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林沛湘，字震瑚，广西贵港人，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任中华全国中医药学会理事、广西中医药学会副会长、广西医古文研究会主任委员、广西中医专科学校（广西中医学院前身）经史教研组组长、广西中医学院内经及中医学基础教研室主任、医史文献研究室主任,广西壮族自治区政协第四、五届委员。 ◆ ◆ ◆ 心衰的病位主要在心，心主血脉，为君主之官。肺主气，为相傅之官。脾主运化水湿，为气机之枢。肾主水，内藏真阴真火。心、肺、脾、肾四脏的功能在心脏气机的正常运行中发挥不可缺少的作用。 从心衰的病机特点分析，心与肺主要体现在心血与肺气的相互作用上，心主一身之血，肺主一身之气。“气为血帅”，在生理上，血之运行有赖于气的推动，所谓“肺朝百脉”，就是说明了血脉必朝会于肺，是血因气行而运行。若肺气虚，不足以贯心脉，久则肺心两虚。 心气不能推动血脉，形成心血瘀阻之象。心与脾主要体现在心之气血与脾的运化及气机转输的关系上。心主血，脾主运化，如脾气虚则运化无力，失于运化水液及中焦气机枢纽之功，同样影响到心主血功能的正常运行。心与肾主要体现在心阳与肾阳的关系上。心阳(心火)与肾阳（命门之火）的关系，是枝叶与根本的关系：肾中命门之火充足，则心阳充足；如肾阳不足，命门火衰，则火的根基衰微，心火失于温煦，血液环流不畅。命门火衰，还使肾水失藏，上犯于心。 此外，心脏虚衰，肺、脾、肾不足，又导致血行瘀滞，痰生湿泛。从这些意义上讲，心衰是心脏的病变，也是肺、脾、肾的病变，还是痰湿血瘀病变。所以林老辨治心衰，从病位上说，以心为主，又涉及肺、脾、肾脏。从疾病的性质来讲，以气虚为其基本的虚损，气阴两虚为其难治的痛结，阳气虚衰为其本，瘀血痰湿为其标。根据心衰的这些生理病理特点，林老在临床上常从以下几个方面辨治心衰。 气虚与阳虚 林老认为心衰时的气虚与阳虚，主要是心肺肾气虚和心肾阳虚，而气虚及阳虚的根本在于宗气虚弱，肾气不足，命门火衰。宗气虚弱则不能贯心脉而行气血，肾气不足则难以纳气固摄，命门火衰则肾阳上不能温煦心火，下不能气化津液。 在治疗上，气虚者宜养心补肺益肾，常用养心汤合补肺汤化裁，常用药物有人参、党参、五味子、紫苑、桑白皮等。阳虚内寒，水湿泛滥者，常用金匮肾气丸合真武汤加减，以补肾温阳利水，常用药物有熟附子、桂枝、人参、当归、巴戟天、丹皮、沉香等。治疗气虚、阳虚虽然有从阴取阳之法，但林老认为，对于心功能不全证为阳虚者。主要还是应“益火之源，以消阴翳”，重在温阳益气，补肾也应是补肾阳，尽量少用或不用补阴药物。 气阴两虚与气血两虚 林老认为心衰时气血气阴的生理病理变化在临床上反应特别明显，但在证候的表现上又常以气虚为主要，这也可以说是心衰气阴两虚的一个特点。其证候常表现为心悸怔忡、气短、动则加重，甚则倚息而不得卧、口燥咽干、汗多、面色暗红无华，舌质淡红或暗红，舌苔白，脉细数或细而无力或结代。 治疗上以益气养阴为基本治法，以益气为重点，并根据脏腑虚损的不同施以针对性的治疗。
气阴两虚证候在其阴虚征象不明显时，可表现为气血两虚，临床上，二者往往相互夹杂，实际上病机还是基本相同的。不同的是，气血两虚为其轻，气阴两虚为其甚，故治疗时除补阴与养血稍有区别外，其余多是相互为用。 瘀血与痰湿 据林老观察，在心衰病程的某些阶段，瘀血痰湿也可能成为主要的临床表现。在临证时，需要注意瘀血与痰湿的证候特点。瘀血常表现为心悸气喘、胸闷胸痛、气促而咳，而咳痰带血、两颧暗红、口唇及指甲青紫，浮肿尿少，舌质暗或有瘀斑，脉弦虚或涩或结代。痰湿常见心悸气短，咳喘痰泛，唾痰如泡沫状，水肿尿少，舌质淡暗而胖，舌苔白腻，脉弦或滑。 治疗上，瘀血阻滞宜活血化瘀，用血府逐瘀汤化裁，可酌加三七、蒲黄、丹参、益母草等药，或兼用芳香行气之药，如檀香、沉香、降香等。痰湿之证，因其临床表现可分为以痰湿为主及痰饮为主，治疗有所区别。痰湿者治宜燥湿化痰，可用二陈汤、平胃散为主治疗。若痰饮甚者，治宜化痰逐饮，方用五皮饮或葶苈大枣泻肺汤化裁。而不论是瘀血或痰湿，在心衰的病程中虽常见，也有以其为主要证候之时，但本病的本质还以虚为本，因此对心衰的瘀血和痰湿证治疗也应时时有所兼顾。 1 例1：章某，男，70岁，1965年11月9日初诊。 咳喘5天，加重1天。5天前因受凉出现气喘、咳嗽等症，曾用麻杏石甘汤等寒凉药物治疗，病情未减轻。昨日起气喘加重。现症见呼吸喘促，不能平卧，自觉身热，大汗出。 体格检查：体温36.3℃，神清，半坐卧位，呼吸困难、喘声粗大、面色娇红、口唇紫绀，心率126次/分，律齐，两肺可闻较多湿性罗音，肺底明显，舌质嫩红而暗，舌苔少，脉数，下肢不肿。 中医诊断为喘证，证属心肾阳虚，心气涣散，虚阳浮越。西医诊断为急性左心功能不全。治宜益气温阳，引火归原，敛收心阳。 处方：熟附子10克(先煎)，干姜6克，肉桂5克(另焗)，炙甘草5克，高丽参10克，沉香5克(后下)，山茱萸10克，五味子5克。3剂，水煎服，每日1剂。 1965年11月12日二诊：服药后气喘逐渐缓解，再守前法调理数剂而安。 2 例2：李某，女，65岁，1993年1月4日初诊。 反复心悸、水肿，气喘3年余，加重10天。于3年多前开始出现心悸，不久后又见气喘和下肢水肿，病情逐渐加重，曾多次住院治疗，症状时有减轻，时又复发，复发多因气候寒冷及劳累过度，出院诊断均为冠心病、慢性心功能不全。近10天来因节日过于操劳和天气严寒，气喘、头晕、心悸等症状又明显加重。由于使用强心、利尿及扩张血管的西药不能适应，且出现过敏反应而延中医诊治。现症见气喘，心悸，头晕，动则加重，不能平卧，小便短少，纳少畏寒。 诊见面色晦暗无华，精神不振，两下肢踝关节附近明显浮肿，按之没指而难起，舌质淡暗而润，舌苔少，脉弦虚数。心脏超声波检查提示左心室增大，心脏搏动顺应性减低，心功能不全。心电图提示心肌缺血。 中医辨证为心肾阳虚。西医诊断为冠心病、慢性心功能不全。治宜益气温阳，补肾强心，活血利湿。 处方：红参15克，巴戟天20克，淫羊藿20克，山茱萸15克，当归15克，川芍10克，杜仲20克，桃仁10克，红花7克，牛膝10克，田七5克，泽泻10克，车前子10克。3剂，水煎服，每日1剂。 1993年1月7日二诊：气喘、心悸诸症有所好转，小便仍偏短少，夜间气喘仍明显，舌脉同前。考虑温阳之力不足，上方加熟附子12克(先煎)，山茱萸改为10克，去泽泻。7剂，水煎服，每日1剂。 1993年1月10日三诊：服用上药后症状逐渐好转，小便渐多，精神亦较日前明显改善，近2天来又觉口干，诊见踝部浮肿已大减，舌质淡暗，少苔少津，脉弦虚。前方过于温热，用药宜作调整。 处方：红参7克，巴戟天20克，淫羊藿20克，山茱萸15克，当归10克，川芍7克，杜仲20克，桃仁10克，红花7克，牛膝10克，田七3克，泽泻7克，玉竹15克。7剂，水煎服，每日1剂。 后以此方临证化裁，再治月余，症状基本缓解，到1993年12月再访，病情稳定。 3 例3：张某，男，54岁，1989年3月11日初诊 喘咳近20年，加重伴心悸、水肿、尿少1月余。病人咳喘已约20年，症状时发作，时缓解，经中西医长期治疗病情控制不好，西医诊断为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心功能不全。此次因咳喘加重伴心悸、水肿住某医院治疗己1月余，经治疗后症状缓解不明显，今延中医会诊。 诊见呼吸喘促、不能平卧、心悸胸闷，动则加重，痰多而稠不易咳出，小便短小频数。全身浮肿，以下肢为甚，面色暗淡无华，舌质淡暗，舌苔黄白厚腻，脉虚数无力。 中医辨证为心肺行气虚，痰瘀阻滞。治宜养心强心，兼顾肺肾，并予活血化痰。方用补肺汤化裁。 处方：红参10克，黄芪3克，蛤蚧1条（先煎），泽泻10克，沉香5克(后下)，核桃肉17克，紫菀10克，五味子5克，白石英20克(先煎)，车前子10克。3剂，水煎服，每日1剂。 1989年3月14日二诊：气喘渐平，心悸好转，仍小便不利，于上方去镇纳逐饮的五味子、紫菀、核桃肉、白石英，在双补肺肾的基础上，加宣肺利水的麻黄、桑白皮各10克。再予10剂。 1989年3月19日三诊：喘平肿消，胸部舒适，纳差食少，大便不爽，舌质淡暗，舌苔白，脉虚无力。病有好转，改用补肺汤合参苓白术散化裁为治，处方：红参6克，黄芪20克，当归10克，茯苓17克，白术10克，炒扁豆15克，木香7克(后下)，砂仁10克，陈皮6克，神曲10克，谷芽15克，泽泻10克。5剂，水煎服，每日1剂。
服药后纳食增加，大便正常，气喘、心悸亦无加重，病情暂告缓解。又用补肺汤合六味地黄丸加减为丸，嘱患者长期服用，此后随访2年病情稳定。期间咳喘虽时有发作，但发病程度均较轻。 上三例中，前二者年高体弱，阳气早衰，今外感风寒，医者复用寒凉之剂，非但药未中病，且更伤伐阳气，以致真气耗散，命门火衰，阴寒内盛而阳气外浮，故治疗予以温阳敛阳、益气固脱为法。心为神明之官，与肾相交，心之阳气根源于命门之火。 急性心衰常表现为虚阳浮越的证候，其实质是心阳暴脱，肾火不固。治疗时当心肾双固，既温补心阳，又固摄肾火，还须注意在大辛大热之药中，不忘辅以益气敛阳之品，使阳气复而归其根，此为协调阴阳，补偏救弊之道。方用四逆汤加肉桂温补心肾，破阴存阳，高丽参、山茱萸、五味子等益气敛阳，沉香温中降逆平喘，合方为引火归原之剂。
例2的阳虚证临床表现并不十分典型，分析患者的体质为素体阳虚，故治疗采用温阳方法为主，方中所用药物是温补与温燥相结合。温阳与补血活血相结合，虽有阴中求阳之意，但补血活血药宜温养温通，避免使用寒凉药物。对于心衰属阳虚的，不少患者并无明显畏寒等症状，其证候如何确定? 林老认为辨证的关键是看舌象、脉象，在舌象、脉象中，有时又以其中之一为虚寒征象的，辨证时也需重视。如本例中舌象表现即为阳虚阴寒，血凝瘀滞，所以虽脉象为弦虚，也应从舌象来辨证，即使从其弦虚之脉分析，也可为寒证、为瘀血、为阳气亏虚。所以结合舌象和症状，不难辨为阳虚。
在临床上，表现为心气虚者，虽无寒证，但心气虚则不行，心阳不温则不通，故治疗上也应该以通阳为治，这就是例3为心气虚而用桂枝及巴戟天等温通温补的药物之意。然而心气虚毕竟不是阳虚内寒之证，所以在用药上应以益气为主，温燥温热之品的运用还是应当慎重，如附子、肉桂、干姜、吴茱萸等均不在常用之例，对于桂枝、生姜、巴戟天、淫羊霍等药也应该在病情相对控制之后减量用之。 版权声明 |
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