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四逆散是少阳病的一个代表方，一个基础方，也是疏肝类方剂如逍遥散、加味逍遥散、柴胡疏肝散等的底方。 第318 条：少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。方药组成：炙甘草、枳实、柴胡、芍药等分。四逆散是散剂，散者散也，有发散邪气的作用，比如五苓散祛水饮，四逆散疏散气机等。 本条开头冠名为少阴病，但讲的不是少阴病，是因为四逆的症状，形似少阴病的外观，所以冠以少阴病。《伤寒论》第 235 条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。虽然冠名是阳明病，但实际上是太阳病，绝对不是一个阳明病，因为阳明病的话，是不可以给麻黄汤辛温解表的，桂枝下咽阳盛则毙，更何况是麻黄呢？ 四逆散条文的或然证多，也体现了半表半里病位的特殊性，半表半里包含胸腹两大腔间，包含诸多脏器，所以无论少阳病还是厥阴病，临床症状都是比较复杂的，多或然证。 四逆散为少阳病，半表半里阳证，邪热郁遏在里不得出，就会郁遏气机，气机不通则四末气血失调而发凉，就是四逆。 邪热上犯于肺则咳，波及于心则悸，下迫影响大小肠则二便异常，如邪热下迫出现泄利下重。太阴病的泄利下重伴有全身的虚寒状态，可见完谷不化，舌淡脉弱等。四逆散的泄利下重属于热邪下迫，有里急后重的感觉，脉弦数，舌质偏红，属于热利，并非虚寒所致。邪热郁阻气机，气机不通可以出现小便异常，比如小便的尿频、尿急、尿痛不畅等都属于小便不利的范畴。气机不通可见于四末发凉的四逆，不通则痛，可出现腹中痛。 四逆散中有枳实芍药散、芍药甘草汤（都有治疗腹部疼痛的作用），所以四逆散主治症有腹中痛。 四逆的病机，《伤寒论》337 条：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。阴阳气不相顺接导致手足逆冷，就是四逆。 《伤寒论》四逆的方证：四逆散、四逆汤、当归四逆汤、 通脉四逆汤、茯苓四逆汤等。白虎汤、吴茱萸汤、麻黄升麻汤等也涉及四逆的症状。 四逆散、四逆汤都是治疗四逆的，但二者四逆背后的病机截然不同，四逆散是少阳郁热，属阳证，四逆汤是太阴虚寒，属于阴证。察色按脉先别阴阳，首先辨阴证阳证。轻度可以问患者手脚凉不凉，重症昏迷只能去切诊，去查体，去触摸患者四末，看是否存在厥冷的症状。 四逆散，第一个主治症状是四逆，但临床四逆并不常见，更多时候用四逆散并不是根据四逆症状，而是根据它背后病机，就是属于少阳病，气机郁滞比较明显，以腹中痛为主症。胡希恕先生说：凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者，大都宜本方。在大柴胡汤基础上，不呕去掉半夏、生姜，不可下去掉大黄，就是四逆散。又腹中痛或泄利下重、痢疾，也会用到四逆散。 胡希恕先生晚年治疗肝病患者柴胡剂应用的多，比如小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散。 冯世纶教授认为：四逆散是大柴胡汤去黄芩、大黄、生姜、大枣、半夏加甘草而成；柴胡、枳实行气解热，柴胡主胸胁苦满，枳实主心下坚满，芍药主腹挛痛，甘草和诸药而缓急迫，故此治热壅气郁、胸胁苦满、心下痞塞、腹挛痛而急迫者。 可以简单的理解四逆散是大柴胡汤的简方，属于少阳阳明合病。 逍遥散《太平惠民和剂局方》：逍遥散中当归芍，柴苓术草加姜薄，肝郁血虚脾气弱，调和肝脾功效卓。当归、白芍、白术、茯苓，类似于当归芍药散；又有芍药甘草汤柔肝养阴；柴胡、芍药、甘草，可以认为是四逆散的简方；薄荷梳理气机，薄荷味辛，替代枳实来疏肝理气清热，具备四逆散的方义。经方认为是半表半里的少阳病或厥阴病，脏腑理论认为是肝郁，木郁则达之，本方有遂肝曲直之性，故名曰逍遥。 热邪偏重且入于血分，加丹皮、栀子，丹皮泻血中伏火，栀子泻三焦郁火，就是丹栀逍遥散。 《景岳全书》柴胡疏肝散：治胁肋疼痛，寒热往来。从主治症状看是典型的少阳病，在四逆散上加陈皮、川芎、香附增强理气效果。 四逆散的临床应用可能超过了我们的一般认识。《医林改错》的血府逐瘀汤，在桃红四物汤上加入四个理气药柴胡、枳壳、桔梗、牛膝，但方中也蕴含有四逆散。 厥阴病的柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合用临床常用。逍遥散可以认为是柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的一个简单方， 当归、白芍、白术、茯苓，照顾到血虚水盛，照顾到厥阴病的下寒，还有生姜的温化；柴胡、薄荷清热解郁清厥阴病的上热。整体看逍遥散偏于厥阴病，并不仅仅是一个少阳郁热，更多存在虚寒不足的情况。教材方剂学提出逍遥散的病机是肝郁、血虚、脾虚并存，血虚脾虚就是下寒。肝主疏泄，气机离不开肝的调节，古人云:“万病不离于郁，诸郁皆生于肝”，赵献可提出:“予以一方治木郁,而诸郁皆解”，这个方就是逍遥散。郁皆生于肝，临床调畅气机离不开梳理肝气，这也是从肝论治气机的理论出处，同时气郁容易化火，所以疏肝理气都偏于凉性。 四逆散应用比较广泛，原方是枳实，如果大便不干，同时气机郁阻症状偏于胸中，常用枳壳来代替。 血府逐瘀汤中也用枳壳，如果疏理气机力度不够大，可以仿照张景岳的柴胡疏肝散，加上陈皮、川芎、香附等增强调畅气机的力度。 胡希恕先生临床对于四逆散证的肝区疼痛，也会加上香附、郁金。 临床中辨六经属于少阳病，注重少阳枢机的开合，注重气机的通利，四逆散比较常用，甚至在小柴胡汤证的基础上，还会再加上一个枳壳，来增强小柴胡汤的和解清热的力度。 总之，四逆散属于少阳病，甚至可以认为是少阳阳明合病代表方大柴胡汤的缩减方。疏肝解郁多以四逆散为底方，当前生活学习压力大、情志疾病较多， 这些方剂要引起重视。 |
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