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许家栋《纯经方一剂知医案系列》一

2016-11-10  书 剑

一、十天血痢 一剂而止

徐x伟,男,31岁。20100311

大便便血(纯鲜血块)十天,先便后血,日七八行。面色晄白,乏力,无寒热汗证,无头晕头痛,喜热饮,无泛恶,纳尚可,溲可。

静滴抗生素治疗十天无效,后三天在静滴的同时服用当地中医开的中药,亦无疗效。势渐急迫,乃由其兄陪同来诊,诉昨夜便血五六行。

脉弦滑,舌淡红嫩苔薄滑。

六纲辨证:太阴阳明

方证:黄土汤

处方:黄土汤(赤石脂代黄土)+理中汤(干姜炮制)

 

赤石脂120炮附子30生白术30炙甘草30

黄芩30阿胶30(烊)生地30白人参30干姜(炮)30

四剂。

二诊:翌日上午,患者自己骑摩托车驮岳母来为其岳母求诊。诉服药一剂便血即止。 今天(20100320)其妻陪同其岳母二诊,诉丈夫便血痊愈,已经开工忙碌去了。

 

二、外感纠缠一月余 一饮经方解痛苦

许X龙,男,64岁,20100312。

患者自新年之日即患感冒,初两日自服感冒药无效,即行静滴治疗,累计静滴已达十四天(药物不详),仍未痊愈,乃来诊。

刻诊:入暮即身冷发热,肢节痛,夜卧汗出,身冷而腿热,咳吐白粘痰量多;口干多饮,饮热水;纳呆,头晕,两便尚可。

刻诊(上午九点)测腋温36.9摄氏度。

脉弦滑,舌红嫩苔白腻。

六纲辨证:厥阴中风+少阴中风+太阴饮证

方证:柴胡桂枝干姜汤 桂枝加附子汤为主

处方:柴胡桂枝干姜汤+柴胡桂枝汤+桂枝加附子汤+苓甘五味姜辛夏杏汤

 

柴胡80桂枝30干姜30 黄芩30天花粉40

牡蛎20炙甘草20生旱半夏30白人参15

生姜30 大枣30 生白芍30 制附子30

茯苓30 五味子30 细辛30 杏仁30

三剂。

 

二诊:一剂后即已不身冷发热肢痛汗出,三剂服完,已经痊愈。患者素来感冒后会遗有顽固性咳嗽之症持续较长时间,这次咳嗽也基本消失。

 

1、临床要先辨六纲,再辨方证药症,这样才能丝丝入扣用经方,也能避免出现时方思维用经方的弊端,药是治病的基本组成部分,但是用经方是最后才考虑到药上的,仲景明言,辨病证脉并治,但是往往是六纲和方证对应了后,药症自然而然的就相牟和了,所以最后这部分脑细胞往往就会省下来的;

2、纲证——本案用到了柴胡桂枝汤是因为有个太阳少阳中风的夹杂;

3、方证——合方里有两个主干—桂枝汤去对应本案中厥阴中风中内涵的四个中风证(太阳少阳太阴少阴中风);柴胡汤对应半表里半虚实半寒热之半证,而其中的人参是补胃气津液的不可或缺之品;

4、药症——瓜蒌根治的是偏于阳明热为主的口渴,牡蛎治的是偏于水饮阻滞的口渴,人参治的是偏于津液不足的口渴,虽然都能治渴,内涵各有不同。

问:有几处请教:

一、细究此例患者的临床症状与舌脉特点,一定需要如此重剂?

二、分量不轻的黄芩、天花粉、白芍、牡蛎是针对哪里(咳吐白粘痰量多)?如果是饮中夹热,是石膏还是花粉?

三、细辛30克,适时暂用可,老年人如果同时又存在脏阴不足(舌红嫩苔),会此证减彼证起否?

四、寒热错杂、寒温并用时,大剂杂投,须虑其相互斗争相互抵消否?正气病气药气三者如何调而适之?(从乌梅丸可测)

一点想法:阴阳错杂,寒热并存,虚实兼夹,为了避免各行其极与正气能否御药,临床是否考虑“量其正气而使药”?

答:一、 一切以中医眼去看,不要以为外感就轻,糜烂性胃炎就重(可以用这一系列之下一医案说明),岂不闻治外感如将乎?更何况此案之老人外感缠绵已逾月余,且有诸多并发症候。外感月余,静滴近半月,病情更进,西医西药也不都是吃素的吧,非顽疾岂至如此欤?用中医眼来观看,脉证合参,脉弦滑,舌红嫩苔白腻,症虽重而非一概虚象也,饮滞燥相兼,多纲合病,而合病需合方,非合方大剂不足以胜病,否则病重药轻,疗效不明,疑虑之间,病情更进。

二、 黄芩清少阳热,天花粉清热润燥生津,芍药和营通滞去热蠲痛,牡蛎清热除饮通滞止渴;饮中夹热,也要看这个热是偏于哪纲,石膏是阳明实热外证之药,而此证之热,是偏于少阳热与太阴少阴诸阴纲夹杂,饮滞燥相兼,既无阳明外实,用石膏无益。且此证除了饮热还伴有燥证,天花粉润燥化痰之功必不可少。

三、 关于细辛的用量,还真有个渊源,行医伊始,我也遵循教科书细辛不过钱之说,当时一年购进细辛不过数斤而已,自从跟随刘志杰恩师学习六纲经方以来,眼界开阔了,对药的把握也更知性了,现在一年细辛用量数百斤,得效的顽疾俯拾即是。略举印象较深的数例;

1、 一个多年心脏瓣膜病患者,二尖瓣三尖瓣主动脉瓣关闭不全,喘满咳痰带血水肿,用小青龙汤真武汤桂枝茯苓丸等合方,细辛30克,服用了两三个月左右,症状改善较好,再行多普勒检查,主动脉瓣(或者是三尖瓣,这个一时还记不太清了,但是肯定不是二尖瓣)已经可以闭合。

2、 今年有两例晚期肺癌患者,皆服用了含有30克细辛的经方合方,一个是从一月份服药到四月份,这个患者当时已经有恶液质表现了,卧床不起,并且骨转移了,疼痛,活动受限,他本人也是医生,儿媳也是医生,其家族平时与我交好,服用了几个月的经方后,病情得到了控制,虽然也是浑身不舒服,但是能踉跄着出来见见光,食欲虽差但还吃得进去,至今还生存着。另一个是青岛的一位患者,咳血,不能左卧,左卧则喘憋欲死(肿瘤压迫肺门),服药三个月后(最初半个月每剂药细辛20克,以后细辛加为30克),喜告已可以左侧卧位矣!目前还在继续治疗中,而这个症状的改善说明肿瘤已经有所变化了。

3、 几年前,一位哺乳期妇女得了格林巴利综合症,住院用那种很贵的胸腺肽治疗了二十多天,每天花费一两千元以上,并且医生告知这种病的预后和一些死亡率等,包括不可预知的呼吸肌麻痹等,主张患者去上级医院转治(呼吸机有的用);患者于是出院寻求治疗,患者的家族有几个疑难病是我治好的,并且患者本人与我是同村,因此一定要求来死马当作活马医,我起初也是很为难,毕竟这是个凶险的病,以前也没有治疗经验,但是患者的哀求与信任使我没有推脱的理由,毕竟扁鹊所言的六不治这患者一条也没占。于是我提出制定一个中医的治疗方案,随时观察,一有加重的迹象就马上去专业性强的医院救治,患者理解并接受了。于是我才放胆用中医的眼光去辨治,细细思辨,其实这就是风痱证也,身体不能自收持,口不能言(言语变声骞涩),冒昧不知痛处,拘急不得转侧,于是用续命类方合方(当然少不了细辛),配合针灸,病情日渐好转,共治疗四五个月左右,康复的非常理想。所谓的后遗症就是一侧肢体感觉气力不如健侧而已。

四、大论曰:观其顺逆,知犯何逆,随证治之

问:家栋兄,请教一下少阴中风和厥阴中风的表现?

答:少阴中风

身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力。

 

厥阴中风

厥阴中风,汗出恶风,或但头汗出、但寒不热或微发热,或寒多热少往来,咽痛、头痛、或耳鸣目眩。身痛,手足冷,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、心烦,脉沉弦。

摘自恩师刘志杰先生《《金匮增补》师承课堂实录》p32-33

问:麻烦指点迷津。还有厥阴中风能不能再给讲详细一点,我天生愚钝,还是没有明白。谢谢

答:厥阴中风《伤寒论》的可见条文是168、厥阴中风,脉微浮为欲愈;不浮为未愈。 只说结果没说表现及过程,刘师根据厥阴篇的实质和少阳中风的症候补入了“厥阴中风,汗出恶风,身痛,手足冷,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、心烦,或但头汗出、大便硬,但寒不热或微发热,或寒多热少往来,咽痛、头痛、或耳鸣目眩。脉沉弦。”的纲证。

少阳和厥阴,一个是阳的半证,一个是阴的半证,而厥阴中风的实质就是是阴的半证,而较之本病更偏于表一些,相对于少阳中风来说更偏与阴的表现为主一些。所以《伤寒论》的预后判断就是——厥阴中风要是脉象微浮,是病邪从阳表渐解之徵,阴病转阳,是人体正气恢复之象,而不浮者,病位尚在阴,所以未愈。

 

三、失魂落魄一年 四剂真武而安

 

何x环,女,59岁。20100318.

患者一年前路遇歹徒抢劫,因惊吓过度而致心慌害怕,精神紧张一年。最近一周又添身颤肢抖;来诊时给人一种失魂落魄的感觉,神情慌张,身体颤抖以上肢为甚,眼中含泪,眼神游移不定,不停的打量四周和别人的神情。问诊需要家人补充,主诉害怕,思虑时更甚;头晕,纳呆食少,大便两日一行,干燥。无口干口苦,多饮饮热水,夜间饮水多则多尿。颧色红滞。无寒热汗证,无腹痛腹胀。

脉弦细,舌淡红暗苔白腻。

六纲:太阴水饮动经+阳明轻症

方证:真武汤

处方:真武汤

 

生白术20制附子30生白芍30生姜30茯苓30四剂。

二诊:今日复诊,与上次神情判若两人,已不颤抖,神情恍惚慌张基本消失,害怕感大减,头已不晕,颧红消减,纳增,大便已不干燥。

脉细,舌淡红紫苔白腻。

原方续进。

 

问:哪些方面体现在真武汤方证?

答:临床使用经方,

初级阶段是根据条文证去套经方,

高级阶段是深入到方证的实质去活用经方,

比如本案,其中的一个思路就是抓住了“水饮动经”这一真武汤的方证实质之一去施治的。

《“一剂知”纯经方医案系列》四、纯经方排石

《“一剂知”纯经方医案系列.纯经方排石》

胡x苍,男,61岁。20100725.

因膀胱结石在当地服中药三个半月,始终有几块不能排出。纳呆,乏力,口不干不苦,因医生安排而有意多饮水,饮热水及茶。无腹痛腹胀。前服排石药经常腹泻,近日停服大便可,小便无力感,小便不利,时时尿终止,尿赤。无头晕头痛,无泛恶,晨

起睑肿,面色晦暗微浮,腿部按肿,神色疲惫。心慌,无怕风冷,无汗,无心下痞,腰微痛,饥饿时身颤,有脑栓塞病史,右手尚麻,眠可。

脉沉右尺弦滑独大,

舌淡红嫩水滑苔白腻薄。

彩超摘要:膀胱充盈欠佳,内可见数块大小不等的强回声光团,大者约为1.0x0.8cm.后方伴声影,随体位移动,输尿管未见明显扩张。

六纲:太阴少阴阳明

方证:真武汤 猪苓汤 五苓散

处方:真武汤 猪苓汤 五苓散

生白术20 制附子30 茯苓30 生白芍30

生姜30 猪苓10 泽泻15 滑石15 阿胶10(烊)

水煎服

五苓散10 冲服 15剂 (外市患者,路途较远)。

服药第二天电话告知腰腹疼痛明显,嘱其多饮暖水,适当跳跃。第三日开始肉眼可见排石,排石后即已不痛。目前还在服药中。尚未行B超复察。

伤寒》全书,以阴阳学说的三阴三阳立法,对疾病按照表里虚实寒热,以及半表里,半虚实、半寒热等进行规律性分类,辨证过程中,注重由病入证,由证求方,继而细辨药症,于高级的方证辨证中,参合药症,对方剂进一步严格配伍加减,以达到最佳疗效。 书中立举了六大疾病总纲,复以方证药症为目,罗列诸治法要。

现把六大辨病提纲,系统归纳整理如下,可以作为提纲挈领的入门:

一、太阳病总纲

1、太阳病

太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒。

2、太阳伤寒证

太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒。(无汗)麻黄汤类为主。

3、太阳中风证

太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。(有汗)桂枝汤类为主。

4、温病鉴别

太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。(阳明病范畴)

二、少阴病总纲

1、少阴病

少阴之为病,脉微细,但欲寐也。

少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,若小便色白者,少阴病形悉具。

2、少阴伤寒

少阴之为病,无热恶寒,无汗。或无大热,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘,脉微细,或微浮细紧。但欲寐。麻黄附子甘草汤类为主。

3、少阴中风

身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力。桂枝附子汤类主之。

三、阳明病总纲

1、阳明病

阳明之为病,胃家实是也。

2、阳明中风

身热汗自出,不恶寒,反恶热,烦躁口渴欲饮水,脉洪滑。白虎汤类为主。

四、太阴病总纲

1、太阴病

太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结鞕。

2、太阴中风

太阴中风,四肢烦疼,恶风重而汗出,身重。或微发热,喜欠,其人清涕出,发

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