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在临床工作中，每天都有很多难题和挑战在等着我们，在本公众号中，我用一个个病例帮助大家开拓临床思维：
在这些故事中，我们可以发现一个通病，就是我们有不少医生的临床诊治过程中，对逻辑性认识不够，对病史的细节了解太少，缺少反思和思考。我们说“事出反常必有妖”，如果我们最初的假设不能合理解释疾病的现象，那么就要进行深入分析来推演疾病的可能原因。这时候需要我们再回到床边，细致和耐心地了解疾病现象（这一点类似于破案推理小说里的现场还原和对尸体的细致观察），然后结合实验室检查和影像结果，再次做出假设，同时获取针对性的检查结果，小心翼翼地调整治疗方案，重新验证自己的假说。 当然，我强调在初次接诊病人的时候，就需要尽可能地全面和细致地获取信息，在最初的假设的时候就尽可能地合理和具备逻辑性。只有这样，在行医的过程中，不断积累“成功”的正反馈和及时修正“失败”的负反馈，才能让你的“经验值”含金量增加。失败并不总是成功之母（参见《失败是成功之母，那成功之父是谁？》），反复失败或者并及时总结和分析失败的原因和教训，那就只能在失败的圈圈里打转。 那么，我们要如何在临床诊治过程中应用逻辑性来提高我们的临床思维呢？ 首先，我们要详细掌握病人发病以来的临床表现和诊治情况，对于一些细节不要轻易放过，例如在《疑难病例讨论，最关键的内容是什么？》中患者曾经出现过反复胸痛和咯血是本病一个特殊的表现，而这个表现是难以用间质性肺炎和感染性疾病解释的，但是如果我们问病史只是走个过场，不全面细致的记录，那么我们就只能凭空乱猜。 其次，对于疾病过程中的所有反常现象不要轻易放过，高热的病人通常脉搏也会增快，如果出现相对缓脉一定有蹊跷。吸入性肺炎通常见于脑血管后遗症的患者，而且通常是吞咽和咳嗽反射障碍的情况，出现吸入性肺炎多在两下肺背侧，且会出现发热和炎症指标增高。那么一个16岁的女孩术前禁食，有多大可能出现吸入性肺炎？如果发生为什么不发热？为什么病灶主要集中在右侧，而且上肺和下肺程度相当？为什么CRP没有增高？这些反常现象不要轻易用自己所谓的“经验”去勉强得出所谓不靠谱的结论。 第三，善于利用统计学知识提高逻辑性。本人写过相关的文章（如《凭直觉看病，不如跟着统计学走》、《临床工作需要不需要统计学思维？》、《应用统计学思维，避免临床工作中的误诊》、《如何用统计学思维去诊断疑难杂症？》），希望大家有空可以看一下。统计学思维在临床诊治分析中大有用处，其实我现在看病，已经自觉地将大量统计学知识融汇在其中，收到很好的效果。 第四，练习。逻辑性的训练需要反复、持续和不断反馈。大家可以学习豪斯医生在遇到问题后，将临床表现、问题罗列在板上，让同事们一起做头脑风暴，大胆假设、小心求证。我也在临床工作中，经常向规培生采用时间线的方式进行分析，让我们头脑中本来一团麻混乱中理出头绪来。 希望在新的一年里，我们能够不断努力，提高临床思维能力，为患者提供高质量的医疗服务。
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