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施萱婷
会诊一：2019年7月16日。叶某，30岁。因“孕15周，腹胀腹痛1周住院治疗未愈”就诊。
患者平素月经不规则，周期30~60天，经期5天，末次月经3月31日来潮。常年大便秘结，1周前无明显诱因下出现腹痛腹胀，在妇产科住院治疗后腹痛缓解。现腹胀明显，大便秘结，呈颗粒状，色黑，矢气难，胃纳差，口苦，反酸，嗳气明显。腹部叩诊：升结肠至横结肠叩诊呈鼓音。舌淡红，苔腻，脉细滑。
诊断：腹胀（气滞肠热证）。
治则：消滞除满，泻热通便。
方药：小承气汤加味。
制大黄5g
厚朴10g
枳实5g
炒莱菔子10g
槟榔6g
生白术50g
木香6g，2剂。
会诊二：2019年7月18日。药后宿便已除，昨天解便3次，成形，矢气已易，下腹隐痛已除，上腹胀减。舌淡红，苔薄白，脉细滑。
方药：制大黄3g
厚朴12g
枳壳10g
炒莱菔子12g
槟榔10g
木香10g
乌药6g
大腹皮6g
生白术50g
麦芽30g，4剂。
会诊三：2019年7月22日。大便正常，腹胀腹痛基本消失，胃纳欠佳，夜难入寐，易醒，舌脉如上。
方药：中药守上方，大腹皮加至10g，加酸枣仁15g、鸡内金10g，4剂。
会诊四：2019年7月26日。大便正常，胃纳增加，嗳气多，舌淡红，苔薄白，脉滑。
方药：小承气汤加味。
制大黄3g
厚朴12g
枳壳10g
炒莱菔子12g
槟榔10g
苏梗10g
沉香3g
降香5g
麦芽30g，4剂。
按语：小承气汤出自《伤寒论》，第209条“阳明病……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之;不转矢气者，慎不可攻也。”
张仲景论“恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤”的目的是强调辨“不大便六七日”，既没有明显的热，又没有明显的寒，但病证表现则偏于热，对此欲辨清病变证机属性，可选用小承气汤试探。“汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之”强调用小承气汤试探性治疗，得出病是阳明热结证，可再用小承气汤，热结得小承气汤而转动，转动的标志是腹中浊气得以下行，病变证机是“此有燥屎也”，可继续用小承气汤攻下。
患者腹部胀痛，大便秘结，呈羊屎状，矢气难排，予以小承气汤加味，方中制大黄泻热通便，枳实破气消痞，厚朴行气散满，加炒莱菔子、槟榔、大腹皮消积行气，再加入木香行气调中，生白术健脾益气通便，诸药并用，攻补兼施，既能轻下热结，除满消痞，又可健脾和中，益气固本。二诊时患者腹胀减轻，大便3次，成形，矢气易，继续投以小承气汤，上方制大黄减至3g，改用偏于理气宽中之枳壳，仍有腹胀，再加乌药行气止痛，麦芽消食除胀。三诊时大便恢复正常，腹痛腹胀基本消失，继续予上方巩固治疗，另患者寐差，予以酸枣仁养心安神。
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