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现在很多中医生在治疗外感疾病过程中，无论是在病房还是门诊，往往开完药后就完事了，没有交代一些注意事项，这可能会影响疗效，有感于此，其实仲景早在桂枝汤的煎服法中已经告诉我们治疗外感病的诸多事项，绝非开完药即了事，否则会让我们的疗效打折扣，甚至无效。 在《伤寒论》中桂枝汤的对煎服法及注意事项的描述最为详细，之后的不少解表方剂均言“余如桂枝法将息及禁忌”，这说明了桂枝汤的煎服法在治疗外感疾病中具有代表意义，具有普遍性。原文如下：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病者必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”就原文而言，有哪些细节需要我们学习和注意的？ 第一：频服法。现在很多病房或门诊治疗外感发热的病人往往是一天一剂药，有的患者可能服药一剂后可以退烧，但有部分患者服药后并未退烧，迁延两三天才退，未能达到“一剂而愈”的效果，其实不一定是方证不对，有可能是药量不够，桂枝汤原文言“若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。”由此可看出，本一剂药分温三服，若一服不汗，可再服，甚至可服至二、三剂，而且根据考古度量衡，汉代一两约相当于现在15g，故其三两实为45克，而目前我们出于安全考虑，往往常规剂量，10-15克为常规，所以我们一剂药的量仅相当于桂枝汤的一服（原方剂量的三分之一），这个量是不够的，本人的经验对于发热的患者可在常规剂量的处方下日服2-3剂药，根据测汗（下文谈）及观察体温、其他症状来决定服用量。治疗外感发热就当如猛将杀敌，快刀斩乱麻，频服以汗为度，后世吴鞠通所立银翘散也是采用桂枝汤的频服法，可谓深的仲景心法。 第二：察汗。《伤寒论.辨可发汗病脉证并治第十六》中有言“凡发汗，欲令手足俱周，时出似漐漐然，一时间许益佳。”这段为告诉了我们服药后需要以“汗”作为治疗效果的一个指标，包括几个方面：1、汗之程度：微汗为佳（漐漐微似有汗）。若服药后周身大汗出那可能会亡阳或伤阴而产生变证，比如桂枝加附子汤、麻杏石甘汤等等，2、汗之部位：周身汗出。服药后最好是全身从头到脚都出汗，根据个人临床经验，对于部分太阳病的患者，服药后可诉背部汗出比较多，那是因为背为太阳经所处，其表寒需从其所侵犯部位而去，故背部汗出多，若兼阳明者，部分可言胸前汗多，阳明经走胸前，如此类推，有一定指导意义。3、汗之时间：2小时为佳。这一点在桂枝汤原文未提到，从“一时间许益佳”看，古人之时当指时辰，相当于今之2小时，若出汗不够2小时，可能发汗不够，表邪难以全解，邪留则容易反复。服药后若具备以上三个条件，往往可以汗出热退而不反复，否则容易再反复发热。在病房可见部分患者服用西药的解热镇痛药其退烧不彻底，往往退则又烧，这是因为一般解热镇痛药服用后有以下几个情况：一是全身大汗出，这犯了微汗之戒，二是局部出汗，没有全身汗出，发汗不彻底，反而徒伤津液，容易产生变证、坏证，三是出汗时间不够，很多患者用解热镇痛药后出汗时间不够2个小时，甚至只有出汗十几分钟就止了，西药退烧犯了以上三个点，故不能退烧彻底，退了又烧。 第三：饮食禁忌法。这点对于广东的患者尤为注意，广东人喜欢进补，不少家长在小孩子退烧后心疼其病了、虚了，煲汤给孩子补补，结果一补就麻烦了。谨记仲景言“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”由此可以看出，仲景在让患者服桂枝汤后忌口，而且覆盖面很广，所以一般对于发热的患者我令其在服药期间仅吃青菜白粥，这样往往可以令发热退得比较彻底干净，对于小孩子，在发热刚退的一两天内，尽量不吃肉，否则容易复发，这点在《重订通俗伤寒论》也有言：“热病热退之后，胃气尚虚，余邪未尽。先进清粥汤，次进浓粥汤，次进糜粥，亦须少少与之，切勿过食也。若纳谷太骤，则运化不及，余邪假食滞而复作也，名日食复”。个人经验，一般中药退烧后48小时不再烧才开始少量吃肉是比较安全的，期间最好是青菜白粥，若过早吃肉或油一方面容易反复发热，另一方面容易留咳嗽，这对于部分阳明体质、少阳体质兼食积的患儿更为明显。对于食复发热的患者需重新辩证治疗，并稍加降浊消积之品。 第四：避风寒。现在病房或者家庭都有空调，部分患者发汗后若不注意再次受寒则容易再次发热，或者部分患儿发烧退了之后外出玩耍，奔跑过程中容易出汗，若吹风则容易反复或咳嗽，所以即使发热退后也需尽量避风寒最少48小时才比较安全，这个是个人经验。可惜现在连很多中医院都不注意这点，患者发热，空调大开，甚至冰敷，这即使仲景在世，也难痊愈，导致中医院治疗外感发热的疗效下降，只能靠抗生素、抗病毒打头阵，真是搞笑，如果中医连外感发热都拿不下来，真的是连中医的精髓都丢光了，何谈中医院？还不如挂羊头卖狗肉好了。 第五：防劳复。一者劳累，现代社会工作节奏快，部分患者因工作需要在发热退后即投入工作，这也是劳复的一个诱因，这时，可用小柴胡汤或栀子豉汤加减治疗，毕竟已经发过汗了，不可过汗，张老言小柴胡汤为间接发汗法，汗法中的和法，比较安全。二者为房劳，这部分患者见于年轻人，部分人在发烧退后两三天内，出于各种原因，元气尚未恢复即行房事，房事伤肾气，肾气开泄，少阴肾与太阳相表里，肾气亏虚则太阳不固，此时寒气容易入侵，可犯太阳或直接犯少阴，若犯少阴可见咳嗽缠绵难治，少阴肾经有分支上络于肺，少阴受邪，肺经不利，咳嗽留而缠绵难治。故外感后几天内也当禁房事待元气恢复再行男女之事。 临床确实是一门复杂的学问，诸多细节均需注意到方可取得效如桴鼓的疗效，才能取得经方中的高效和速效，若不注意细节，仅仅是开完处方即了事，往往事倍功半。 |
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