下移到输尿管所致。结石位于肾脏之时，病人仅仅有腰部隐痛不适，一旦进入并嵌顿于输尿管，就会给病人造成极大的困扰。 由于输尿管管腔较细，且存在三个生理性狭窄，结石进入输尿管，就如同一个调皮的孩子挤入狭窄的墙缝，卡在狭窄处，既无法前进，又无法后退！ 肾脏产生的尿液只能从结石与输尿管之间的缝隙中缓慢通过，导致肾脏内积存的尿液越来越多，形成所谓“肾积水”，肾积水实际上就是肾积尿！ 肾脏及结石上方输尿管内过多的尿液会增大管腔内的压力，导致肾盂及结石上方的输尿管扩张。此时做彩超，会报告肾盂分离，输尿管扩张。 当输尿管扩张到一定程度，结石所在处的输尿管管径超过了结石的直径，结石便随着尿流继续下降，直到下一处“关卡”，结石就如此走走停停，而一旦越过第三个生理狭窄，进入膀胱，多数都能顺利排出。 一般而言，小于5mm的结石98%可以自行排出，而＞10mm结石，基本没有排出希望！ 大小在6～10mm的结石则既有可能自行排出，又有可能排不出来。 当结石嵌顿在输尿管内时，可引起肾绞痛发作、血尿，那个疼痛的滋味堪称顶级，是世界上最疼的疾病之一！有时还会伴有细菌感染，引起高热、脓毒血症。对病人来讲，更为凶险！ 针对6～10mm的结石，我们可以使用一些药物，帮助排石，增加结石排出的几率，同时减少肾绞痛的发作频次。 如果把6～10mm的结石比作“吕布”，我们正好有三个“英雄”来迎战：α受体阻滞剂（代表药物坦索罗辛）；钙离子拮抗剂（代表药物硝苯地平）；磷酸二酯酶5抑制剂(代表药物他达拉非)。 一、α受体阻滞剂（代表药物坦索罗辛）三类药物以α受体阻滞剂（坦索罗辛）在输尿管结石排石治疗方面的研究最多。 坦索罗辛是选择性α1肾上腺素受体阻断剂，可松弛前列腺平滑肌，主要用于改善前列腺增生症、前列腺炎引起的排尿困难等症状。 人类的输尿管平滑肌中同样存在有a1肾上腺素受体，特别是下段更为丰富，因此，坦索罗辛同样可以松弛输尿管，让输尿管的管径扩张，有利于结石排出。 国内著名的泌尿外科专家叶章群及曾国华教授等发表的一个多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，结果表明坦索罗辛对促进输尿管结石的排出及减轻肾绞痛的发作有良好的作用，尤其是0.5-1cm的输尿管末端结石。 国外的一些研究也认为，坦索罗辛对5～10mm大小的结石能增加排石率约30%。因此也被EUA、AUA的指南推荐。 坦索罗辛治疗输尿管结石的剂量为：0.2-0.4 mg，每天1次。可以先从小剂量开始，如无不良反应，再增加至0.4mg。坦索罗辛的不良反应有头晕、直立性低血压、逆行射精等。 二、钙离子拮抗剂（代表药物硝苯地平）很多人对于硝苯地平并不陌生。 硝苯地平作为钙通道阻滞剂，抑制心肌细胞膜的钙离子内流，减弱心肌收缩力，减少心肌氧耗；同时还可抑制血管平滑肌的收缩，扩张全身血管及冠状动脉，起到抗高血压、防治心绞痛的作用。 研究显示，硝苯地平同样可以选择性地抑制输尿管平滑肌细胞膜钙离子内流，抑制平滑肌细胞收缩，从而扩张输尿管，促进结石排出，并对肾绞痛的发作有一定的缓解作用。 但在治疗输尿管结石方面，硝苯地平总体上弱于坦索罗辛。 三、磷酸二酯酶5抑制剂(代表药物他达拉非)磷酸二酯酶5抑制剂(PDE5i)是一类促进男性勃起功能的药物，有西地那非、伐地那非和他达拉非等。 其中，他达拉非是目前 PDEi中半衰期最长的，被FDA批准用于治疗性功能障碍、前列腺增生导致的排尿症状及肺动脉高压。 研究人员在动物和人类的体外模型中发现，磷酸二酯酶5抑制剂(PDE5i)同样对输尿管平滑肌具有松弛的作用，其通过增加 NO 的释放，从而诱导输尿管平滑肌松弛。 这一发现提示磷酸二酯酶5抑制剂也可能对促进排石有利。 国外一些学者对输尿管结石使用他达拉非、坦索罗辛、安慰剂做了研究，发现与安慰剂相比，他达拉非与坦索罗辛均能提高排石率，减少肾绞痛的发作；他达拉非与坦索罗辛的对比中，他达拉非的排石率甚至略胜一筹，二者联用，效果更佳！ 但由于研究数据有限，有效性及安全性仍待进一步确认，欧洲EUA2020指南在输尿管结石的排石治疗中，不推荐使用他达拉非联合坦索罗辛方案，在各种药物中，指南强烈推荐α受体阻滞剂坦索罗辛用于5～10mm的输尿管结石排石治疗。 四、其他其他排石药物还有：孕激素黄体酮、糖皮质激素类，中医药等。由于黄体酮及糖皮质激素类属于激素，副作用大且疗效不确切，国外很少有使用，近期国内的使用也被叫停。 至于中医药，是我国的特有治疗方法，由于缺乏高质量的临床试验来证明哪一种中医药更有效，这里不过多推荐。 总结： 输尿管结石，容易引起肾积水，损害肾功能，诱发肾绞痛发作，行给予充分重视。当结石大小在5～10治疗时，可以尝试药物排石治疗，目前有较多的证据证明坦索罗辛较硝苯地平更能够促进排石，减少肾绞痛的发作频次，可以优先选择。他达拉非目前的试验结果显示具有很好地排石效果，尚需要更多的临床数据来证明其安全、有效！ 参考文献: [1]中华医学会泌尿外科学分会. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]. 5 版. 北京:人民卫生出版社,2014:1,56,114． [2]Doluoglu OG,Demirbas A,Klinic MF,Karakan T,Kabar M,Bozkurt S,et al.Can sexual intercourse be an alternative therapy for distal ureteral stones?A prospective,randomized trial(a pilot study).Urology 2015:85:59-63. |
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