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思考经方作者 毛进军主任医师 第一节 少阴表阴证 里虚证亦重 一、少阴病脉证病机与治则 少阴病是三阴的表病。病位反应（病邪所反应的病位）在三阴之表。为表阴证。病性（疾病性质）属于阴（寒）。病态（病理状态）属于虚。 太阴病的证候特点就是表、里皆虚寒。 少阴病的主要证候：脉微细、或浮弱，或沉迟无力，但欲寐，即困倦嗜睡但睡不着，似睡非睡，或失眠。欲吐不吐，心烦，自利而口渴，引水自救但喜热饮。下焦虚有寒，如腰腹冷痛，小便色白，心痛，无汗或有汗，无热或无大热，畏寒怕冷，咽痛，颈项痛，或肩背痛，或四肢逆冷疼痛。 少阴病的病机：真阳不足，表里皆虚寒。 太阴病的治则：扶阳解表，温化寒饮（温法）。 太阳病一个总纲，三个分证。 二、少阴病提纲证 少阴病提纲证就是《伤寒论》第281条所说的脉证：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴病表证和里证都有这个提纲证。 少阴病为三阴之表，为表阴证，即是一种表虚寒证。而三阴病都有虚寒的病机，所以少阴病也有里阴寒证的一面。 少阴包括下焦的真阳和上焦的心阳，心位于上焦，为表中之里，也是表阴的范畴。 真阳位于下焦而发用于上焦。真阳在下焦根于里为体，出于上、外之表为用，所以属于三阴之表。 少阴真阳是机体的根本，真阳虚而寒盛，机体就会怕冷，即畏冷。气血靠阳气温煦和推动，真阳虚损，气血虚寒，身体各部位的机能整体衰弱，心阳也无力鼓动血脉，就会出现“脉微细，但欲寐”的证侯。 因为虚寒，脉象就虚弱而收引，呈微细状，或微浮细，或沉迟无力。 但欲寐就是心、脑不得气血的温煦濡养，精神疲乏困顿，闭目不想睁眼，头昏沉想睡又睡不着，或嗜睡，也就是呼之就醒，继而又睡的状况。 判断少阴病，必须有这个提纲证。 三、少阴里虚寒证条文解析 少阴病比较特殊，相对于三阳来说，三阳在外，三阴在里，少阴病也属于里证。虽然为表，但是在三阴之表，也有里虚寒的脉证。 里虚寒证，会传入太阴，阴寒水饮盛，可致真阳虚衰或欲脱而出现诸多危证。 《伤寒论》第282条所说的就是少阴病的里虚寒证：“少阴病欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。” 这一条，就是少阴病本证的主证，也就是少阴真阳不足，虚寒水饮不化所致的一系列证候。 少阴病里虚寒证，既然冠以少阴病，就必须具备少阴病提纲证，“脉微细，但欲寐。” 真阳虚损，寒饮不化而内停，上逆就会有想吐又无物吐出的难受的症状。 阳虚水盛，水气凌心，则心悸烦乱。 寒饮不化津液，心神不得濡养，则出现少阴病特有的“但欲寐”的证候，即精神疲乏困顿，想睡也睡不着，或失眠。 五六天自利而口渴，是病变传入太阴了，但只是单纯的自利，是少阴太阴合病，以少阴为主。 口渴是因为真阳虚损较重，水饮不化津液，津液亏虚而口渴，所以说“虚故引水自救”，津液不足而渴，就要喝水来自救，这也使机体的一种自我修复效应。 但喝多少又尿出多少，尿频尿多，是因为真阳不足，里有虚寒，不能制约水液，致使尿频而小便清长。寒则水液必清冷，《内经》理论也是这么认为的，如《素问·至真要大论》说：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。” 对于这一条的解释，胡希恕先生说的也很明白：“少阴病里虚且有寒饮，向里传变迅速，发为呕吐下利之太阴病。少阴病津虚血少，传里而为太阴后更下利伤津，故而口渴，即‘虚故引水自救’而欲饮水，补充津液，而非热证，‘小便色白’，而不红赤即可证明。下焦虚有寒，机能沉衰，不可收持水液，故小便色白。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》） 如果不渴就说明是病大部传入太阴了，如《伤寒论》277条说：“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也。”太阴寒饮内停于中焦，脏有寒而无热，所以虽下利而不渴。 少阴病里虚寒证的病机与太阴病病机基本相同，所以治疗也是四逆汤类方药，正如《伤寒论》277条说：“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。” 三阴病都有虚寒水饮，四逆辈方证病机为真阳虚和寒饮盛，所以不论太阴还是少阴都可以用四逆汤类经方辨治。 四、医案解析 （26）.眩晕，心悸（冠心病，心律失常），腹泻 韩某某，女，73岁，2013年6月2日初诊。 主诉：头晕心慌伴腹泻半月余。 病史：半月前，患者外出旅游时因汽车追尾而受到惊吓，出现头晕，心慌，腹泻等症状，整天没有精神，困乏欲睡。因患者平时有病经常来找我开中药，这次服西药无明显疗效，又来求治。 既往有冠心病史6年，心律失常（房颤）史2年，经常服西药控制心室率，平时也很少发作心慌。 刻诊：精神差，头晕，阵发性心慌，惊惕不安，晨起为重，心口窝处满闷，无气短，白天困乏欲睡，夜眠差，出汗，畏冷，6月天已经热了还穿衣较厚。无发热，无口苦咽干，口不干不渴，纳差，大便溏泻，每日3～4次，过去大便也不成形，但是每天1次，没有现在的大便稀。小便频而色白，过去小便不频。舌暗，舌体胖大，苔白水滑，脉沉细数，叁伍不调。 Bp 115/65mmHg。ECG示：1.心房纤颤。心室率98次/分。2.ST-T段改变。 六经脉证解析：精神差，困乏欲睡，眠差，心口窝，心下满闷，出汗，畏冷，小便频而色白，舌暗，舌体胖大，苔白水滑，脉沉细数，叁伍不调。为少阴病，真阳虚损。下焦之气冲逆。 头晕，阵发性心慌，惊惕不安，心下满闷，纳差，大便溏，每日3～4次。舌体胖大，苔白水滑，脉沉细数，叁伍不调。为太阴病，虚寒水饮上逆。 六经辨证：太阴少阴合病。 病机：真阳亏虚，阴寒饮盛，气机逆乱，水饮上逆凌心，下注滑肠。 治疗：四逆汤合桂枝去芍药加茯苓白术汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味：炮附子15g，干姜20g，炙甘草20g，桂枝30g，生白术20g，茯苓30g，生龙骨、生牡蛎各30g，生姜30g（切片），大枣10枚（掰开）。5剂，每日1剂，水煎分3次服。 二诊：患者说，药后感到心里平和，头晕心慌惊惕不安减轻，心下满闷也有所减轻，仍怕冷，困乏想睡。原方炮附子加至30g，又开5剂。 三诊：患者自述症状大有改善，最大的效果就是已经没有怕冷、大便次数多和尿频的现象了。能去公园散步了，感觉还没有完全好转，要求再服几副，又开5剂。患者诸症基本消失，已经恢复到此次病前比较稳定的身体状况了。 六经方证病机辨析思路 该案患者年高，加之慢性病久而素体真阳不足。虽有心律失常慢性房颤，却因平时坚持服药控制病情，能使身体阴阳达到一种相对平衡的基本稳定状态而不经常出现症状。 此次发病是因受到极度惊吓而引起，《素问·举痛论》说：“惊则气乱……惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。” 这个气乱即全身气机紊乱，主要涉及到上焦的心气，和下焦的肾气，继而引起机体阴阳平衡失调，加重阳气损伤，从而使原有中焦内停的寒饮上逆于上焦而出现头晕，心慌，惊惕不安；下注于下焦而出现大便溏泄，次数增多以及尿频色白等诸症。 该案证候病机关键就是真阳亏虚，阴寒饮盛，气机逆乱。也就是说，下焦真阳虚损，加之惊则气乱，“腹气必虚而气冲于上”（《胡希恕讲伤寒杂病论》），下焦水饮亦上逆凌心，上冒清空，下注滑肠。 《伤寒论》第277条说：“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”四逆汤是四逆辈的代表方，方证病机为真阳虚衰，阴寒内盛。太阴和少阴病都可以用这个方子回阳救逆，温阳化饮，通阳益气。 该案患者真阳虚损是病机的关键，所以主方就用四逆汤扶真阳，温中阳，化寒饮。 《伤寒论》第21条说：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”《伤寒论》第21条说第22条说：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。” 桂枝去芍药加附子汤方证病机为真阳亏虚，气上冲胸。应用该方可温阳祛寒降逆气。 《伤寒论》第28条说：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗， 心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”胡希恕先生说：“此条桂枝去桂加茯苓白术汤应遵《医宗金鉴》之说法改去桂为去芍为当”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）。从条文来分析，桂枝去芍药应是符合仲景原意的。 桂枝去芍药加茯苓白术汤方证病机为表不解，里虚水饮不化而冲逆。在该案中用之有多重功效：不仅能调和营卫而止汗，而且能通阳化气，降饮气上逆而止惊悸眩晕，还能化水饮，养胃气而止泻。 这个方子从药症上来看，也都符合该案的证候病机。《本经》说桂枝：“味辛温。主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”在该案中，其关键功效在于可入上焦降逆气，又能补中益气。 《本经》说茯苓：“味甘平。主胸胁逆气，忧恚惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”在该案中，可化气利水而止泻治尿频，又可降逆宁心定悸。 《本经》说白术：“味苦温。主风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热，消食。”在该案中可入太阴中焦渗湿止泻，祛饮，止汗。 第二节 少阴伤寒证 二方须分清 一、少阴伤寒证条文解析 （一）麻黄细辛附子汤证 《伤寒论》第301条说：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。 这一条首先说“少阴病”，就是说这个病一定要有少阴病的提纲证：脉微细，但欲寐。 什么是“始得之，反发热”呢？ 表阴证应当是只恶寒而不发热的，不发热是少阴病本来应当具有的特征，因为，《伤寒论》第7条说：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。” 这就是说，发热恶寒者，就是病发于太阳；无热恶寒者，就是病发于少阴。后世大多医家都认为这第7条是《伤寒论》六经的总纲。 少阴伤寒证，病发于阴，应当以不发热为其常，即使是发热，也是很短暂的，很快会传变。 “反发热”是说刚刚得了少阴表虚寒证，属于新病，表邪比较明显，卫气郁而发热，是常中之变。 少阴病为表虚寒，而这个表虚寒还不是太重，况且刚得病，机体卫气还有一定的抗邪能力，所以还会趋表抗邪，所以发病之始会出现发热的症状，因少阴病整体机能偏于沉衰，这个发热也不是太高，也就是说没有大热，主要是以畏寒怕冷为重，甚至四肢冰凉。 实际上，临床上所见到的寒热有各种情况，就这个少阴伤寒证的发热、恶寒来说，因为个体差异和感邪轻重的不同，病情的轻重程度是多有不同的： 有的是微微恶寒，有的表现为恶寒颤抖，有的是低热，有的是热度稍高一些，临床上还会伴有鼻塞，流涕，头痛，颈项强痛，身痛，腰痛，全身骨节疼痛，咽痛，咳喘等证候。 “脉沉”，这个脉对于辨识少阴病是非常重要的，含义有二： 一是沉脉与浮脉相对而言是属于阴的，主病在里。少阴病为表阴证，虽为三阴之表，但三阴是属于里的，所以病属于里，所以这个“脉沉”与太阳病的浮脉相对而言，也显示是沉的。 二是这个“脉沉”还提示少阴伤寒证也存在有表、里的寒饮。因为《金匮要略·水气病脉证并治》中说：“脉得诸沉，当责有水。”所以说，这个脉沉就是里有寒水（饮）的脉象。还可伴见迟、结、代、数、和紧脉，也可见微浮脉，但脉象多是以无力为主。 除此之外，还可见体质虚弱和舌质淡白、胖嫩或水滑，也可偶见体质较强的人脉证呈现为少阴病的。 因为，有不少患者刚得病时是一个表阳证，因为误治或治疗不当而变成表阴证缠绵不愈，现在这种情况在临床上是非常多见的。 这个证，就是少阴伤寒证，要以“麻黄细辛附子汤主之”。 这个麻黄细辛附子汤证，病机为外有伤寒表证，内有里虚寒饮。即表虚寒挟内寒饮。 临床上凡见这个病机指征，就应当使用麻黄细辛附子汤，温里解表兼以逐饮。 （二）麻黄附子甘草汤证 《伤寒论》第302条说：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。” 这一条说的也是少阴伤寒证，是少阴伤寒的轻证。就是说，得少阴伤寒已经两三天了，病情并没有向里传变。“无证”就是没有里证，病位还在少阴表位。这时可以用麻黄附子甘草汤微发汗以扶阳解表。 麻黄细辛附子汤证与麻黄附子甘草汤证相比，麻黄附子甘草汤证的寒邪轻于麻黄细辛附子汤证。 少阴伤寒证的脉证除了表现为脉微细或脉浮弱，但欲寐，无发热或无大热等阴证虚寒衰弱之象外，其它证候与太阳伤寒证是基本相似的。因为都属于伤寒表证，所以证候表现都可见发热（少阴病一般不发热或热度较低）恶寒，无汗，头项强痛，身痛，身重，腰痛，骨节疼痛，咽痛，鼻塞流涕，咳喘等。 对于虚人外感的治疗，我临床上常用《金匮要略·水气病脉证并治》中的桂枝去芍药加麻辛附子汤辨治，这个方子的方证条文为：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”原方功能为温通阳气，散寒化饮，主治元阳虚衰，阴寒凝聚，水气留滞之各类水肿之证，如风心病，肺心病，心力衰竭，肝硬化腹水等属于阳虚阴凝病机者。 而这个方中实际上含有多个经方：麻黄细辛附子汤，麻黄附子甘草汤，桂枝去芍药汤，涵盖面较广。用这个方子治疗少阴伤寒证疗效很好。 用这个方子时，如有身痛骨节疼痛，可加生白术。白术有良好的“主治风寒湿痹……止汗，除热”（《本经》）的功能。 近现代蜀中名医范忠林治疗外感，或内伤杂病时就常用麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤，或加上桂枝汤或四逆汤等合用，疗效出奇。这几个方子相合才六、七味药，配伍严谨，药简效宏。 二、少阴伤寒证的方证病机与治则方药 （一）麻黄细辛附子汤证的脉证、病机、治则和方药 辨证要点：脉微细或微浮细紧，但欲寐，无热畏寒，或微发热，头项强痛，身疼，腰痛，骨节疼痛，无汗，咳喘，咽痛，鼻塞流涕，喷嚏，手足寒，小便白等。 证候特征：脉微细或微浮细紧，但欲寐，无热畏寒，无汗。 病机：元阳不足，寒邪束表，兼挟水饮。 治则：温阳解表，祛寒化饮。 方药：麻黄细辛附子汤方（《伤寒论》第301条）。 麻黄二两（去节），细辛二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。 煎服要点：上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 服药禁忌：从“余如桂枝法将息”可知，服用上方也要遵守“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”的忌口法则。喜寒凉饮食者忌用。 （二）麻黄附子甘草汤证的脉证、病机、治则和方药 辨证要点：脉微细或微浮细紧，但欲寐，无热畏寒，或微发热，头项强痛，身疼，腰痛，骨节疼痛，无汗，咳喘，咽痛，鼻塞流涕，喷嚏，手足寒，小便白等。证候与麻黄细辛附子汤基本相同，但症状轻于麻黄细辛附子汤。 证候特征：脉微细或微浮细紧，但欲寐，无热畏寒，无汗。 病机：元阳不足，寒邪束表。 治则：温阳解表，微汗祛邪。 方药：麻黄附子甘草汤方（《伤寒论》第302条）。 麻黄二两（去节），甘草二两（炙），附子一枚（炮，去皮，破八片）。 煎服要点：上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 服药禁忌：从“余如桂枝法将息”可知，服用上方也要遵守“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”的忌口法则。喜寒凉饮食者忌用。 三、医案解析 （27）.痹证（纤维肌痛综合征） 王某某，女，62岁，2012年5月28日初诊。 主诉：全身疼痛2个月余。 病史：2个月前，患者做了左肾结石手术，术后感到浑身疼痛乏力，四肢小关节和腰痛较重。去某医院查抗“O”，类风湿因子及血沉等都没有异常发现，怀疑为纤维肌痛综合征。口服双氯芬酸钠片及布洛芬缓释胶囊等西药可以暂时缓解疼痛，但刺激胃，不敢常服。也服过十几副汤药，没有什么疗效，求治。 刻诊：全身乏力，疼痛，四肢小关节和腰痛较重，有时感觉肌肉、皮肤都痛，呈酸痛状，腰部感到发凉。无恶寒发热，无头痛眩晕，无口苦口干口渴，痛重时心烦，双踝部轻度水肿，无汗，纳可。大便初干后溏，每日1次，小便黄。舌暗苔白腻，脉寸浮细微紧，关尺沉。 六经脉证解析：全身疼痛，四肢小关节及腰痛较重，腰部发凉，舌苔白腻，脉寸浮细微紧，关尺沉。为少阴病。真阳亏损，寒湿困表，肢体失养。 全身乏力，双踝部轻度水肿，大便溏，暗苔白腻，脉沉，为太阴病。水饮内停。 心烦，大便初干，小便黄，为阳明微热。 六经辨证：少阴太阴合病，兼挟阳明微热。 病机：真阳亏损，虚寒水湿，外有表痹，内有饮停。 治疗：麻黄细辛附子汤合甘草附子汤、肾着汤、真武汤：炮附子20g（先煎1小时），生麻黄15g，细辛15g，茯苓30g，白芍30g，桂枝30g，生白术40g，炙甘草20g，干姜30g。4剂，每日1剂，水煎分3次服。 二诊：患者说，诸疼痛减轻，踝部水肿消失，腰部（骶椎至肛门）处仍酸重疼痛。大便溏，排便顺畅，小便可，舌暗苔白腻，脉寸浮细，关尺沉。 六经辨证：少阴太阴合病。 治疗：麻黄细辛附子汤合甘草附子汤、肾着汤：炮附子20g（先煎1小时），生麻黄15g，细辛15g，干姜40g，茯苓40g，桂枝30g，生白术40g，炙甘草20g。4剂，每日1剂，水煎分3次服。 三诊：患者说，疗效一天比一天好，已经不乏力了，全身疼痛也明显减轻了上方不变，又开4剂。痊愈。 六经方证病机辨析思路 纤维肌痛综合征是一种特发性疾病，生理病理原因不明，西医没有好的治疗方法，只有对症治疗，以减低痛觉感受器的敏感性及改善肌肉血液循环等。 该案患者本有年高，正气不足，又发病于手术之后，从中医角度上考虑与术后真阳损伤有关。 真阳损伤，寒湿内盛，外有水湿困表，肢体失养；内有饮停，乏力水肿。这是表里皆病，就要表里同治。 《伤寒沦》第301条说：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”麻黄细辛附子汤为少阴伤寒证的代表方，方证病机为真阳亏虚，表寒挟饮。是治疗少阴表证阴寒湿饮凝聚，经络痹阻疼痛的效方。所以在该案中用作主方。 《伤寒论》第175条说：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”甘草附子汤方证病机为真阳亏损，虚寒水饮充斥表里。也是治疗全身关节寒湿痹阻疼痛的好方子。 《伤寒论》第316条说：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”真武汤是治疗虚寒水饮的祖方。该案中合这个方子能温阳祛阴寒，强力破除水饮瘀血凝聚而助通络止痛。方中的白芍还能清除病证中的阳明微热。 《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中说：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”甘姜苓术汤就是肾着汤，方证病机为寒湿痹着于下焦腰部经络肌肉。 这个方子治疗腰以下寒湿痹阻不通所致的腰部、胯部及下肢沉重疼痛及寒痛有明显的疗效。我在临床上常用。 该案肾着汤方中药物的比例做了调整，白术用量较大，主要是加强“治风寒湿痹”（《本经》）的力量。 （28）.内伤发热 贺某某，女，40岁，2013年1月4日初诊。 主诉：发热1月余。 病史：1月前，患者受寒感冒，头痛身痛发热乏力，当时发热最高38.3℃，经口服抗生素及退热药等治疗，又输液4天，其它症状消失，但发热不见好转。每天早晨7、8点开始发热，服退热药可出汗退烧，不服药有时也可退热。晚上6点多又开始发热，比较有规律，热度在37.5℃左右。 每次发热前先感到全身畏冷无汗，发热时就不冷了，但身困乏力不想动，总想睡觉。1个月来，断断续续吃过不少抗生素及退热药，又打过1周的静脉点滴，没有明显疗效，曾去某医院拍X片和血常规等检查，以及去结核病防治所做过结核菌素试验，痰培养等检查，排除了肺结核和血液病等疾病。求服中药治疗。 患者既往体质素虚，易患感冒，但患者说，以往患感冒发热治疗时，从来没有这么难缠过。 刻诊：精神差，发热，发热前畏寒，发热时不冷，乏力困顿，四肢困懒，不想活动，头懵痛，无头晕，无身痛关节痛，口干渴想喝热水，晨起有清稀白色痰但不多，易患口腔溃疡，无口苦咽干，无汗出，纳可，眠可，二便可，舌淡苔薄白，脉细稍数，寸浮弱关尺沉。T 37.3℃。 六经脉证解析：精神差，低热，发热前畏寒，乏力困顿，不想活动，头懵痛，无汗，口干渴想喝热水，易患口腔溃疡，舌淡苔薄白，脉细稍数，寸浮弱关尺沉。为少阴伤寒证。真阳亏虚，寒邪困表。 四肢困懒，晨起有少量清稀白色痰，舌淡苔薄白滑腻，脉关尺沉。为太阴水饮。 早晨7、8点和晚上6点多定时发热，脉寸浮弱。为桂枝汤证。 六经辨证：少阴太阴合病。少阴伤寒，太阴中风。 病机：真阳不足，寒邪困表挟饮，营卫不和。 治疗：麻黄细辛附子汤合桂枝汤：炮附子12g，生麻黄12g，细辛12g，桂枝20g，白芍20g，炙甘草10g，生姜30g（切片），大枣7枚（掰开）。4剂，每日1剂，水煎分2次服。晨起6点以前服1次，下午5点左右服1次。 二诊：患者来诊时很高兴，说服药后有劲儿了，服第3副药时基本上不发热了，药已经见效，效不更方，开原方又服4剂，痊愈。 六经方证病机辨析思路 该案患者的这种长期低热，也检查不出任何器质性病变，血象也不高，治疗很棘手。 患者素体阳虚，平时就易患感冒，还易患口腔溃疡。这次从患者一系列脉证表现上看，属于阴证是无疑的，而属于哪一经的阴证呢？ 患者当初是感受风寒之邪而病，因滥用抗生素和输液等长期治疗更伤阳气，真阳不足，寒邪困表，缠绵不愈，脉证表现为少阴伤寒证。 《伤寒沦》第301条说：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”该证用麻黄细辛附子汤正对证候病机。 而定时发热的症状，为桂枝汤营卫不和之证，再加之患者有四肢困懒，晨起有少量清稀白色，脉关尺沉等证候挟杂，应将定时发热的桂枝汤证归于太阴中风证。 《伤寒论》第274条说：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。”这样定位，比较容易将证候归类，选方治疗思路清晰。而且太阴中风也可以用桂枝汤辨治，如《伤寒论》第276条所说：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。” 《伤寒沦》第54条说：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”这个脏无他病是内里的脏腑没有病，只有表证，每天定时发热汗出，这也是肌表营卫不和问题，可用桂枝汤在发热前服用，除去肌表的邪气，使卫气开合正常而病愈。 该案虽然发热时没有汗出，但定时发热并服退热药时出汗，也是营卫阴阳不和，可以用桂枝汤。 该案主证还是麻黄细辛附子汤证，所以，用麻黄细辛附子汤可起到温阳解表，温化寒饮而退热的主要目的。 口干渴欲饮热水，易于患口腔溃疡的证候，皆是真阳虚损之证。阳虚寒饮盛，不能化水饮为津液，津液不能上承而口渴；下焦虚寒迫真阳上浮可致口腔溃疡。对这些症状，切不可不详细辨析就孟浪认为是热证而滥用寒凉。真阳浮越可用附子甘草治疗，“二物相需并用，亦寓回阳之义……亦寓伏火之义”（郑钦安《医理真传·卷二》）。 （29）.咳嗽，喘证（喘息性支气管炎） 袁某某，男，4个月。2012年12月10日初诊。 主诉：咳嗽、喘息10余天（其母代诉）。 病史：其母亲说，这个小儿才4个月，已经因咳嗽喘住院2次了，这是第三次住院治疗。10天前，患儿感冒并逐渐加重，发热，咳嗽、喘息，去某医院儿科诊为喘息性支气管炎住院治疗8天，多次更换抗生素等药输液治疗，发热退，但咳喘依旧，住院医师无奈推荐其母抱儿来诊。 刻诊：精神差，频发咳嗽喘息，凌晨4～7点喘息较重，喉中痰声辘辘，无发热，吃母乳正常，手足凉，无汗，大便溏，小便可，舌质淡嫩，舌苔薄白水滑，指纹鲜红稍过风关。听诊：双肺呼吸音粗，闻及明显痰鸣音和喘鸣音。 六经脉证解析：咳嗽喘息，凌晨较重，无汗，手足稍凉，指纹鲜红过风关，舌质淡嫩，舌苔薄白水滑，为少阴伤寒证。 咳嗽喘息，喉中痰声辘辘，大便溏，舌质淡嫩，舌苔白水滑。为太阴水饮上逆。 六经辨证：少阴太阴合病。 病机：外寒里饮。 治疗：小青龙汤加味（免煎配方颗粒，剂量相当于饮片量）：蜜麻黄5g，桂枝5g，干姜5g，旱半夏6g，炙甘草5g，白芍5g，五味子3g，细辛3g，紫菀6g，冬花6g。2剂，每日1剂，开水冲取100ml，嘱其母亲采取频频喂服的方法，多次少量温服。先不出院，但停止一切输液。 二诊：其母诉，当天下午3点开始服药，至夜晚11点左右服完1剂。第二天凌晨既未再喘，咳嗽也减轻了，还有喉中痰鸣。 方拟小青龙汤合射干麻黄汤（免煎配方颗粒）：蜜麻黄5g，桂枝5g，干姜3g，旱半夏6g，炙甘草5g，白芍5g，五味子3g，细辛3g，射干6g，大枣9g，生姜3g，紫菀6g，冬花6g。4剂，冲服法同上，服后痊愈出院。 六经方证病机辨析思路 该案患儿幼小病重，又多日输液，病不除又加重水饮，脉证合参，辨为少阴太阴合病。少阴伤寒挟太阴、少阴虚寒水饮上逆。 《伤寒论》第40条说：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”与该案证候病机相合，所以，主以小青龙汤解表止咳平喘，温化寒饮降逆。 紫苑、冬花是降逆化痰止咳的对药，《本经》说紫菀：“味苦温。主咳逆上气，胸中寒热结气”；款冬花“味辛温。主咳逆上气，善喘，喉痹，……寒热邪气。”加之以加强止咳化痰降逆平喘之力。 二诊已经见效，但仍然喉中痰鸣咳嗽，方拟小青龙汤合射干麻黄汤表里双解，重在清除气道痰涎阻塞。 由此案可知，小青龙汤为解表蠲饮降逆止喘止咳的良方，不论成人还是小儿，辨证准确而应用皆有良好而且快捷的效果。用好了，有时疗效优于西医。 但辨治小儿一定要注意小儿脏腑娇嫩，形气未充，发病容易，传变迅速，易寒易热，脏气清灵，易趋康复等生理病理功能特点，用量当据证斟酌，量不要重，中病即止，不可伤及小儿正气。 第三节 少阴中风证 温阳与祛风 一、少阴中风证条文解析 《伤寒论》第20条说：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”这一条说的就是少阴中风证。 太阳病发汗不如法，发汗太过，导致了表虚寒证而卫外不固，出现汗出过多而不止等证候。 汗出过多，津液亏损，肢体筋脉失养，就会出现四肢拘急，难以屈伸。汗漏不止，津液不足，小便则涩少不畅。过汗伤津，腠理不固，加之肌表津液流失过多，所以会畏风或畏寒。 这个少阴中风证的治疗，要用桂枝加附子汤温阳解表固表，调和营卫。 少阴中风证表现为脉微细缓或脉浮弱，但欲寐，恶风或恶寒，汗出多，四肢微急，难以屈伸，鼻鸣、干呕，头项强痛，支节烦疼等证候。 胡希恕先生对此分析的非常精辟，认为，少阴中风证就是“邪陷于阴而表证未解……阴证时该发汗时还要使用麻黄，该解肌时还要使用桂枝。此证虽需解肌，但机体处于阴寒状态，还需加入附子，这样既可达到解表的作用，同时沉衰机能也可得到恢复……桂枝汤加附子，就是桂枝汤证而现于阴证，或者说是少阴病现桂枝汤证”。 桂枝加附子汤的脉证、病机、治则和方药 辨证要点：脉微细或微浮弱，但欲寐，汗出遂漏不止，恶风，小便难，四肢微急难以屈伸，头痛，咽痛，咳喘，鼻鸣干呕，喷嚏，身冷，背恶寒，或四肢冷，支节烦疼。 证候特征：脉微细或微浮弱，但欲寐，汗出多，恶风，四肢冷。 病机：真阳虚损，卫阳不固，营阴外泄。 治则：温阳解表固表，调和阴阳营卫。 方药：桂枝加附子汤。（《伤寒论》第20条） 桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草三两（炙），生姜三两，大枣十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。 煎服要点：上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今加附子，将息如前法。 服药禁忌：从“余如桂枝法将息”可知，服用上方也要遵守“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”的忌口法则。 二、医案解析 （30）.内伤发热 张某某，男，11岁，2012年6月16日初诊。 主诉：发热5个月余。 病史：患者体质素弱，经常患感冒。5个月前，患病毒性脑炎住院治疗好转，出院后就一直不断低热，每到下午1点左右便开始发热，持续到夜晚9点多，可以自行退烧，体温在37.5℃左右，至今已经持续了5个多月。每到热起时，上学感到困懒。在此期间，又患过腮腺炎，肠炎。去某医院检查已经排除血液病及结核病等。曾服过不少抗生素，还服过30多副中药，一直没有明显的疗效，家长非常着急，求治。 刻诊：患者是上午来诊，当时体温不高。家长说下午1点左右就会起烧。发热时感到乏力，没精神，四肢困懒想睡，常出虚汗，怕风，不敢吹电扇，见风就头晕不适，纳可，眠可，大便正常，小便可，舌淡苔薄白水滑，脉寸浮细，关尺沉细。 六经脉证解析：热起时精神差，困懒想睡，常出虚汗，怕风，脉寸浮细，舌淡苔薄白，为少阴中风证。真阳不足，营卫阴阳不和。 乏力，头晕，四肢困懒，舌淡苔薄白水滑，脉关尺沉细。为太阴病，太阴中风，水饮内停。 下午1点左右定时发热，为桂枝汤证。 六经辨证：少阴太阴合病。少阴、太阴中风。 病机：真阳不足，营卫阴阳不和，水饮内停。 治疗：桂枝加附子汤合真武汤：炮附子6g，桂枝20g，白芍20g，炙甘草10g，生白术20g，茯苓20g，生姜20g（切开），大枣7枚（掰开）。 因患者是外县人，来一趟不容易，所以开了7剂药，每日1剂，水煎分2次服。嘱其每天中午在热起前1～2小时就开始服药。 电话追访，患者家长说很有效，体温已经正常了，正常上学了，表示非常感谢。 六经方证病机辨析思路 该案患者体质素弱，因脑炎后低热持续不退，与机体真阳不足有密切关系。 真阳不足，表阳虚弱，营卫不和，加之虚寒饮盛，表不解而发热恶风，里饮盛而上逆则乏力困懒头晕，也是表里皆病。 据脉证辨为少阴太阴合病，少阴病为少阴中风证，而这个太阴病也是太阴中风证。 因为烧起时四肢困懒，与《伤寒论》第274条所说相应：“太阴中风，四肢烦痛”。虽然不是烦痛，但困懒也与风中太阴，虚寒水饮困表，四肢不得阳气温养有关。 《伤寒论》第20条说：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”桂枝加附子汤方证病机为表虚寒而营卫阴阳不和。 该案以桂枝加附子汤为主方，重点温阳解表，调和营卫阴阳。 三阴中风都可用桂枝汤，而少阴中风表虚寒涉及到了真阳虚损，所以要加附子温阳解表。 《伤寒论》第54条说：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”从这一条来看，桂枝汤有治疗定时发热等症的特性，所以用桂枝汤治疗定时发热等证时，要注意掌握用药时间，治在机先，截断病情。 《伤寒论》第82条说：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热、心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者，真武汤主之。” 该案用真武汤是为加强温表阳去风邪，调和营卫，散寒化饮之力。 经方相合，方子虽多，但药味并不多，药贵精专。该案方证病机相应，近半年的低热，7剂药就痊愈了，这凸显经方用好了，疗效实在是不可思议。 （31）.眩晕，汗证（后循环缺血，高血压病，颈椎病） 赵某某，女，42岁，2013年8月20日初诊。 主诉：眩晕伴出汗1个半月余。 病史：患者于6月30日无任何诱因突发眩晕，当时感到天旋地转，恶心呕吐，全身大汗，当时即去某医院诊为后循环缺血，交感神经型颈椎病，高血压病而住院治疗14天。出院后，剧烈的眩晕消失了，但仍然感到每天头晕，头重脚轻感，时轻时重，伴全身出汗，动辄汗多。服药疗效不好，不久又去另一家医院住院治疗7天，前后在医院输液21天，仍然感到头晕汗出症状无明显减轻，无法上班。经人介绍求服中药。 既往有高血压病史15年。糖尿病史2年。平时坚持服用降压药及降血糖药，血压、血糖控制尚可。 刻诊：精神差，头晕目眩，头重脚轻感，右侧卧时眩晕加重，无耳鸣，不时出汗，动辄汗出多，时恶心，乏力困顿，无头痛身痛，无颈项强痛，无发热恶寒，口渴不欲饮水，眠差，靠阿普唑仑片助眠，纳可，大便可，小便清长色白。口唇紫暗，舌质淡暗胖嫩，边有齿痕，苔白滑腻，脉细，寸关弦尺沉。 Bp 140/85mmHg。MRI示：C4～C5、C6～7C颈椎椎间盘膨出。 六经脉证解析：精神差，眩晕，头重脚轻，乏力困顿，舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑腻，脉沉弦。为太阴病。太阴水饮内停上逆。 乏力困顿，眠差，汗出多，恶心干呕，眠差，小便清长色白，脉细，为少阴病。少阴中风。 口渴不欲饮水,口唇紫暗，舌质暗，颈椎椎间盘膨出，为瘀血。 六经辨证：太阴少阴合病，兼挟瘀血。 病机：真阳虚损，水饮上逆，营卫气血不和。 治疗：桂枝加附子汤合真武汤、苓桂术甘汤加川芎：炮附子15g，桂枝30g，赤芍30g，炙甘草20g，生白术20g，茯苓40g，川芎20g，生姜30g（切片），大枣8枚（掰开）。4剂，每日1剂，水煎分3次服。 二诊：患者说，这几副中药的疗效比输液强得多，药后出汗明显减轻，大晕少了，还有小晕，有精神了，能试着外出散步了，舌质淡暗胖嫩，边有齿痕，苔白水滑，脉沉细弦。Bp 135/85mmHg。 在原方基础上加泽泻50g：炮附子15g，桂枝30g，赤芍30g，炙甘草20g，生白术20g，茯苓40g，川芎20g，泽泻50g，生姜30g（切片），大枣8枚（掰开）。4剂，每日1剂，水煎分3次服。 三诊：患者说，症状已经减轻大半，准备明天上班，二诊方又服4剂。 四诊：患者复查，说头已经不晕也不出汗了，已经上班了。患者怕再犯病，还想再吃几副中药巩固疗效。我说停药观察吧，没有必要再服中药了。嘱其注意休息，按时作息，控制好血糖血压。 我临床上用中药治病一般主张中病即止，后续的恢复主要依靠机体自身修复能力来修复，这样既有利于机体安全又可减轻患者的经济负担。 六经方证病机辨析思路 该案患者有高血压病及糖尿病史多年，又有颈椎间盘膨出，眩晕出汗与这些病症所并发的脑血管病变及交感神经病变有关。西药治疗效果不好，中医辨治是有一定优势的。 该案患者患病已近两个月，又久有慢性病，素体真阳不足。从脉证辨，患者一派阴寒之象。所以，动辄汗出不能认为是阳明外证。虽然不是外感风邪误治而汗漏不止，但出现了少阴中风证的证候，就应以少阴中风证论治。 患者眩晕，头重脚轻，还伴体位性眩晕，六经辨证为太阴水饮上逆，且水饮还比较重。因为，患者曾输液20多天，病情并没有好转，说明患者本有阳虚水饮，又输入液体，一天几瓶。真阳本已虚损，气不化水饮为津液，更会增加水饮而使病证难解。 因此，对于西医输液治疗也要辨证来看，辨证时应当考虑这个因素。我临床上观察过一些病证，其寒饮盛的病机都与输液有关，如小儿或成人初感冒时并不咳嗽，或咳嗽轻微，一旦输液之后便会出现咳嗽，咳痰，或使原有的咳嗽加重等。 该案依据证舌脉，辨为太阴少阴合病，兼挟瘀血。证候病机为真阳虚损，水饮上逆，营卫气血不和。 《伤寒论》第21条说：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。” 桂枝加附子汤可温阳固卫，和营祛瘀，能有效治疗真阳不足，表虚寒卫外不固而出汗不止等证候。 《伤寒论》第82条说：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，真武汤主之。” 真武汤方证病机为真阳虚损，寒饮内停。是一个太阴少阴合病的方子，真阳虚阴寒盛，水饮停聚不化而上逆的眩晕等证，用此方证对方证病机。 《伤寒论》第378条说：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”和第67条所说“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。” 苓桂术甘汤温化水饮，能治疗因太阴虚寒水饮上逆于上焦而出现的头晕目眩，胸胁满闷等证候。 这三个经方相合，方证病机与证候病机相应，所以，用了就见效。 真武汤中的赤芍“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”（《本经》），既可去瘀血，利水饮，又因味苦性微寒，还可清阳明微热。 患者有口渴的现象。虽然渴不欲饮水是瘀血的表现之一，但既然有渴就有津伤的病机。 考虑患者久病，又输液21天，证舌脉都提示水饮较重，所以二诊加泽泻合成泽泻汤，以加强化水饮而治疗寒饮上逆所致眩晕的功效。 泽泻、赤芍虽然性寒，但有附子等热药制约，能发挥化水饮生津液之效而不伤阳。 第四节 少阴三阴表 契合《伤寒》法 一、少阴病为表，思维独特，义契《伤寒》，理合临证 少阴病定位为表证，这是一个比较独特的临床学术观点，非常契合《伤寒论》少阴病理法深意，经过胡希恕先生的详尽解读和临床应用，证实这个观点是非常符合临床实际的。 这个表阴证是与太阳病相对所说的，太阳病位于三阳之表，是在表的阳证，即表阳证；而少阴病位于三阴之表，是在表的阴证，即表阴证。 但少阴病比较特殊，既然属于三阴，三阴在里，都有虚寒的特性，那么少阴病不仅有在表的阴证，也有在里的阴证，里虚寒证，这是一个具有双重身份的病证，所以，我们在辨治少阴病时，不仅要考虑表虚寒证，也要关注里虚寒证。 关于少阴病的定位定性，不少《伤寒》研究大家都有独到的见解。 二、近代《伤寒》研究大家及临床家的论点 近代《伤寒》大家恽铁樵在《伤寒论研究》中说：“少阴为一阳初生，其地位近太阳，似少阴当为三阴之表。”“邪在表而虚寒者，少阴也。” 这里就明确指出了少阴为三阴之表的地位。 近代福建名医陈逊斋在《伤寒论改正并注·六经概说》中说：“太阳、少阴皆为表，而太阳之表为实，少阴之表为虚……太阳可发汗，少阴则不可汗……同一表病，太阳则用麻桂，少阴则用附子。” 这段话也阐明了太阳、少阴都属于表证的范畴，太阳之表为实证，少阴之表为虚证。 三、日本汉医学家的论点 日本江户时代的汉医学家丹波元坚在《伤寒论述义》中也说：“少阴病者，表里虚寒证是也。有直中焉，有传变焉，是故有专于表者，有专于里者，然至其重，则俱无不涉表里矣。 直中者，所谓发于阴者也，其人阳气素衰，邪气之中，不能相抗，为其所夺，直为虚寒者矣，而有轻重之分。 盖里未甚衰，表专虚寒者，邪气相得，以稽留表，故犹有发热，此病为轻，如麻黄附子细辛甘草二汤证是也。表里径为虚寒，该所谓无热恶寒者，此病为重，如附子汤证是也。” 这段话就指出了少阴病既有表证，也有里证的双重特性，病性为虚寒，并且阐明了表证病轻而里证病重的方证区别。 日本的江户时代就是1603年～1867年，又称德川时代，相当于我国明朝的万历年间至满清的同治年间，也就是明朝末期到满清末期。 这位丹波元坚是日本江户时代著名汉医学家丹波元简之子，研究《伤寒论》很有独到的见解，于1827年撰写出《伤寒论述义》，补其父丹波元简所著的《伤寒论辑义》之不足，并自成一家之言，颇为后世所推崇。 另一位日本汉医学家山田宗俊在《伤寒论集成》中说的更为简明：“所谓少阴乃邪中之表，从寒而化者，所谓太阴乃少阴之传入而颇重者。” 这段话道出了少阴病的病机实质。这就是说少阴为邪中三阴之表，性质为从寒而化。太阴病是少阴病从三阴之表而传入，病情较重。 日本还有一位汉医学家喜多村直宽在《伤寒六经析义》中说：“《经》曰：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。是为全经之纲领。不论老少强弱，感邪而其人阳盛，邪从阳化，此自太阳而受病也；其人阳虚，邪从阴化，此自少阴而受病也。……少阴病，表里寒证也。” 这段话也说明了少阴病为表里寒证。 日本古方派医家比较务实，反对一些医家将古中医经典《伤寒论》理论演绎得复杂化，玄奥艰涩难懂。 他们在孙思邈等医家方证理论的启发下，力求探索《伤寒论》至简至明的方证实质，切合临证。 四、胡希恕先生的理念与中外《伤寒》医家的学说一脉相承 由此可知，胡希恕先生的少阴病定性定位理念与这些有识之《伤寒》研究大家的六经定性定位学说是一脉相承的。 也由此可以看出，胡希恕先生的老师王祥徵先生也肯定是博览群书，既深研过《伤寒》古经典及孙思邈等医家的学术思想，也读过日本汉方医家《伤寒论》方证学派的有关论述的。 第五节 太阳少阴证 临证鉴别清 太阳和少阴表证临证鉴别的基本要点： 一、发热与无热 发热与否： 太阳病发热恶寒。 少阴病无热恶寒。 正如《伤寒论》第7条所说：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”这就是说，病发热恶寒者发于太阳，无热恶寒者就是发于少阴。 二、脉象及舌象的基本特征 舌脉的虚实： 太阳病脉浮紧或浮缓。 少阴病脉微细或浮弱，或脉弱浮大，或沉迟。舌质淡，或暗淡，舌苔白。 三、真阳亏虚与否及证候的虚实 真阳亏虚与否及证候的虚实： 太阳病为表阳证，邪气盛，正气也盛，病性属于实证，热证，真阳不虚，外邪侵袭时，卫气津液聚集于体表和上焦与邪抗争，机体呈现较强的抗邪能力，显示一派充实的证象。虽然太阳病有伤寒表实证和中风表虚证，但这个“虚”、“实”是表虚和表实，而非全身的虚象。而太阳病是基于机体正气相对强盛的格局上的。 少阴病为表阴证，真阳不足，正气弱，病性属于虚证，寒证。是基于机体正气相对虚弱的格局上的，机体整体虚弱沉衰，但欲寐，外邪侵袭时，机体呈现一派虚寒衰弱的证象。 四、有否寒饮及寒饮的多少 有否寒饮及寒饮的多少： 太阳病可兼挟少许太阴寒饮。 而少阴病真阳不足，多挟寒饮。 |
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