 图*北京中医药大学东直门医院赵进喜教授 肺间质纤维化以不可逆的肺功能丧失为病理特点。主要表现为进行性呼吸困难、音以及进行性低氧血等症状，是呼吸系统较为难治的疾病。 赵进喜教授师承国医大师吕仁和教授，对内科多种复杂疾病学验俱丰，对肺间质纤维化的诊疗有一定的经验。 今天，小师妹将其运用“三阴三阳体质辨证”辨治肺间质纤维化的临床经验及医案，供临床优秀中医师参考学习。 //////// 病因病机 //////////////////  赵进喜教授认为，本病当归属于中医学“肺痿”范畴。 肺痿指肺病日久、气虚津伤、肺叶痿弱不用所致的以咳喘气短、咳吐浊唾涎沫为典型表现的病证，与肺间质纤维化之肺泡丧失功能、肺容积缩小的病理特点相互对应。 临床症状上，肺间质纤维化常常合并肺部感染，其症状多如《金匮要略》所述： “寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。” 故赵进喜教授认为，本病当归属“肺痿”范畴。 病因 《金匮要略》言： “肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。” 指出失治误治后津液的亡失是肺痿的重要的病因，而肺间质纤维化多表现为干咳、气短，可见津液不足是其发病的重要病因之一。 此外，赵进喜教授研究发现，肺间质纤维化发病与体质关系密切，太阳卫阳不足体质、太阳卫阳太过体质、少阴阴虚体质、少阴阳虚体质及太阴脾胃气虚体质之人多见此病。 另外，肺系病邪热太过，伤阴耗气，久病阴损及阳，气血阴阳俱虚，亦可导致此病。  病机 现代医家普遍认为，其病位在肺，兼及肾及经络，痰浊、血瘀为其主要病理因素。 如国医大师晁恩祥教授认为，本病早中期，系肺肾气阴不足、气机失畅；晚期，久病者兼有血瘀。 赵进喜教授认为，久病伤肺，气虚津伤是其发病的基础。 痰瘀痹阻肺络是其发病的重要环节，久病伤肺，邪气不去，造成肺失宣降，气机运行失常，进而气滞痰阻，加之久病入络，痰瘀互结，则肺络痹阻，久痹不已，则肺脏失于气血之濡养，久之肺叶痿弱不用，而成肺纤维化之病。 本病病机特点为本虚标实，本虚以气阴两虚为主；标实以痰浊血瘀为主。 //////// 辨体论治 //////////////////  赵进喜教授基于《伤寒论》原文，结合临床实际，提出了“三阴三阳系统论”“三阴三阳体质论”“三阴三阳辨证方证论”， 认为“三阴三阳”是古人基于道生一，一生二，二生三，三生万物的哲学思想，是对人体脏腑功能的一种分类，分别代表人体的六大生理系统，太阳系统是对人体肌表抵御外来邪气功能的概括； 阳明系统是对人体肠胃通降、传导糟粕功能的概括； 少阳系统是对人体情绪调节、气机疏通功能的概括； 太阴系统是对脾胃运化水谷、输布精微物质功能的概括； 少阴系统是对人体阴阳固秘、水火相济功能的概括； 厥阴系统是对人体情绪控制、潜藏阳气功能的概括。
“三位一体”并非是先辨体质，其次辨病，最后辨证，而是体质与患者所患的疾病、所表现的证候是同一存在的，是患者这一整体在三个不同角度的表现形式。 基于本病气虚津伤、痰瘀痹阻肺络的病机，赵进喜教授在治疗此病时，多以益气升陷、活血化痰为基本治法。 临床常用经验方为加味升陷抗纤汤。 处方组成： 生黄芪18～150g 太子参15～30g［或生晒参3～6g（另煎兑）］ 知母12～15g，升麻3～6g 柴胡3～6g，山茱萸12～30g 麦冬9～30g，陈皮9～12g 姜半夏9～12g，当归9～30g 桃仁9～15g，杏仁9～12g 丹参15～30g，红景天12～30g 浙贝母9～12g，五味子9～12g 桔梗6～9g，甘草6g 本方为升陷汤、二陈汤、麦门冬汤、生脉散加减化裁而来，有益气升陷、养阴润肺、化痰祛瘀的功效。 本方以升陷汤为益气升陷之基础，补气升阳举陷，提振胸中大气以疗气短。 本方可广泛适用于肺间质纤维化见气阴两虚证者。 若患者久病肺虚，生黄芪可用至60g以上， 若气虚更甚则可重用太子参至30g，或加用人参，偏于阴虚，则可加用西洋参； 若喘促欲脱，可重用五味子、山茱萸以敛摄正气； 若患者火热较甚，大便秘结，则可将桔梗换成牛蒡子15g。 因牛蒡子亦为宣提肺气之药，可代替桔梗升提之用，同时又可清热通便以治便秘。 若服药后大便偏稀而热仍在，可参考张锡纯升陷汤加减法，酌加生山药15～30g，或生薏苡仁15～30g； 若偏于阴血不足之便秘，则可用生当归30g，玄参30g； 若血瘀明显，症见唇舌紫暗者，可再加川芎12g，葛根30g等，其中葛根、丹参，当归、川芎为施今墨先生常用之活血对药。 若血瘀更甚，可用虫类药入络搜剔，可酌加地龙15～30g，土鳖虫9g，水蛭10g，炮穿山甲3～6g（冲服）等。  太阳卫阳不足体质 太阳卫阳不足体质之人，平素多畏寒恶风、气短自汗、鼻塞流涕, 发病多表现为咳喘恶风，自汗神疲，气短乏力，舌淡红、苔薄白，脉浮缓或浮弱者 表现为卫气不固者可合用玉屏风散，加炒白术15g，炒苍术15g，防风6g。 若进一步发展为卫阳不足，肺气虚寒，症见咳吐涎沫，其质清稀量多，形寒肢冷，面白虚浮，小便数或遗尿，舌质淡，脉虚弱者，可尊仲景之意，用甘草干姜汤加人参3～15g（另煎），白术9～12g，茯苓9～12g，大枣5～12枚； 若阳更甚虚，内有寒饮，症见咳吐痰涎清稀量多，胸闷畏寒者，可仿小青龙汤之意，加用干姜3～6g，细辛3g，五味子6～9g，姜半夏9～12g等； 若肺气不足，膀胱失于约束，症见咳喘尿频，唾液较多，可加益智仁6～9g，乌药9g，鸡内金12～15g。  太阳卫阳太过体质 太阳卫阳太过体质之人，平素畏热，易感冒，感冒后常表现为气喘气急，咽喉疼痛，或体温迅速升高，喘嗽咳痰，痰多色黄。 发病常表现为发热不恶寒或微恶寒，喘息气促，痰黄量多，头目不爽，目眵增多，咽喉疼痛，口渴欲凉饮，舌尖红、苔薄黄或黄腻，脉浮数。 可在基本方基础上去山茱萸、麦冬、五味子，加连翘12g，黄芩9g，薄荷6g，钩藤15g，鱼腥草18g等。 若呛咳气急，兼有呕逆不舒，可酌加竹茹15g，芦根30g，栀子10g等； 若偏痰盛，症见咳吐浊黏痰，口干欲饮者，可加天花粉15g，知母12g，川贝母6g等； 若痰湿壅盛，症见咳喘痰多、黏稠者，可加用胆南星9～12g，瓜蒌15～30g，皂荚子3～6g等或配合鲜竹沥水（兑服）； 若阴虚内热，症见潮热者，可加银柴胡15g，地骨皮30g，牡丹皮15～30g，青蒿6g，鳖甲15～30g等。  少阴阳虚体质 少阴阳虚体质之人多体弱、手足易凉或怕冷恶寒、神疲易困、大便稀、性功能相对弱， 发病多表现为咳喘遇寒尤甚，口中痰液清稀，手足不温，疲乏嗜睡，舌质淡、苔白或白滑，脉沉弱。 可于基本方中去升麻、柴胡、桔梗，加桂枝6～9g以温通阳气，此意取张锡纯升陷汤加减法。 因其人肾阳不足，升麻、柴胡之升提太过，恐散肾中阳气，故用桂枝木性之生发，又可平冲降逆，提肺气而不拔肾气，同时可配合钟乳石、五味子，或蛤蚧粉（冲服）、冬虫夏草粉（冲服），即人参蛤蚧散之意。 若阳虚较甚，亦可酌用麻黄细辛附子汤，但同时需配合龙骨、牡蛎等镇敛正气之药；熟地黄、山萸肉等滋阴护阳之品；党参、太子参等守中扶正之药。  少阴阴虚体质 少阴阴虚体质之人多身形消瘦，思维敏捷，经常熬夜，有失眠倾向，腰酸痛，大便偏干。 发病易表现为咳喘、气短咽干、心中烦闷、入睡慢、容易失眠、舌红苔黄、脉细数。 可于基本方中合入麦味地黄丸方意，加大麦冬、五味子及山茱萸用量， 同时可根据阴虚与虚热的程度，酌加生地黄15～30g，玄参15～30g，北沙参15～30g，石斛15～30g，玉竹12～15g等。 若下焦真阴不足，不能化气生阳，可用贞元饮或金水六君煎加味； 若气喘欲脱，呛咳不止，可仿参赭镇气汤之意化裁； 若阴虚日久造成阴损及阳，可用炙甘草汤之意加减化裁。  太阴脾胃气虚体质 太阴脾胃气虚体质之人多体弱，平素食欲差，有腹泻倾向。 发病多变为气短乏力，咳喘，食少纳呆，大便稀溏，舌淡红或淡胖、苔白或白腻，脉沉缓、关部尤甚。 可于基本方中加入炒苍术15g，炒白术15g，或合入四君子汤、参苓白术散方。 若大便完谷不化、身重身痛、惨惨不乐，可用升阳益胃汤加减； 若阴火较甚，症见气高而喘、身热而烦、脉洪大而头痛等阴火上冲症状或腹胀、泄泻、纳呆等脾胃气虚症状明显时，可用补中益气汤加减； 若脾虚气虚兼有脾胃阴虚，可仿张景岳补阴益气煎之意加减； 若脾胃运化不利，水湿内盛，可合用胃苓汤。 //////// 典型病例 //////////////////  时某，女，７４岁。 2011年1月29日初诊。 既往有肾脏病史。 近期西医诊断为肺间质纤维化，伴有腋下淋巴结肿大。 刻下： 胸闷气短，动则尤甚，咳嗽，咳痰色白，食欲差，舌暗红、苔腻，脉细弦。 中医诊断：肺痿气虚，痰瘀互结证。 治法：益气升陷、化痰活血、利肺。 方药：加味升陷抗纤汤加减。 处方： 生黄芪30g，知母12g，升麻6g 柴胡6g，黄芩9g，连翘12g 当归12g，陈皮9g，清半夏12g 桃仁12g，酸枣仁12g，牛蒡子12g 灵芝15g，浙贝母9g，太子参15g 生薏苡仁30g，丹参15g，麦冬12 山茱萸15g，五味子9g 丹参25g，生龙骨30g，生牡蛎30g 每日1剂，配合虫草菌丝体胶囊，每次5粒，每日3次。 复诊：2011年5月25日。 自述服药月余，症状明显减轻，服药两个月，诸症基本消失，遂自行停药。 近期又出现咳喘，食欲差，不食油腻，舌暗红、苔腻，脉细弦等症状。故仍宗原法。 处方： 生黄芪30g，知母12g，升麻6g 柴胡6g，连翘12g，当归12g 陈皮9g，桔梗6g，甘草6g 黄芩9g，清半夏12g，桃仁12g 杏仁12g，牛蒡子12g，灵芝15g 浙贝母9g，太子参15g 生薏苡仁30g，北沙参15g 麦冬12g，山茱萸15g 丹参25g，五味子15g 生龙骨30g，生牡蛎30g 服药月余后症状明显减轻。 按语： 本案例的病机为久病气虚津伤，痰瘀痹阻肺络。以肺气不足为本，痰浊血瘀为标。 治疗上以经验方加味升陷抗纤汤为基础，因患者舌暗红、脉弦细，有瘀热伤阴之象，故酌加黄芩、连翘、牛蒡子以清解肺热，同时兼取牛蒡子止咳之效； 因其有淋巴结肿大，故加入生薏苡仁以消肿散结，配合生牡蛎以软坚； 因患者久病肾脏疾病，肾元不充，肺肾为金水之脏，此时更需补助肾元，故加入虫草以双补肺肾，生龙骨以收摄元气。 诸药合用共奏益气升陷、活血化痰、双补肺肾之效，故守方服用后症状基本消失，但久病需守方慢调，肺肾元气不足非数日补益之功，肺内痰瘀痹阻非数日攻伐可去，故停药后症状复发，守方续服后症状又明显缓解，诚如岳美中所言“治慢性病要有方有守”是也。 //////// 赵进喜教授治疗肺间质纤维化，主张辨体质、守病机、辨方证、选效药，认为久病肺虚是发病基础，痰瘀痹阻肺络是其发病的重要环节。 太阳卫阳不足体质、太阳卫阳太过体质、少阴阴虚体质、少阴阳虚体质及太阴脾胃气虚体质之人多见此病，临床上多以加味升陷抗纤汤为基础进行化裁，根据患者体质合理加减，重视守方服药，常取得较好疗效。  当前，西医治疗肺间质纤维化的主要药物包括免疫抑制剂、糖皮质激素、抗凝药物、抗氧化剂、抗纤维化药物等，尚无特效疗法。 中医药在改善肺间质纤维化患者的症状、稳定病情方面有着较大的优势。 看完赵进喜教授总结的关于肺间质纤维化的治疗思路及组方思路，您有什么收获或不同的思考吗？ 欢迎您在文末留言区，与广大中医人一同交流~ 热门荐读 免费领名医教学课件 扫码添加华医世界首席福利官马胜男 你的好友小师妹子拍了拍你 并请你帮她点一下“分享” |
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来自： ZHENGNS331 > 《名医经验》
