【原】【王仁贵专题讲座】肺内结节影的影像学诊断与鉴别

新用户3069AL7E 2021-02-19

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肺内结节影（nodular lesions of the lung）是目前临床体检或胸部影像检查过程中发现的最常见、最令患者困惑担忧的疾病之一，且患者多呈无症征的表现而忽视此病的存在和危险。所以有必要从医学专业角度将肺内结节影的发生发展、病理机制、诊断技术、治疗方法及预后等方面进行科学地分析和阐述。

肺内结节影的基本概念：是指发生在肺内的、直径≤3cm大小的、单发或多发的、各种形态学的高密度影。根据病变密度分为纯磨玻璃样结节、混合性结节和实性结节等三种类型，其中纯磨玻璃样结节的CT值约为-200～-800Hu，密度比较均质；混合性结节系包含气体、磨玻璃影或实性成分等两种或多种密度共存；实性结节的CT值为20Hu以上，包含软组织结节和CT值≥70Hu以上的钙化结节，密度比较均质。

肺内结节影的病理机制：即结节的性质，肺内结节样病变的发生发展主要是肺内不同细胞和组织成分的增生增殖、扩张增大或沉着堆积等所致，根据病变性质可分为非肿瘤性结节和肿瘤性结节，前者比较常见（85%～90%），包括发育性、感染性、代谢性、血管炎性、出血性、肉芽肿性、职业性、或特发性等多种病变；肿瘤性结节相对少见（10%～15%），又分为良性肿瘤和恶性肿瘤，其中良性肿瘤包括肺内肿大淋巴结、错构瘤、肺泡细胞腺瘤、血管瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、肺透明变、炎性肌纤维母细胞瘤和淋巴管瘤等；恶性肿瘤包括原发性腺癌、鳞癌、大细胞癌、小细胞癌、淋巴瘤、恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤以及血行性转移瘤等。

肺内结节影的临床诊断：不同性质和来源的肺结节呈现不同的临床和影像学表现，所以对于肺结节的分析重点是定性诊断，尤其良性和恶性肿瘤的鉴别诊断。需要从以下几个方面综合分析，包括家族史和遗传基因、薄层CT特征分析和定期动态观察，必要时行磁共振、SPECT或PETCT等功能成像检查。其中（1）有肺癌（尤其肺腺癌）家族史者，要引起高度重视；（2）胸部影像学检查的常用方法包括常规X线胸片和胸部CT扫描，对于肺内结节影的早期发现和评判应首选胸部薄层CT扫描（层厚≤2mm），可清晰显示病变的细微形态学特征。鉴别良性和恶性的形态学特征包括病变的数量、位置、形状、密度、边缘、征象、周围以及伴随表现等；（3）动态观察：即评判肺内结节影大小或体积的倍增或倍减时间以及病变的密度和边缘的变化，倍增或倍减是指病变的体积增大或缩小一倍，按病变的直径大小计算为26%。一般倍增倍减时间较快（≤1～3月）提示炎性病变；倍增倍减时间较慢（3月～2年）提示慢性增生或肿瘤性病变；2年以上不变化者多为钙化或瘢痕等良性病变。（4）功能成像（MRI/SPECT/PETCT）可反映病变本身的代谢功能或血管生成等活性程度以及肺门或纵膈淋巴结有无异常。根据病变的亮度或SUV值的大小将病变分为无、轻、中、高代谢等四个类型，其中无代谢提示无代谢或生长极为缓慢的良性病变或早期肿瘤；轻度或中度代谢提示慢性炎症或肿瘤性病变；明显或高代谢提示炎性病变可能。肺门或纵膈淋巴结肿大或代谢增高提示肿瘤性病变导致的淋巴结转移。

肺内结节影的临床管理：发现肺内结节样病变后，不要急于明确诊断或盲目手术切除，要给自己和医生1～3月的动态观察或缓冲时间，基本处理原则如下：（1）首先明确是否钙化（CT值≥70Hu）的良性结节，临床上可不用处理和干预，每年或更长时间定期复查CT即可；（2）对于直径小于6mm的肺内非钙化的结节病变，一般不用明确病变性质，常规抗炎治疗10天～2周后，患者可自行决定3月～12月内复查薄层CT观察即可；（3）直径在6～10mm的结节，常规抗炎治疗后1月和3月～12月内复查薄层CT观察即可，1月复查CT的目的是排除或明确炎性病变；（4）直径10～15mm的结节，首先积极抗炎治疗后1月后复查，如果病变大小和形态变化不明显提示非急性炎性病变，而考虑慢性炎性或增生性病变（包括肿瘤性病变）。对于此类病变临床上有必要明确病变的性质，可择期行CT引导下穿刺活检获得病理学诊断；或3月～6月内复查薄层CT定期随诊；对于影像学表现提示恶性肿瘤特征者可选择手术治疗。（5）直径≥15mm的结节，临床上应积极抗炎治疗后1月后复查胸部CT，排除急性炎性病变后可根据临床表现和影像学特征判断是否偏向良性病变或恶性病变，而采用CT引导下穿刺活检或3月内复查薄层CT随诊或择期手术治疗。对于10mm以上的肺内结节均可行功能成像（尤其PETCT）进一步检查，如呈现轻度或中度等高代谢者均可怀疑肿瘤性病变，须引起就诊医师和患者本人的高度重视和积极干预。