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Clinical study on tamsulosin and f Citrus–T medica for the treatment of distal ureteral calculi after extracorporeal 【摘要】 目的 探讨坦索罗辛联合枸橼特对输尿管下段结石体外冲击波碎石术后辅助排石和缓解疼痛的疗效。方法 采用随机对照临床观察的研究方法。2022年11月～2023年4月收治的单发输尿管下段结石体外冲击波碎石术后患者120例，男75例，女45例。年龄20～75岁。随机分为4组，每组30例。结石直径5～15mm。所有患者采用ESWL治疗后，对照组除适度增加饮水外不采取任何辅助排石措施；枸橼特组口服枸橼特粉剂6g,2次/d；坦索罗辛组口服盐酸坦索罗辛（商品名：哈乐）0.2mg，1次／d；枸橼特联合坦索罗辛组口服枸橼特颗粒6g,2次/d及口服盐酸坦索罗辛0.2mg，1次／d。所有患者治疗观察期2周。结果 SWL术后2周根据影像学检查结果评估各组结石排净率。对照组为78.2％，枸橼特组为87.6％，坦索岁辛组为91.4％，联合治疗组93.2％。枸橼特、坦索罗辛组、联合组与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0．05)。联合治疗组与其余3组相比，差异均有统计学意义(P<0．05)。治疗期间肾绞痛的平均发作率对照组38.2%，热淋清组30.1%、坦索罗辛组28.1%、联合治疗组10.0%。热淋清组与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。坦索罗辛组及联合组与对照组及枸橼特组比较，差异有统计学意义(P<0．05)。排石时间分别为对照组（9.5±4.3）d，枸橼特组(7.1±3．2)d，坦索罗辛组(5.3±1.8)d，联合组(4.3±1.6)d。后三组与对照组比较差异均有统计学意义(P<0．05)。结论 输尿管下段结石行SWL后，应用坦索罗辛枸橼特辅助排石安全、有效，能显著提高结石排出率，减少治疗期间肾绞痛的发生率，缩短排石时间，坦索罗辛和热淋清联合应用效果更好。 【关键词】输尿管下段结石；体外冲击波碎石；坦索罗辛；枸橼特 输尿管结石是泌尿外科的一种常见病多发病，其发生率高达12％，其中70％位于输尿管下段。输尿管下段结石引发的肾绞痛是泌尿外科常见的急症之一，可以采取ESWL治疗。但是术后排石仍有较多并发症发生。我院于2022年11月～2023年4月对120例行ESWL治疗后的输尿管下段结石患者，采用坦索罗辛和枸橼特治疗，观察其辅助排石、缓解肾绞痛症状的疗效。现将结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组120例。男75例，女45例。年龄20～75岁。均经B超、KUB或者泌尿系CT平扫等检查，确诊为单侧单发输尿管下段结石，结石直径5～15mm。排除全身出血性疾病患者、新发生的脑血管疾患、心衰及严重心律失常、妊娠、既往有SWL或同侧输尿管手术病史、急性尿路感染、明显的肾积水（(肾集合系统分离≥2.0 cm)、非结石梗阻引起的肾功能不全以及肥胖的患者。患者签署知情同意书后随机分为对照组、枸橼特组、坦索罗辛组、联合组，每组30例。4组的年龄、性别比例、结石大小比较差异均无统计学意义(P>0．05，表1)。 表1 4组输尿管下段结石患者基本情况比较
注：各组间比较，差异无统计学意义(P＞0．05) 1.2 治疗方法 所有入选患者均以惠康ESWL碎石机(深圳市惠康医疗器械有限公司)进行ESWL治疗，工作电压：13．0 kV，冲击次数：2000～2200次。ESWL结束后，所有患者在治疗期间适量增加运动并每天需饮水不少于2 L。对照组除适度增加饮水外不应用任何辅助排石药物；枸橼特组口服枸橼特6g,2次/d；坦索罗辛组口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2mg，1次／d；枸橼特联合坦索罗辛组口服枸橼特6g,2次/d及口服盐酸坦索罗辛0.2mg，1次／d。治疗期间出现肾绞痛，给以口服止痛药物治疗。观察各组治疗期间结石排出情况、排出时间以及肾绞痛出现频率、程度。治疗期间见有结石排出即来医院复诊。每周至少复查一次B超或KUB，证明结石排出后停用药物治疗，观察2周后仍未排出者再次行ESWL或输尿管镜下碎石。 1.3统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析和处理。以P<0．05为差异有统计学意义。 2 结果 ESWL术后排石情况及肾绞痛发生情况见表2。结石排净率枸橼特组、坦索罗辛组、联合组与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0．05)。联合治疗组与其余3组相比，差异有统计学意义(P<0．05)。排石时间枸橼特组、坦索罗辛组、联合组与对照组比较差异均有统计学意义(P<0．05)。治疗期间肾绞痛的平均发作率枸橼特组与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。坦索罗辛组及联合组与对照组及枸橼特组比较，差异有统计学意义(P<0．05)。坦索罗辛组2例、联合组1例患者在服用坦索罗辛后出现一过性低血压，平卧后缓解，未予特殊治疗。4组患者无因药物不良而退出治疗者。 表2 ESWL术后4组排石情况肾绞痛发生情况
3 讨论 由于ESWL疗效肯定、创伤小、无需麻醉及住院且并发症较低，仍是治疗输尿管下段结石的首选方法。但是ESWL可以引起输尿管壁水肿，结石碎块可引起输尿管平滑肌痉挛，导致术后排石过程中仍有疼痛、血尿等并发症的出现，以及单次碎石后结石清除率不稳定。因此，如何有效改善输尿管结石单次碎石的结石清除率、降低并发症的发生，除了改善碎石设备的性能，寻找有效的辅助药物已成为近年的临床关注点。本研究结果显示输尿管下段结石ESWL术后，应用坦索罗辛和枸橼特辅助排石安全、有效，能显著提高结石排出率，减少治疗期间肾绞痛的发生率，缩短排石时间。 研究显示人类输尿管平滑肌中存在大量的a、ß肾上腺素能受体和胆碱能（M）受体，a受体主要是a1受体，a1受体的密度高于ß受体和M受体的密度，其又分为a1A、a1B、a1D三种亚型。SIGALA等[6]研究显示在人类的输尿管下段平滑肌中a1A、a1B、a1D受体的表达密度高于上、中段输尿管约1倍。其中a1D受体密度占整个输尿管a1受体的一半，而远端输尿管a1D受体分布密度最高，其次是a1A受体。a1D受体在远段输尿管的生理方面起主要作用[7]，导致远段输尿管痉挛和逼尿肌收缩作用最强。结石下移时刺激、兴奋输尿管及膀胱a受体，而导致输尿管平滑肌痉挛、收缩，尿流通过受阻；同时刺激膀胱三角区收缩、疼痛，进而影响结石排出并出现症状。同时，输尿管壁间段是输尿管最窄的生理狭窄区，对结石的移动阻碍最大。a1受体阻滞剂可以抑制输尿管平滑肌张力，降低输尿管蠕动频率和幅度，增强尿液传输能力及尿流脉冲，进而增加结石上方的压力，降低结石下方的输尿管阻力，在结石 的上下方建立一个压力梯度，形成一个较强的推力，从而促进结石的排出[5]。因此， a1体受体阻滞剂是目前输尿管下段结石ESWL术后辅助排石的理想药物。盐酸坦索罗辛是一种高选择性a受体阻滞剂，能够高选择性阻断a1A及a1D受体，从而抑制输尿管平滑肌痉挛，减弱因痉挛导致的无序逆行蠕动的频率和幅度，但不减少输尿管的自然蠕动，从而有效地促进输尿管结石的排出，并减少肾绞痛发生次数。 枸橼特不是药品，是特殊膳食。枸橼特是补充能量类的营养食品，其配方中应用了硫酸镁。那么硫酸镁有什么生理及药理作用？首先硫酸镁是药食两用产品，除了作为药品，也是饮食中常用的补充剂。 在药理上 ，硫酸镁 具有松弛输尿管平滑肌，抑制输尿管痉李，并具有中枢镇静、镇痛、解痉的作用。 因此临床上医生会建议结石患者服用 枸橼特，这正是基于枸橼特中有硫酸镁这一特殊配方，硫酸镁具有止痛排石抗炎的作用。 硫酸镁是一种镁补充剂，化学式是 MgSO 4 ，这意味着它可以 分解为镁和硫酸盐，后者是硫和氧的组合。可以帮助治疗 缺镁症状， 如肌肉痉挛、疲劳和易怒，以及其他常见的健康问题，如便秘。硫酸镁用于帮助产生排便。它通常在口服后 30 分钟到 6 小时内起作用。用于促进排便的最常见形式是与水混合的硫酸镁粉末。以这种形式服用镁具有渗透作用，并导致水保留在肠腔中。这可以滋润大便并使其更容易通过。可以缓解肌肉紧张和疼痛。使用硫酸镁胶囊或泻盐可能有助于阻止水分潴留并促进消除，减少腹胀并有助于减少与炎症相关的水肿。研究表明 ，镁可以帮助稳定循环和血压/血液流向大脑，并通过稳定神经元膜和阻断兴奋性神经递质来防止兴奋性损伤。硫酸镁是否会导致反射亢进。事实上， 研究发现硫酸镁对脊髓损伤患者分娩时的反射亢进有益。大多数反射亢进患者在医生的监督下在高危分娩期间接受静脉注射镁，以防止并发症，如血压和心跳变化、血管收缩以及身体自主神经功能和反射的变化。 硫酸镁产品适用于缺镁的人，尤其是如果低镁水平导致心血管功能改变、肌肉痉挛、头痛等症状。获得足够的镁对于维持肌肉和神经的正常功能、正常血糖很重要水平和血压，并用于预防严重的心血管和神经系统问题。镁过量也称为镁中毒。仔细遵循硫酸镁的剂量说明非常重要，因为服用或使用过多会导致严重甚至危及生命的副作用。 枸橼特其主要成分是参于人体体内能量代谢的枸橼酸或枸橼酸盐。补充枸橼酸或枸橼酸盐，就是补充人体能量反应物。故称枸橼特是人体能量补充剂。体内能量补充剂不足，会引起什么样的生理病理反应吗？①代谢紊乱，出现血压高，血尿酸，血草酸高②神经功能紊乱，怕冷，失眠。③尿枸橼酸低，发生泌尿系结石。 体外冲击波碎石后，联合应用坦索罗辛及枸橼特，可以最大程度的缓解输尿管平滑肌痉挛，降低肾绞痛的发生，促进结石排出。本研究结果表明，联合应用坦索罗辛及枸橼特在结石排净率、肾绞痛的平均发作率以及结石排出时间方面与其他组均有明显差异，且两种药物在治疗过程中不良反应轻微，均可以耐受，无需停药或特殊处理，是ESWL后有效的辅助排石药物，值得临床推广。 参考文献 [1] roxel S A，Jones A W，Magliola L，et al.Physiologic effect of nifidipine and tamsulosin on contractility of distal ureter[J].Endourol,2006,20:565-568. [2]Bader MJ，Eisner B，Porpiglla F，et al．Contemporary management of ureteral stones[J].Eur Urol，2012，61：764-772． [3]Lingeman JE. Stone treatments: currents trends and future possibilities[J]. J Urol，2004，172:1774-1774. [4]那彦群，叶章群，孙光，等主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].尿石症诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2011，225-226. [5]丁泰森，吕家驹，叶章群. a受体阻滞剂在输尿管下段结石治疗中的研究[J].临床泌尿外科杂志，2007,22:394-395. [6]SIGALA S，DELLABELLA M，MILANESE G, et al. Evidence for the presence of alphal adrenoceptor subtypes in the human ureter [J].Neurourol Urodyn,2005,24:142-148. |
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