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作者：Abraham(Nick) Morse、郑勤田 所在单位：广州市妇女儿童医学中心 会阴III/IV度裂伤在我国一直讳莫如深，妇产科医生害怕发生会阴III/IV度裂伤；绝大多数高年资主治医师，甚至副主任、主任医师不具备能力或者修补信心不足。更加麻烦的是：如果修补不当，可引起盆底功能障碍、大小便失禁及性功能障碍，以及随之而来的医疗纠纷。 因此，开展规范的会阴裂伤修补培训非常重要。 会阴裂伤的分类 会阴裂伤通常分为以下四级（1）： 1 I度裂伤 会阴皮肤和阴道黏膜裂伤，其中包括阴唇的皮肤和阴道前庭的黏膜。 2 II度裂伤 皮肤、黏膜、会阴体的致密结缔组织和肌肉（球海绵体肌和会阴浅横肌）裂伤，但肛门括约肌完整。 3 III度裂伤 裂伤涉及肛门外括约肌和内括约肌： ·IIIa：小于50%的外括约肌受损； ·IIIb：大于50%的外括约肌受损； ·IIIc：外括约肌和内括约肌全部受损； 4 IV度裂伤 阴道、肛门内外括约肌和直肠黏膜全部撕裂，肛管和肠腔外露。 肛门结构 肛门外括约肌和内括约肌在肛管远端重叠1-2cm（图1）。外括约肌为随意肌，位于肛管最外层。内括约肌属平滑肌，是直肠环肌层的增厚和延续，包绕肛管上2/3部分。III度和IV度为严重会阴裂伤，如果修补不当，可引起盆底功能障碍、大小便失禁及性功能障碍。IV度会阴裂伤仅占会阴裂伤的1.1%（1），但最为严重，且修复困难，很多产科医生没有经验。IV度裂伤愈合不当时，可发生直肠阴道瘘，甚至阴道和直肠融为一体，出现泄殖腔(cloaca) 样的畸形。 图1 肛门括约肌解剖结构示意图 牛舌模型制作 为了提高IV度会阴裂伤的修补能力，国内外均提倡模拟训练。近几年，美国开始采用牛舌模型（图2），训练住院医师修补IV度会阴裂伤（2，3）。美国妇产科学会（ACOG）也推荐这一方法（1）。 图2 牛舌-会阴IV裂伤修补培训模型 广州市妇女儿童医疗中心的盆底专科主任Abraham(Nick) Morse把这个模型介绍给我院产科同行，在广东省围产医学会和广州市妇女儿童医疗中心联合举办的产科技能培训班上采用了牛舌模型进行会阴IV度裂伤缝合培训。因为模拟效果逼真，牛舌模型得到了很好的反馈。牛舌模型的制作方法见图3-6（2）。 图3-4 牛舌体上打洞后把小肠从洞中拉出，将小肠壁外翻暴露粘膜层，在12、3、6、9点处缝合固定在牛舌上，制作成肛门； 图5将鸡腿肉埋入牛舌，制成肛门外括约肌模型； 图6切开牛舌和小肠形成IV度会阴裂伤模型。 IV度裂伤修补的视频 Morse医生制作了IV度裂伤修补的视频，在此与大家分享。 牛舌-会阴IV度裂伤模型的制备 牛舌-会阴IV度裂伤模型缝合 再次感谢Dr. Morse！附：Dr. Morse毕业于哈佛大学医学院，在约翰霍普金斯医学中心完成妇产科住院医师培训，在梅奥诊所完成泌尿妇科专科医师培训。来广州前在哈佛大学的Brigham and Women's Hospital（布莱根）工作，任哈佛大学医学院妇产科和生殖生物学助理教授。目前已在广州市妇女儿童医学中心全职工作两年，现任泌尿妇科主任。 参考文献： 1. Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Delivery. ACOG Practice Bulletin No. 165. July 2016 2. Illston JD，Ballard AC，Ellington DR，Richter HE. Modified Beef Tongue Model for Fourth-Degree Laceration Repair Simulation. Obstet Gynecol 2017; 129:491 3. Patel M, LaSala C, Tulikangas P, O'Sullivan DM, Steinberg AC. Use of a beef tongue model and instructional video for teaching residents fourth-degree laceration repair. Int Urogynecol J 2010;21:353 声明： 文章系本平台授权发布! |
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